鼻内窥镜下不同鼻中隔术式的初步体会
作者：颜永毅 张 增 胡岩生 李 勇 封新荣
单位：山东侨联医院
关键词：鼻中隔；内窥镜手术；外科手术；耳鼻喉
山东医大基础医学院学报990205 内容提要 在为176例过敏性鼻炎、鼻窦炎和内翻乳头状瘤患者行鼻内窥镜手术的同时行鼻中隔手术,其中行鼻中隔粘膜下切除术42例,矫正术67例,成形术49例,改良粘膜下切除术18例,其中18岁以下者36例。术后随访3个月以上,3例出现鼻中隔与下鼻甲粘连,分离后痊愈,余无其它并发症,作者在术中用自制的吸引剥离器边吸引,边用其前部分离粘软骨膜,粘骨膜与软骨、骨间的连接。吸引剥离器的吸引孔始终朝向鼻中隔软骨或骨,不封闭其外部侧孔,减少了吸力,并避免了血染内窥镜镜面。
STUDY THE DIFFERENCE OPERATION OF NASAL SEPTUM
, http://www.100md.com
WITH INTRANASAL ENDOSCOPIC SURGERY
Yan Yongyi Zhang Zeng Hu Yansheng,et al
(The Oversea Chinese Federation Hospital of Shandong)
Abstract One hundred and seventy-six cases of rhinallergosis,nasal sinusitis and nasal inverted papilloma were treated by intranasal endoscopic surgery and nasal septum surgery.Among them,42 cases were treated by submucous resection of nasal septum,67 cases were treated by correction,49 cases were treated by plastic operation,18 cases were treated by modified submucous resection.Followed up over 3 months,only 3 cases occurred adhesion of the nasal septum and inferior turbinate,and they were cured with isolation method,other complications were not occurred.During the operation,suction detacher made by authors was used,it isolated the connection between mucoperichondrium,mucoperiosteum and cartilage,bone while attraction.The suction was always against nasal septum,cartilage or bone,and the lateral pore was not closed,so decreased attractive force and avoided blood staining of eyeglass for endoscope.
, 百拇医药
Key words Nasal septum;Endoscopic surgery;Surgery,otorhinolaryngologic
目前,鼻中隔手术有粘膜下切除术、矫正术及成形术等多种术式[1]。患有慢性鼻窦炎、鼻息肉、过敏性鼻炎、顽固性鼻出血及鼻腔良性肿瘤的患者伴有鼻中隔偏曲。近年,随着鼻内窥镜手术的进一步开展,手术适应证正在不断扩大,由于鼻中隔偏曲对鼻窦引流影响的深入研究,使鼻窦合并鼻中隔偏曲的治疗已显得非常重要。鼻内窥镜鼻窦手术同期鼻中隔粘膜下切除术、成形术有了不同程度的开展[2,3]。由于年龄组、偏 曲类型及手术目的不同,其术式的选择也不尽相同。我们根据病情,在行鼻内窥镜手术的同时,对多种鼻中隔术式进行了初步尝试,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1994年6月至1997年12月我院共行鼻内窥镜手术735例,对伴有鼻中隔偏 曲的176例做了Ⅰ期鼻内窥镜下鼻中隔手术。其中,男114例,女62例,13～76岁,平均36.7岁。过敏性鼻炎28例,Ⅰ型鼻窦炎55例,Ⅱ型鼻窦炎63例,Ⅲ型鼻窦炎26例,内翻乳头状瘤3例,顽固性鼻出血1例。
