特发性黄斑洞的手术治疗进展
作者：李光辉 综述 刘业滋 审校
单位：510515 广州市，第一军医大学南方医院眼科
关键词：黄斑洞；手术；治疗
特发性黄斑洞的手术治疗进展 特发性黄斑洞可以引起严重的视力下降，过去由于缺乏有效的治疗手段被视为不治之症。然而最近的研究表明，早期诊断并进行玻璃体手术，有半数以上的患者可以裂孔封闭、视力提高，如果加用TGF-β因子或自家血清可能得到更好的结果。
1 黄斑洞的发生
特发性黄斑洞确切的发病机制目前还不清楚，大多认为由于黄斑周围玻璃体皮质皱缩，牵引黄斑部的组织离开脉络膜，当牵引使黄斑部的视网膜与周围的视网膜完全分离时就形成黄斑洞；眼球运动时液体产生涡流加速了黄斑洞的形成；黄斑囊样变性也可引起黄斑洞；黄斑洞还可伴有黄斑前膜，但引起视网膜脱离的比率则较小[1，2]。
, 百拇医药
2 黄斑洞的诊断
早期黄斑洞的诊断并非易事，常发生于50～70a的健康人群，女性多见，多为单眼发病，双眼同时发病约占10%[3，4]。黄斑洞的诊断必须用裂隙灯和接触镜观察眼底。Ⅰ期黄斑洞没有视网膜的缺损，只有黄斑中心细小而局限性隆起，通过裂隙灯黄色的细小病灶，可有视物变形，中心视力轻度改变。
黄斑周围的玻璃体皮质进一步皱缩，Ⅰ期黄斑洞可发展为Ⅱ期，中心或偏中心100～200mn的全层视网膜缺损，视力下降。Ⅲ期黄斑洞为典型的特发性黄斑洞的改变，可见300～500mn的视网膜缺损，底部有黄白色点状沉积物，周围视网膜形成晕形，视力常常为0.1以下，很少超过0.4，Ⅳ期黄斑洞除了Ⅲ期的表现再加上玻璃体后脱离。如果怀疑黄斑洞、需与以下病症鉴别：由黄斑前膜引起的假性黄斑洞、黄斑囊样水肿、中心性浆液性视网膜病变、视网膜光损害、老年黄斑变性等。裂隙灯接触镜检查、激光眼底扫描、荧光眼底造影有助于诊断[5]。
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3 手术适应症
黄斑洞诊断一经确定，应立即考虑进行手术治疗。急性黄斑洞手术越早视力恢复越好，黄斑洞超过1a，视力提高的机率只有10%，黄斑洞是否手术可以考虑以下因素：(1)双眼黄斑洞是手术的首选适应症，因为其自然预后极差，单眼黄斑洞的手术较难确定；(2)Ⅰ期黄斑洞不宜劝病人手术，50%的病人可以自然改善，手术的成功率也并非百分之百，甚至可引起手术源性的黄斑洞，而Ⅱ期黄斑洞的手术成功率可达80%～90%；(3)单眼黄斑洞超过1a不主张手术，因为手术改善视力的可能性很小。
4 手术技巧[6]
进行彻底的玻璃体切除，在接近黄斑部的玻璃体皮质时，以硅胶头套管连接抽吸管，使玻璃体离开视网膜再行切除，这部分的玻璃体不易察觉，常与黄斑附着粘联，对黄斑前玻璃体皮质的切除是手术成功的关键；如果视网膜前膜存在，可使用视网膜钩、镊等彻底切除，最后以空气、SF6、C3F8等气体作眼内填塞，还可向玻璃体内黄斑附近使用TGF-β或自家血清，手术后7a要严格保持面向下体位，确保裂孔封闭。
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5 疗效评价
手术后2～4wk才能断定是否成功，此时气体已经吸收，黄斑洞的边缘紧贴视网膜的色素上皮即为解剖成功，最佳视力在手术后6mo获得。Kelly和Wendel最初报告52例中58%获得解剖成功，42%视力提高；此后的连续病例73%解剖成功，55%视力提高[7]。
Glaser等在手术后注入TGF-β于黄斑部促进该部位的细胞增殖以及脉络膜的粘联，促进视力的提高[8～10]。Poliner使用自家血清代替TGF-β，6例病例黄斑洞全部封闭[11]。
6 并发症
黄斑洞的手术和其它创伤性手术一样，有手术中和手术后并发症，最常见白内障，玻璃体手术、玻璃体腔气体注入可加速白内障的形成，可采用白内障摘出及人工晶状体植入治疗。
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新的视网膜裂孔、视网膜脱离的发生率为10%，主要发生在黄斑附近的玻璃体皮质的手术切除过程中，可立即行眼内光凝或冷凝，也可行巩膜扣带及眼内充气固定术[11]。
