颌面部鳞癌颈部引流区淋巴结的处理
作者：张军生 孙国洪 刘超英
单位：252000 山东聊城地区医院口腔科(张军生)，肿瘤科(刘超英)；同济医科大学附属同济医院口腔科(孙国洪)
关键词：
中华口腔医学杂志990220 如何恰当处理口腔颌面部鳞癌颈部引流区淋巴结是临床研究的重要课题。我们总结128例该类患者颈淋巴不同处理方法，探讨其中最佳的治疗选择。
一、材料与方法
1.临床资料：本组128例，男性72例，女性56例。发病年龄41～70岁，平均52.6岁，50～60岁最多，共85例，占66.4%。全部病例原发灶均为单侧，治疗前均无远处转移。发病部位：下唇：19例，舌：42例，口底 ：99例，颊：13例，腭：6例，牙龈：21例，上颌窦：18例。UICC法TNM分类见表1。术后病理分级：I级72例，II级35例，III级21例。
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表1 128例肿瘤TNM分类(例) 淋巴结
转移分类
肿瘤大小
T1
T2
T3
T4
N0
28
19
10
0
, 百拇医药
N1
11
8
12
2
N2
4
8
11
3
N3
2
3
, 百拇医药
3
4
2.治疗方法：原发病灶均行扩大切除+术后直线加速器放疗。放疗从术后第6周开始，剂量50～70Gy,共5～6周。颈部治疗按就诊先后随机分为3组。第1组：患侧单纯行根治性颈淋巴清扫术，共43例。第2组：患侧功能性颈淋巴清扫术+术后放疗，共42例。照射面积(4×5) cm～(6×8) cm，照射时间和剂量与原发灶相同。第3组：患侧舌骨上淋巴清扫术+术后放疗，共43例。照射范围及方法同第2组。
二、结果
全部病例5年随访率为93.02%(40/43)、97.61%(41/42)和93.50%(31/42)。失访者按死亡计算。5年生存率
作者单位：252000 山东聊城地区医院口腔科(张军生)，肿瘤科(刘超英)；同济医科大学附属同济医院口腔科(孙国洪)
, 百拇医药
分别为69.77%(30/43)、73.81%(31/42)和46.51%(20/43)，前两组与第3组比较差异有显著性(P<0.05)。死亡原因见表2。
表2 47例肿瘤患者死亡原因(例) 分组
死亡原因
局部复发
颈部转移
远处转移
不详
1
5
2
3
, 百拇医药
3
2
6
3
1
1
3
5
12
4
2
三、讨论
1.口腔颌面部鳞癌颈淋巴清扫意义及类型选择：口腔颌面部鳞癌颈部转移情况仅凭临床检查常难以确定，赵福运[1]等研究表明，触及淋巴结肿大时有15%患者病理为阴性，未触及淋巴结则有20%以上病理为阳性。本组No患者术后17.46%(11/63)淋巴结病理为阳性。原则上颈淋巴清扫范围应取决于原发灶淋巴引流途径。口腔颌面部鳞癌的颈淋巴结引流可分为若干区域或平面，这是颈淋巴清扫范围的理论依据。根治性颈淋巴清扫是最彻底的。近年来随着对颈部功能与外形的认识，功能性颈淋巴清扫倍受重视，其临床安全性已充分肯定。盲目缩小颈淋巴清扫范围是颈淋巴转移死亡率增高的原因之一。舌骨上淋巴清扫常缺乏治疗安全性，仅适用于下唇癌。第3组所有No下唇癌均无颈淋巴转移死亡，因而舌骨上淋巴清扫用于该类患者是无可置疑的。是否行双侧颈淋巴清扫主要取决于原发灶部位及分化程度。本组舌腭近中线III级鳞癌各1例死于5年内对侧颈淋巴转移。张志愿[2]等认为舌腭部近中线低分化鳞癌是双侧颈淋巴清扫(根治性+功能性)的指征。
, 百拇医药