, 百拇医药
1.2 手术器械
1.2.1 鼻内窥镜(鼻中隔手术中只用4mm直径00镜)及配套手术器械 系国产福澳牌。
1.2.2 自制吸引剥离器 用直径4mm不锈钢吸引管,将前部约3cm压扁磨锐利,头部一侧偏后1mm处开一1mm×3mm大的吸引孔,外部开一侧孔。
1.3 手术及吸引剥离器使用方法 患者取仰卧位,除常规鼻窦手术麻醉外,于鼻中隔切口处用加肾上腺素的利多卡因局部浸润麻醉,00鼻内窥镜替代鼻中隔撑开器,用吸引剥离器边吸引、边用其前部逐步分离粘软骨膜、粘骨膜与软骨、骨间的连接。吸引剥离器的吸引孔始终朝向鼻中隔软骨或骨,不封闭其外部侧孔,以减少吸力,避免血染内窥镜镜面。
1.3.1 鼻中隔粘膜下切除术 用Killin′s法,切除大部鼻中隔软骨和骨。
, 百拇医药
1.3.2 鼻中隔矫正术 分离两侧粘软骨膜及骨膜,仅切除偏曲部分,尽量保留不偏曲的软骨及骨。
1.3.3 鼻中隔成形术 分离切口侧粘软骨膜及粘骨膜,下至鼻底。分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板间连结,进入对侧。在中隔软骨与鼻骨连接处切开时,尽量不完全切断,选择倒“V”形切口,使中隔不易塌陷[4]。分离鼻中隔软骨与犁骨间连接,进入对侧,分离对侧筛骨垂直板骨膜、犁骨膜,向下至鼻底。将软骨推向对侧并保留对侧粘软骨膜与软骨间连接。根据偏曲类型对软骨进行相应的切割减张,对筛骨垂直板及犁骨行骨折移位或片状凿除[5]。
1.3.4 改良鼻中隔粘膜下切除术 对鼻中隔粘膜下切除术中取出的软骨或骨修整后复位。
2 结 果
鼻中隔手术类型:行鼻中隔粘膜下切除术42例,矫正术67例,成形术49例,改良粘膜下切除术18例。其中18岁以下者36例,均行鼻中隔成形术。
, http://www.100md.com
切口:皮粘交界处偏 粘膜侧切口66例,随意性偏曲前切口61例,皮粘交界处偏皮侧切口49例。所有鼻中隔切口仅17例做了间断缝合,余均为对位铺平后填塞,176例术后随访3个月以上,术后3例出现鼻中隔与下鼻甲粘连,分离后痊愈,余无其它并发症,切口愈合良好。
3 讨 论
3.1 术式的选择 随着鼻内窥镜手术的开展,为18岁以下患者的鼻内窥镜手术逐年增加。本组鼻中隔偏曲患者中18岁以下36例,其偏曲已影响了窥镜鼻窦手术的实施,故须行鼻中隔成形术[6]。部分患者鼻中隔偏曲并不影响鼻通气,但却影响鼻内窥镜下鼻窦开放,或者勉强手术后,易造成鼻中隔与鼻腔外侧结构的粘连,此类患者仅需行小范围的鼻中隔手术,不需做粘膜下切除术。严重、复杂的鼻中隔偏曲,则需较大范围的粘膜下切除术或成形术。因此,掌握鼻内窥镜下多种鼻中隔术式非常重要。
在开展鼻内窥镜手术的初期,选择粘膜下切除术,适用于多种类型的鼻中隔偏曲且手术操作简便,易于掌握。对局限性的距状突,单纯的骨性偏曲及嵴突,可选用鼻中隔矫正术。在熟练掌握鼻内窥镜手术的基础上,再开展鼻中隔成形术。
, http://www.100md.com
3.2 适应证的选择 在已有鼻中隔手术适应证的基础上[6],(1)对高位鼻中隔偏曲,鼻腔充分收敛后直径4mm的鼻内窥镜通过仍不顺利,预示术后产生粘连者应行手术;(2)低位鼻中隔嵴突、距状突,鼻腔充分收敛后直径4mm鼻内窥镜仍通过困难,预示术后产生粘连者应行手术;(3)单侧鼻息肉或良性肿瘤,术后见鼻中隔明显偏 向对侧,宽度超过鼻内窥镜直径2倍,可视为通畅过度,应行手术。
3.3 切口的处理 切口可选在任意一侧,切口选在偏曲的隆起侧,便于切口剥离。选在凹陷侧,在鼻中隔成形术中,便于软骨切割减张,如选在隆起侧,则需对软骨做1～3条1mm宽的条状切除。对单纯骨性偏曲、距状突行矫正术时,切口可随意选在偏曲部之前。软骨部或复杂性偏曲仍需行前部切口。各种切口对位铺平后,可不予常规缝合。
3.4 内窥镜下鼻中隔手术的体会 各种鼻中隔术式,不论是在裸视还是在内窥镜下操作无本质区别。内窥镜下鼻中隔手术与传统的手术比较,在操作上各有优缺点。(1)内窥镜鼻窦手术同时行鼻中隔手术,可在仰卧位下一期完成整个手术,从而缩短了手术时间,减少了医源性创伤。但术中无法使 用鼻中隔撑开器,用内窥镜代替,镜面易血染。为此,我们制作了吸引剥离器,有效地解决了这一难题;(2)内窥镜下深部术野清晰[2，3，5],但前上及前下的偏曲,镜、钳同时操作,相互影响,尤其是在行鼻中隔成形术时,表现得更为明显,此时应做一较大的鼻中隔切口;(3)内窥镜下鼻中隔切口及术式的选择灵活性较大,操作更加方便,能同期行鼻窦炎、鼻息肉手术。但鼻窦手术与鼻中隔手术之间常因术野较小或出血而相互影响。术中应依据具体情况,合理安排其手术次序。