总之，特发性黄斑洞以前认为是不治之症，而现在可以通过玻璃体手术治疗，再加用TGF-β或自家血清，部分病例视力可得到提高。
参考文献
1 Gass JDM.Idiopathic senile macular hole:Its early stages and pathogenesis.Arch Ophthalmol 1988;106∶629-639.
2 Johnson RN,Gass JDM.Idiopathic macular holes:Observations,stages of formation and implications for surgical intervention.Ophthalmology 1988;95∶917-924.
, 百拇医药
3 Aaberg TM.Macular holes:a review.Surv Ophthalmol 1970;15∶139-168.
4 Fisher YL, Slakter BC, Yannuzi LA,et al.A prospective natural history study and kinetic ultrasound evaluation of idiopathic macular holes. Ophthalmology 1994;101∶5-11.
5 Gass JDM,Joondeph BC.Observations concerning patients with suspected impending macular holes.Am J Ophthalmol 1990;109∶638-646.
6 Wendel RT,Patel AC,Kelly NE,et al.Vitreous surgery for macular holes.Ophthalmology 1993;100∶1671-1676.
, 百拇医药
7 Kelly NE,Wendel RT.Vitreous surgery for idiopathic macular holes.Ophthalmology 1991;109∶654-659.
8 Lansing MB,Glaser BM,Liss H,et al.The effect of pars plana vitrectomy and transforming growth factor-beta 2 without epiretinal membrane peeling on full-thickness macular holes Ophthalmology 1993;100∶868-872.
9 Glaser BM,Michels RG,Kupperman BD,et al.Transforming growth factor-beta 2 for the treatment of full-thickness macular holes.Ophthalmology 1992;99∶1162-1173.
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10 Ie D，Glaser BM,Thompson JT,et al.Retreatment of full-thickness macular holes persisting after prior vitrectomy:a pilot syudtilot study.Ophthalmology 1993;100∶1787-1793.
11 Poliner JS,Wendel R,Patel A,et al.Retinal pigment epitheliopathy after macular hole surgery.Ophthalmology 1992;99∶1671-1677.
收稿 1998-02-12 修回 1998-05-18, 百拇医药
单位：510515 广州市，第一军医大学南方医院眼科
关键词：黄斑洞；手术；治疗
特发性黄斑洞的手术治疗进展 特发性黄斑洞可以引起严重的视力下降，过去由于缺乏有效的治疗手段被视为不治之症。然而最近的研究表明，早期诊断并进行玻璃体手术，有半数以上的患者可以裂孔封闭、视力提高，如果加用TGF-β因子或自家血清可能得到更好的结果。
1 黄斑洞的发生
特发性黄斑洞确切的发病机制目前还不清楚，大多认为由于黄斑周围玻璃体皮质皱缩，牵引黄斑部的组织离开脉络膜，当牵引使黄斑部的视网膜与周围的视网膜完全分离时就形成黄斑洞；眼球运动时液体产生涡流加速了黄斑洞的形成；黄斑囊样变性也可引起黄斑洞；黄斑洞还可伴有黄斑前膜，但引起视网膜脱离的比率则较小[1，2]。
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2 黄斑洞的诊断
早期黄斑洞的诊断并非易事，常发生于50～70a的健康人群，女性多见，多为单眼发病，双眼同时发病约占10%[3，4]。黄斑洞的诊断必须用裂隙灯和接触镜观察眼底。Ⅰ期黄斑洞没有视网膜的缺损，只有黄斑中心细小而局限性隆起，通过裂隙灯黄色的细小病灶，可有视物变形，中心视力轻度改变。
黄斑周围的玻璃体皮质进一步皱缩，Ⅰ期黄斑洞可发展为Ⅱ期，中心或偏中心100～200mn的全层视网膜缺损，视力下降。Ⅲ期黄斑洞为典型的特发性黄斑洞的改变，可见300～500mn的视网膜缺损，底部有黄白色点状沉积物，周围视网膜形成晕形，视力常常为0.1以下，很少超过0.4，Ⅳ期黄斑洞除了Ⅲ期的表现再加上玻璃体后脱离。如果怀疑黄斑洞、需与以下病症鉴别：由黄斑前膜引起的假性黄斑洞、黄斑囊样水肿、中心性浆液性视网膜病变、视网膜光损害、老年黄斑变性等。裂隙灯接触镜检查、激光眼底扫描、荧光眼底造影有助于诊断[5]。
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3 手术适应症
