妊娠期糖尿病视网膜病变
作者：李东豪 陈小蔓 综述
单位：510150 广州市第二人民医院眼科(李东豪)；妇产科(陈小蔓)
关键词：糖尿病视网膜病变；妊娠
妊娠期糖尿病视网膜病变 妊娠期糖尿病分3种类型：(1)在原有糖尿病的基础上妊娠，多见于胰岛素依赖型糖尿病(insulin dependent diabetic mellitus,IDDM)妇女；(2)妊娠前为隐性糖尿病，在妊娠后进展为临床糖尿病；(3)妊娠后新发糖尿病。IDDM又简称Ⅰ型糖尿病，发病年龄多在30a以前，如果是女性患者，正是生育年龄阶段。近年来的一些研究发现，姓娠可以促使IDDM妇女发生视网膜病变或原有视网膜病变进展、加重。据报告[1]，IDDM妇女妊娠前无视网膜病为者，妊娠期视网膜病变的发生率为16%～25%；妊娠前已存在视网膜病变者，妊娠期视网膜病变进展率为30%～85%.本文将对IDDM妇女妊娠期发生糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)的危险因素、进展情况及防治措施进行综述。
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1 妊娠期DR的危险因素
1.1 妊娠 妊娠可加重糖尿病有2个因素[2～4]：(1)胎儿摄取葡萄糖和氨基酸；(2)胎盘激素(胎盘催乳素、雌激素、孕激素、皮质激素)的抗胰岛素作用增强。胎儿和胎盘这2种因素引起孕妇血糖增高，血糖升高后将引起一系列的病理生理变化，如组织利用糖的功能降低、组织异化作用增强、应用脂肪、蛋白质增加、血中甘油三酯含量升高、引起血管变性和硬化，最后可造成视网膜血管病变。由于妊娠血容量增加，血液稀释、胰岛素相对不足，妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加70%(65%～100%)，在加大胰岛素用量时，有时往往引起血糖快速降低，低血糖会使血管内血小板聚积、血流瘀滞，造成血管内凝血，引起视网膜出血和棉絮状渗出。
1.2 糖尿病病程和发病年龄 糖尿病病程越长，视网膜病变的发生率也越高，据统计[5]，DR患病率：糖尿病病程5a以下者占28%，6～10a者36.4%，11～15a者58%，15a以上者72.7%.据美国威斯康星州流行病学调查，发现30a以前被确诊为糖尿病的患者，其中97%在患病后15～20a后出现视网膜病变。多数学者认同，糖尿病发病年龄越早、病程越长，妊娠期DR患病率则越高。据报告[6]：IDDM妇女妊娠期视网膜病变进展组的糖尿病病程为15.4±5.3a，而非进展组的病程为10.86±6.70a，其差异有显著性。Moloney等[7]报告53例IDD孕妇，其中4例在孕初就出现增殖性DR，其糖尿病发病年龄为11.3±2.7a，糖尿病病程为17.8±4.5a；而8例在孕初无DR，妊娠中、后期才发生DR者，其发病年龄为21.2±1.2a，病程为5.9±1.2a。杨慧霞等[8]报告49例糖尿病孕妇，其中16例伴视网膜病变，其糖尿病病程平均为8.92±4.35a；33例无视网膜病变，其糖尿病病程为3.11±1.74a。
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1.3 糖基化血红蛋白和果糖胺 糖基化血红蛋白(GHb)是由血红蛋白分子β链氨基酸N末端与葡萄糖之间交联产生，一般反应4～8wk前血糖情况，正常值为5%～8%.Siegel[6]65例IDDM孕妇发现，凡是合并有DR的孕妇，血中糖基化血红蛋白和果糖胺的含量在妊娠初、中、后期3次检查中均高于无DR组。糖基化血红蛋白和果糖胺增高时氧解离困难而引起组织缺氧，由于糖尿病患者微循环中血小板功能异常，血粘稠度增高，易于凝聚，加上缺氧则引起小血管扩张而导致视网膜微血管病变[5，9]。
1.4 羊水过多 糖尿病孕妇的羊水量均较多，可诊断为羊水过多者约占10%～30%，比非糖尿病孕妇增加10倍。羊水过多的原因可能是孕妇高血糖引起胎儿高血糖，胎儿的渗透性利尿作用，尿量增加使羊水量增加；也可能与羊水中葡萄糖增多而引起的高渗作用有关。羊水过多既可使孕妇心肺功能失常、早产发生率增高，又可造成孕妇视网膜出血增加。据报告，羊水过多的孕妇，妊娠期视网膜出血的发生率高于羊水正常孕妇的27%[10，11]。
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1.5 其它 有人认为妊娠期DR进展还与高血压和肾病有关。据Siegel[6]报告，妊娠期DR进展组中50%的患者收缩压高于15.5kPa，而DR非进展组织中55%的患者收缩压低于14.2kPa，其原因是由于糖尿病患者视网膜血流量自动调节功能减弱，提高收缩压可以增加视网膜血流量，但血压升高又会加重其视网膜病变，因此应适当控制血压。孕妇如果肾功能不良，造成电解质平衡失调，继而引起小血管功能障碍，加重视网膜病变[12,13]。
2 妊娠期DR的进展情况