, 百拇医药
参考文献
1 李学佩.鼻中隔成形术.国外医学耳鼻咽喉科分册,1979;1
2 Cantrell H.Limited septoplasty for endoscopic sinus surgery.Otolaryngol Head Neck Surg,1997;116:274
3 马有祥,于德林,蓝志杰.鼻内窥镜下鼻中隔成形术30例体会.临床耳鼻咽喉科杂志,1998;12:186
4 樊扬诗.歪鼻手术矫正探讨(附14例报告).临床耳鼻咽喉科杂志,1990;4:40
5 李学佩.鼻中隔成形术(附100例报告).中华耳鼻咽喉科杂志,1982;17:242
6 耳鼻咽喉科学编写组.耳鼻咽喉科学.鼻科学.上海:上海人民出版社,1977:161-171
(收稿日期 1999-01-15)
, http://www.100md.com
单位：山东侨联医院
关键词：鼻中隔；内窥镜手术；外科手术；耳鼻喉
山东医大基础医学院学报990205 内容提要 在为176例过敏性鼻炎、鼻窦炎和内翻乳头状瘤患者行鼻内窥镜手术的同时行鼻中隔手术,其中行鼻中隔粘膜下切除术42例,矫正术67例,成形术49例,改良粘膜下切除术18例,其中18岁以下者36例。术后随访3个月以上,3例出现鼻中隔与下鼻甲粘连,分离后痊愈,余无其它并发症,作者在术中用自制的吸引剥离器边吸引,边用其前部分离粘软骨膜,粘骨膜与软骨、骨间的连接。吸引剥离器的吸引孔始终朝向鼻中隔软骨或骨,不封闭其外部侧孔,减少了吸力,并避免了血染内窥镜镜面。
STUDY THE DIFFERENCE OPERATION OF NASAL SEPTUM
, http://www.100md.com
WITH INTRANASAL ENDOSCOPIC SURGERY
Yan Yongyi Zhang Zeng Hu Yansheng,et al
(The Oversea Chinese Federation Hospital of Shandong)
Abstract One hundred and seventy-six cases of rhinallergosis,nasal sinusitis and nasal inverted papilloma were treated by intranasal endoscopic surgery and nasal septum surgery.Among them,42 cases were treated by submucous resection of nasal septum,67 cases were treated by correction,49 cases were treated by plastic operation,18 cases were treated by modified submucous resection.Followed up over 3 months,only 3 cases occurred adhesion of the nasal septum and inferior turbinate,and they were cured with isolation method,other complications were not occurred.During the operation,suction detacher made by authors was used,it isolated the connection between mucoperichondrium,mucoperiosteum and cartilage,bone while attraction.The suction was always against nasal septum,cartilage or bone,and the lateral pore was not closed,so decreased attractive force and avoided blood staining of eyeglass for endoscope.