2.关于颈部术后放疗：口腔颌面部鳞癌同期颈淋巴清扫后颈淋巴转移或复发率仍较高。有研究证明舌癌术后舌颈联合放疗，患者生存率明显提高。颈淋巴清扫术后淋巴结常为假阴性，所以无论病理结果如何，都应行颈部放疗。时间应在术后6周以内，否则转移灶复发率增高。本组放疗后颈淋巴转移未控制者多数是分段照射，所以应尽量避免此类放疗。另外，若颈转移灶较大(>3 cm)，放疗效果较差，此时应以颈淋巴清扫术替代之。
3.颈部治疗方案的选择：在注重综合治疗的同时应强调口腔颌面部鳞癌最有效的治疗为手术，颈淋巴清扫亦应作为首选治疗。颈淋巴清扫范围选择过于保守，即使术后追加放疗，转移死亡率依然较高。根治性颈淋巴清扫创伤较大，术后放疗易出现颈动脉破裂、血肿、皮瓣坏死等严重并发症，不得已只能分段放疗，但影响疗效。功能性颈淋巴清扫+术后放疗能充分发挥手术与放疗的作用，值得进一步研究应用。综合各类因素，口腔颌面部鳞癌颈部引流区淋巴结的处理方式可从以下方面选择：①下唇癌No可行舌骨上淋巴清扫+患侧术后放疗，照射部位以下颌为主；②下唇癌N1、N2以及其余部位N0～N2患者宜选功能性颈淋巴清扫+术后放疗，部位应包括颌下及颈上区；③颈转移灶大于3 cm应行患侧根治性颈淋巴清扫；④近中线舌腭部鳞癌应附加对侧功能性颈淋巴清扫或放疗。
参考文献
1 赵福运，章魁华，马大权，等.570例口腔鳞状细胞癌治疗经验总结.中华口腔医学杂志，1990，26：92-94.
2 张志愿，邱蔚六，林国础.双侧(根治性+功能性)颈淋巴清扫术治疗口腔颌面部恶性肿瘤的评价.实用口腔医学杂志，1992，8：6-8.
(收稿：1998-08-23), 百拇医药
单位：252000 山东聊城地区医院口腔科(张军生)，肿瘤科(刘超英)；同济医科大学附属同济医院口腔科(孙国洪)
关键词：
中华口腔医学杂志990220 如何恰当处理口腔颌面部鳞癌颈部引流区淋巴结是临床研究的重要课题。我们总结128例该类患者颈淋巴不同处理方法，探讨其中最佳的治疗选择。
一、材料与方法
1.临床资料：本组128例，男性72例，女性56例。发病年龄41～70岁，平均52.6岁，50～60岁最多，共85例，占66.4%。全部病例原发灶均为单侧，治疗前均无远处转移。发病部位：下唇：19例，舌：42例，口底 ：99例，颊：13例，腭：6例，牙龈：21例，上颌窦：18例。UICC法TNM分类见表1。术后病理分级：I级72例，II级35例，III级21例。
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表1 128例肿瘤TNM分类(例) 淋巴结
转移分类
肿瘤大小
T1
T2
T3
T4
N0
28
19
10
0
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N1
11
8
12
2
N2
4
8
11
3
N3
2
3
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3
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2.治疗方法：原发病灶均行扩大切除+术后直线加速器放疗。放疗从术后第6周开始，剂量50～70Gy,共5～6周。颈部治疗按就诊先后随机分为3组。第1组：患侧单纯行根治性颈淋巴清扫术，共43例。第2组：患侧功能性颈淋巴清扫术+术后放疗，共42例。照射面积(4×5) cm～(6×8) cm，照射时间和剂量与原发灶相同。第3组：患侧舌骨上淋巴清扫术+术后放疗，共43例。照射范围及方法同第2组。
二、结果
全部病例5年随访率为93.02%(40/43)、97.61%(41/42)和93.50%(31/42)。失访者按死亡计算。5年生存率