黄斑洞诊断一经确定，应立即考虑进行手术治疗。急性黄斑洞手术越早视力恢复越好，黄斑洞超过1a，视力提高的机率只有10%，黄斑洞是否手术可以考虑以下因素：(1)双眼黄斑洞是手术的首选适应症，因为其自然预后极差，单眼黄斑洞的手术较难确定；(2)Ⅰ期黄斑洞不宜劝病人手术，50%的病人可以自然改善，手术的成功率也并非百分之百，甚至可引起手术源性的黄斑洞，而Ⅱ期黄斑洞的手术成功率可达80%～90%；(3)单眼黄斑洞超过1a不主张手术，因为手术改善视力的可能性很小。
4 手术技巧[6]
进行彻底的玻璃体切除，在接近黄斑部的玻璃体皮质时，以硅胶头套管连接抽吸管，使玻璃体离开视网膜再行切除，这部分的玻璃体不易察觉，常与黄斑附着粘联，对黄斑前玻璃体皮质的切除是手术成功的关键；如果视网膜前膜存在，可使用视网膜钩、镊等彻底切除，最后以空气、SF6、C3F8等气体作眼内填塞，还可向玻璃体内黄斑附近使用TGF-β或自家血清，手术后7a要严格保持面向下体位，确保裂孔封闭。
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5 疗效评价
手术后2～4wk才能断定是否成功，此时气体已经吸收，黄斑洞的边缘紧贴视网膜的色素上皮即为解剖成功，最佳视力在手术后6mo获得。Kelly和Wendel最初报告52例中58%获得解剖成功，42%视力提高；此后的连续病例73%解剖成功，55%视力提高[7]。
Glaser等在手术后注入TGF-β于黄斑部促进该部位的细胞增殖以及脉络膜的粘联，促进视力的提高[8～10]。Poliner使用自家血清代替TGF-β，6例病例黄斑洞全部封闭[11]。
6 并发症
黄斑洞的手术和其它创伤性手术一样，有手术中和手术后并发症，最常见白内障，玻璃体手术、玻璃体腔气体注入可加速白内障的形成，可采用白内障摘出及人工晶状体植入治疗。
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新的视网膜裂孔、视网膜脱离的发生率为10%，主要发生在黄斑附近的玻璃体皮质的手术切除过程中，可立即行眼内光凝或冷凝，也可行巩膜扣带及眼内充气固定术[11]。
总之，特发性黄斑洞以前认为是不治之症，而现在可以通过玻璃体手术治疗，再加用TGF-β或自家血清，部分病例视力可得到提高。
参考文献
1 Gass JDM.Idiopathic senile macular hole:Its early stages and pathogenesis.Arch Ophthalmol 1988;106∶629-639.
2 Johnson RN,Gass JDM.Idiopathic macular holes:Observations,stages of formation and implications for surgical intervention.Ophthalmology 1988;95∶917-924.
, 百拇医药
3 Aaberg TM.Macular holes:a review.Surv Ophthalmol 1970;15∶139-168.
4 Fisher YL, Slakter BC, Yannuzi LA,et al.A prospective natural history study and kinetic ultrasound evaluation of idiopathic macular holes. Ophthalmology 1994;101∶5-11.
5 Gass JDM,Joondeph BC.Observations concerning patients with suspected impending macular holes.Am J Ophthalmol 1990;109∶638-646.
6 Wendel RT,Patel AC,Kelly NE,et al.Vitreous surgery for macular holes.Ophthalmology 1993;100∶1671-1676.
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7 Kelly NE,Wendel RT.Vitreous surgery for idiopathic macular holes.Ophthalmology 1991;109∶654-659.
8 Lansing MB,Glaser BM,Liss H,et al.The effect of pars plana vitrectomy and transforming growth factor-beta 2 without epiretinal membrane peeling on full-thickness macular holes Ophthalmology 1993;100∶868-872.
9 Glaser BM,Michels RG,Kupperman BD,et al.Transforming growth factor-beta 2 for the treatment of full-thickness macular holes.Ophthalmology 1992;99∶1162-1173.
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10 Ie D，Glaser BM,Thompson JT,et al.Retreatment of full-thickness macular holes persisting after prior vitrectomy:a pilot syudtilot study.Ophthalmology 1993;100∶1787-1793.
11 Poliner JS,Wendel R,Patel A,et al.Retinal pigment epitheliopathy after macular hole surgery.Ophthalmology 1992;99∶1671-1677.
收稿 1998-02-12 修回 1998-05-18, 百拇医药