, 百拇医药
Key words Nasal septum;Endoscopic surgery;Surgery,otorhinolaryngologic
目前,鼻中隔手术有粘膜下切除术、矫正术及成形术等多种术式[1]。患有慢性鼻窦炎、鼻息肉、过敏性鼻炎、顽固性鼻出血及鼻腔良性肿瘤的患者伴有鼻中隔偏曲。近年,随着鼻内窥镜手术的进一步开展,手术适应证正在不断扩大,由于鼻中隔偏曲对鼻窦引流影响的深入研究,使鼻窦合并鼻中隔偏曲的治疗已显得非常重要。鼻内窥镜鼻窦手术同期鼻中隔粘膜下切除术、成形术有了不同程度的开展[2,3]。由于年龄组、偏 曲类型及手术目的不同,其术式的选择也不尽相同。我们根据病情,在行鼻内窥镜手术的同时,对多种鼻中隔术式进行了初步尝试,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1994年6月至1997年12月我院共行鼻内窥镜手术735例,对伴有鼻中隔偏 曲的176例做了Ⅰ期鼻内窥镜下鼻中隔手术。其中,男114例,女62例,13～76岁,平均36.7岁。过敏性鼻炎28例,Ⅰ型鼻窦炎55例,Ⅱ型鼻窦炎63例,Ⅲ型鼻窦炎26例,内翻乳头状瘤3例,顽固性鼻出血1例。
, 百拇医药
1.2 手术器械
1.2.1 鼻内窥镜(鼻中隔手术中只用4mm直径00镜)及配套手术器械 系国产福澳牌。
1.2.2 自制吸引剥离器 用直径4mm不锈钢吸引管,将前部约3cm压扁磨锐利,头部一侧偏后1mm处开一1mm×3mm大的吸引孔,外部开一侧孔。
1.3 手术及吸引剥离器使用方法 患者取仰卧位,除常规鼻窦手术麻醉外,于鼻中隔切口处用加肾上腺素的利多卡因局部浸润麻醉,00鼻内窥镜替代鼻中隔撑开器,用吸引剥离器边吸引、边用其前部逐步分离粘软骨膜、粘骨膜与软骨、骨间的连接。吸引剥离器的吸引孔始终朝向鼻中隔软骨或骨,不封闭其外部侧孔,以减少吸力,避免血染内窥镜镜面。
1.3.1 鼻中隔粘膜下切除术 用Killin′s法,切除大部鼻中隔软骨和骨。
, 百拇医药
1.3.2 鼻中隔矫正术 分离两侧粘软骨膜及骨膜,仅切除偏曲部分,尽量保留不偏曲的软骨及骨。
1.3.3 鼻中隔成形术 分离切口侧粘软骨膜及粘骨膜,下至鼻底。分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板间连结,进入对侧。在中隔软骨与鼻骨连接处切开时,尽量不完全切断,选择倒“V”形切口,使中隔不易塌陷[4]。分离鼻中隔软骨与犁骨间连接,进入对侧,分离对侧筛骨垂直板骨膜、犁骨膜,向下至鼻底。将软骨推向对侧并保留对侧粘软骨膜与软骨间连接。根据偏曲类型对软骨进行相应的切割减张,对筛骨垂直板及犁骨行骨折移位或片状凿除[5]。
1.3.4 改良鼻中隔粘膜下切除术 对鼻中隔粘膜下切除术中取出的软骨或骨修整后复位。
2 结 果
鼻中隔手术类型:行鼻中隔粘膜下切除术42例,矫正术67例,成形术49例,改良粘膜下切除术18例。其中18岁以下者36例,均行鼻中隔成形术。
, http://www.100md.com
切口:皮粘交界处偏 粘膜侧切口66例,随意性偏曲前切口61例,皮粘交界处偏皮侧切口49例。所有鼻中隔切口仅17例做了间断缝合,余均为对位铺平后填塞,176例术后随访3个月以上,术后3例出现鼻中隔与下鼻甲粘连,分离后痊愈,余无其它并发症,切口愈合良好。