DR的临床病程分为6期二型，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期属单纯型(又称非增殖型)；Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期属增殖型。在第Ⅲ期病变中，视网膜出血、渗出尤其是棉絮状渗出物较多，眼底荧光血管造影显示大片毛细血管无灌注区，又称增殖前期。在妊娠期，由于内分泌激素对糖代谢的影响，糖尿病孕妇的血糖将升高，因而眼底病变进展加快。Siegel[6]报告65例IDDM孕妇，其中32例在妊娠期出现DR，占49%；这32例中，其中10例是新发生的，占15.4%；17例原视网膜病变进展、加重，占26.2%，5例原视网膜病变稳定无进展(妊娠前曾做过视网膜光凝)。为了研究妊娠期DR进展情况，Moloney等[7]对92例IDDM妇女分2组进行连续观察，其中53例为妊娠组，39例为非妊娠组，结果如下：39例非妊娠组中，18例(46.2%)有非增殖性DR，随访15mo，该组患者DR基本稳定，极少进展。53例妊娠妇女中，33例(62.3%)在妊娠初期就发生DR，其中30例为非增殖性，3例为增殖性。在孕期24～34wk时，又有8例新发展成非增殖性DR，只有12例妊娠期一直未发生DR。一般在妊娠期第20～28wk时，原DR进展、加重。产后6mo，原41例DR中，有12例几乎完全自然消退。杨慧霞等[8]报告16例伴视网膜病变的糖尿病孕妇中，孕期DR加重者5例，占31.2%.
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3 妊娠期DR的防治
处理妊娠期DR，可以从3个方面[13，14]着手：(1)视网膜激光治疗；(2)合理计划妊娠时间；(3)控制血糖。过去认为孕期DR进展、恶化。出现增殖性病变时，为防止失明，应终止妊娠。近年来，随着视网膜激光凝固技术的发展，妊娠期糖尿病患者，继续妊娠至胎儿成活，并保障母亲视力的机会明显增多，关键是要密切观察眼底情况。在妊娠前眼底正常或仅有Ⅰ～Ⅱ期DR者，在妊娠后复查眼底无明显变化者，无需特殊处理，但在产后仍需随访眼底。在妊娠前或中发现为Ⅲ期DR(增殖前期病变，应及时予以激光治疗，如果已至妊娠后期，仍可在产前或产后进行激光治疗。在妊娠中发现Ⅳ期以上增殖性病变者，应尽可能予以激光凝固，只要能窥清眼底，争取时机，及早治疗，在视网膜活动性病变区，可加多光凝点，并较一般非妊娠患者增加激光能量。如果在妊娠前已发现有Ⅲ期以上的增殖性DR，应该建议患者推迟怀孕，立即进行全视网膜光凝，待视网膜病变稳定或退行再妊娠。既往认为，妊娠对于增殖性DR是促其发展的刺激因素，只有终止妊娠才能控制其增殖；但现在的资料表明，早期激光治疗，并控制孕期血糖，积极预防妊娠并发症并加强胎儿监测，绝大部分孕妇可望继续妊娠至足月分娩，并可获母亲视网膜病变的退行[14]。由于糖尿病病程越长，妊娠期DR发生率越高，因此应建议IDDM妇女适当提早生育年龄，尽量避免30a以后才妊娠；同时应积极与内科医生协作，控制血糖。
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参考文献
1 Klein BEK.Effect of pregnancy on progression of diabetic retinopathy.Diabetes Care 1990;13∶34-40.
2 Phelps RL. Changes in diabetic retinopathy during pregnancy.Arch Ophthalmol 1986;104∶1806-1810.
3 张志诚主编.临床产科学.天津：科学技术出版社 1996∶358-367.
4 Klein BEK.Diabetic retinopathy.Ophthalmology 1984；91∶10-17.
5 戴自英主编.实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社 1993∶607-617.
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6 Siegel RA.Diabetic retinopathy during pregnancy.Ophthalmology 1996;103(11)∶1815-1819.
7 Moloney JBM.The effect of pregnancy on the natural course of diabetic retinapathy.Am J Ophthalmol 1982;93∶745-756.
8 杨慧霞，申世芳，周世梅.糖尿病合并妊娠伴视网膜病变孕妇的临床观察.中华妇产科杂志1997；32(2)∶71-73.
9 Sunness JS.The pregant women's eye.Surv Ophthalmol 1988;32∶219-238.
10 Teuscher A.Incidence of diabetic retinopathy and relationship to baseline plasma glucose and blood pressure.Diabetes Care 1988;11∶246-251.
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11 Schwartz JC.The role of glycohemoglobin and other proteins in diabetes management.Diabetes Rev 1995;3∶269-290.