作者单位：252000 山东聊城地区医院口腔科(张军生)，肿瘤科(刘超英)；同济医科大学附属同济医院口腔科(孙国洪)
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分别为69.77%(30/43)、73.81%(31/42)和46.51%(20/43)，前两组与第3组比较差异有显著性(P<0.05)。死亡原因见表2。
表2 47例肿瘤患者死亡原因(例) 分组
死亡原因
局部复发
颈部转移
远处转移
不详
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3
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三、讨论
1.口腔颌面部鳞癌颈淋巴清扫意义及类型选择：口腔颌面部鳞癌颈部转移情况仅凭临床检查常难以确定，赵福运[1]等研究表明，触及淋巴结肿大时有15%患者病理为阴性，未触及淋巴结则有20%以上病理为阳性。本组No患者术后17.46%(11/63)淋巴结病理为阳性。原则上颈淋巴清扫范围应取决于原发灶淋巴引流途径。口腔颌面部鳞癌的颈淋巴结引流可分为若干区域或平面，这是颈淋巴清扫范围的理论依据。根治性颈淋巴清扫是最彻底的。近年来随着对颈部功能与外形的认识，功能性颈淋巴清扫倍受重视，其临床安全性已充分肯定。盲目缩小颈淋巴清扫范围是颈淋巴转移死亡率增高的原因之一。舌骨上淋巴清扫常缺乏治疗安全性，仅适用于下唇癌。第3组所有No下唇癌均无颈淋巴转移死亡，因而舌骨上淋巴清扫用于该类患者是无可置疑的。是否行双侧颈淋巴清扫主要取决于原发灶部位及分化程度。本组舌腭近中线III级鳞癌各1例死于5年内对侧颈淋巴转移。张志愿[2]等认为舌腭部近中线低分化鳞癌是双侧颈淋巴清扫(根治性+功能性)的指征。
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2.关于颈部术后放疗：口腔颌面部鳞癌同期颈淋巴清扫后颈淋巴转移或复发率仍较高。有研究证明舌癌术后舌颈联合放疗，患者生存率明显提高。颈淋巴清扫术后淋巴结常为假阴性，所以无论病理结果如何，都应行颈部放疗。时间应在术后6周以内，否则转移灶复发率增高。本组放疗后颈淋巴转移未控制者多数是分段照射，所以应尽量避免此类放疗。另外，若颈转移灶较大(>3 cm)，放疗效果较差，此时应以颈淋巴清扫术替代之。
3.颈部治疗方案的选择：在注重综合治疗的同时应强调口腔颌面部鳞癌最有效的治疗为手术，颈淋巴清扫亦应作为首选治疗。颈淋巴清扫范围选择过于保守，即使术后追加放疗，转移死亡率依然较高。根治性颈淋巴清扫创伤较大，术后放疗易出现颈动脉破裂、血肿、皮瓣坏死等严重并发症，不得已只能分段放疗，但影响疗效。功能性颈淋巴清扫+术后放疗能充分发挥手术与放疗的作用，值得进一步研究应用。综合各类因素，口腔颌面部鳞癌颈部引流区淋巴结的处理方式可从以下方面选择：①下唇癌No可行舌骨上淋巴清扫+患侧术后放疗，照射部位以下颌为主；②下唇癌N1、N2以及其余部位N0～N2患者宜选功能性颈淋巴清扫+术后放疗，部位应包括颌下及颈上区；③颈转移灶大于3 cm应行患侧根治性颈淋巴清扫；④近中线舌腭部鳞癌应附加对侧功能性颈淋巴清扫或放疗。
参考文献
1 赵福运，章魁华，马大权，等.570例口腔鳞状细胞癌治疗经验总结.中华口腔医学杂志，1990，26：92-94.
2 张志愿，邱蔚六，林国础.双侧(根治性+功能性)颈淋巴清扫术治疗口腔颌面部恶性肿瘤的评价.实用口腔医学杂志，1992，8：6-8.
(收稿：1998-08-23), 百拇医药