3 讨 论
3.1 术式的选择 随着鼻内窥镜手术的开展,为18岁以下患者的鼻内窥镜手术逐年增加。本组鼻中隔偏曲患者中18岁以下36例,其偏曲已影响了窥镜鼻窦手术的实施,故须行鼻中隔成形术[6]。部分患者鼻中隔偏曲并不影响鼻通气,但却影响鼻内窥镜下鼻窦开放,或者勉强手术后,易造成鼻中隔与鼻腔外侧结构的粘连,此类患者仅需行小范围的鼻中隔手术,不需做粘膜下切除术。严重、复杂的鼻中隔偏曲,则需较大范围的粘膜下切除术或成形术。因此,掌握鼻内窥镜下多种鼻中隔术式非常重要。
在开展鼻内窥镜手术的初期,选择粘膜下切除术,适用于多种类型的鼻中隔偏曲且手术操作简便,易于掌握。对局限性的距状突,单纯的骨性偏曲及嵴突,可选用鼻中隔矫正术。在熟练掌握鼻内窥镜手术的基础上,再开展鼻中隔成形术。
, http://www.100md.com
3.2 适应证的选择 在已有鼻中隔手术适应证的基础上[6],(1)对高位鼻中隔偏曲,鼻腔充分收敛后直径4mm的鼻内窥镜通过仍不顺利,预示术后产生粘连者应行手术;(2)低位鼻中隔嵴突、距状突,鼻腔充分收敛后直径4mm鼻内窥镜仍通过困难,预示术后产生粘连者应行手术;(3)单侧鼻息肉或良性肿瘤,术后见鼻中隔明显偏 向对侧,宽度超过鼻内窥镜直径2倍,可视为通畅过度,应行手术。
3.3 切口的处理 切口可选在任意一侧,切口选在偏曲的隆起侧,便于切口剥离。选在凹陷侧,在鼻中隔成形术中,便于软骨切割减张,如选在隆起侧,则需对软骨做1～3条1mm宽的条状切除。对单纯骨性偏曲、距状突行矫正术时,切口可随意选在偏曲部之前。软骨部或复杂性偏曲仍需行前部切口。各种切口对位铺平后,可不予常规缝合。
3.4 内窥镜下鼻中隔手术的体会 各种鼻中隔术式,不论是在裸视还是在内窥镜下操作无本质区别。内窥镜下鼻中隔手术与传统的手术比较,在操作上各有优缺点。(1)内窥镜鼻窦手术同时行鼻中隔手术,可在仰卧位下一期完成整个手术,从而缩短了手术时间,减少了医源性创伤。但术中无法使 用鼻中隔撑开器,用内窥镜代替,镜面易血染。为此,我们制作了吸引剥离器,有效地解决了这一难题;(2)内窥镜下深部术野清晰[2，3，5],但前上及前下的偏曲,镜、钳同时操作,相互影响,尤其是在行鼻中隔成形术时,表现得更为明显,此时应做一较大的鼻中隔切口;(3)内窥镜下鼻中隔切口及术式的选择灵活性较大,操作更加方便,能同期行鼻窦炎、鼻息肉手术。但鼻窦手术与鼻中隔手术之间常因术野较小或出血而相互影响。术中应依据具体情况,合理安排其手术次序。
, 百拇医药
参考文献
1 李学佩.鼻中隔成形术.国外医学耳鼻咽喉科分册,1979;1
2 Cantrell H.Limited septoplasty for endoscopic sinus surgery.Otolaryngol Head Neck Surg,1997;116:274
3 马有祥,于德林,蓝志杰.鼻内窥镜下鼻中隔成形术30例体会.临床耳鼻咽喉科杂志,1998;12:186
4 樊扬诗.歪鼻手术矫正探讨(附14例报告).临床耳鼻咽喉科杂志,1990;4:40
5 李学佩.鼻中隔成形术(附100例报告).中华耳鼻咽喉科杂志,1982;17:242
6 耳鼻咽喉科学编写组.耳鼻咽喉科学.鼻科学.上海:上海人民出版社,1977:161-171
(收稿日期 1999-01-15)
, http://www.100md.com