12 Early treatment diabetic retinopathy study.Research group treatment techniques of diabetic macular edema,DRS report No2.Ophthalmology 1987;94∶761-773.
13 张承芬.糖尿病孕妇眼部并发症10例.中华妇产科杂志 1990；25∶121-122.
14 张承芬，徐国祥主编.激光眼科学.广州：广东科技出版社 1994∶212-215.
收稿 1998-02-10 修回 1998-04-30, 百拇医药
单位：510150 广州市第二人民医院眼科(李东豪)；妇产科(陈小蔓)
关键词：糖尿病视网膜病变；妊娠
妊娠期糖尿病视网膜病变 妊娠期糖尿病分3种类型：(1)在原有糖尿病的基础上妊娠，多见于胰岛素依赖型糖尿病(insulin dependent diabetic mellitus,IDDM)妇女；(2)妊娠前为隐性糖尿病，在妊娠后进展为临床糖尿病；(3)妊娠后新发糖尿病。IDDM又简称Ⅰ型糖尿病，发病年龄多在30a以前，如果是女性患者，正是生育年龄阶段。近年来的一些研究发现，姓娠可以促使IDDM妇女发生视网膜病变或原有视网膜病变进展、加重。据报告[1]，IDDM妇女妊娠前无视网膜病为者，妊娠期视网膜病变的发生率为16%～25%；妊娠前已存在视网膜病变者，妊娠期视网膜病变进展率为30%～85%.本文将对IDDM妇女妊娠期发生糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)的危险因素、进展情况及防治措施进行综述。
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1 妊娠期DR的危险因素
1.1 妊娠 妊娠可加重糖尿病有2个因素[2～4]：(1)胎儿摄取葡萄糖和氨基酸；(2)胎盘激素(胎盘催乳素、雌激素、孕激素、皮质激素)的抗胰岛素作用增强。胎儿和胎盘这2种因素引起孕妇血糖增高，血糖升高后将引起一系列的病理生理变化，如组织利用糖的功能降低、组织异化作用增强、应用脂肪、蛋白质增加、血中甘油三酯含量升高、引起血管变性和硬化，最后可造成视网膜血管病变。由于妊娠血容量增加，血液稀释、胰岛素相对不足，妊娠糖尿病胰岛素用量比非孕期增加70%(65%～100%)，在加大胰岛素用量时，有时往往引起血糖快速降低，低血糖会使血管内血小板聚积、血流瘀滞，造成血管内凝血，引起视网膜出血和棉絮状渗出。
1.2 糖尿病病程和发病年龄 糖尿病病程越长，视网膜病变的发生率也越高，据统计[5]，DR患病率：糖尿病病程5a以下者占28%，6～10a者36.4%，11～15a者58%，15a以上者72.7%.据美国威斯康星州流行病学调查，发现30a以前被确诊为糖尿病的患者，其中97%在患病后15～20a后出现视网膜病变。多数学者认同，糖尿病发病年龄越早、病程越长，妊娠期DR患病率则越高。据报告[6]：IDDM妇女妊娠期视网膜病变进展组的糖尿病病程为15.4±5.3a，而非进展组的病程为10.86±6.70a，其差异有显著性。Moloney等[7]报告53例IDD孕妇，其中4例在孕初就出现增殖性DR，其糖尿病发病年龄为11.3±2.7a，糖尿病病程为17.8±4.5a；而8例在孕初无DR，妊娠中、后期才发生DR者，其发病年龄为21.2±1.2a，病程为5.9±1.2a。杨慧霞等[8]报告49例糖尿病孕妇，其中16例伴视网膜病变，其糖尿病病程平均为8.92±4.35a；33例无视网膜病变，其糖尿病病程为3.11±1.74a。
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1.3 糖基化血红蛋白和果糖胺 糖基化血红蛋白(GHb)是由血红蛋白分子β链氨基酸N末端与葡萄糖之间交联产生，一般反应4～8wk前血糖情况，正常值为5%～8%.Siegel[6]65例IDDM孕妇发现，凡是合并有DR的孕妇，血中糖基化血红蛋白和果糖胺的含量在妊娠初、中、后期3次检查中均高于无DR组。糖基化血红蛋白和果糖胺增高时氧解离困难而引起组织缺氧，由于糖尿病患者微循环中血小板功能异常，血粘稠度增高，易于凝聚，加上缺氧则引起小血管扩张而导致视网膜微血管病变[5，9]。
1.4 羊水过多 糖尿病孕妇的羊水量均较多，可诊断为羊水过多者约占10%～30%，比非糖尿病孕妇增加10倍。羊水过多的原因可能是孕妇高血糖引起胎儿高血糖，胎儿的渗透性利尿作用，尿量增加使羊水量增加；也可能与羊水中葡萄糖增多而引起的高渗作用有关。羊水过多既可使孕妇心肺功能失常、早产发生率增高，又可造成孕妇视网膜出血增加。据报告，羊水过多的孕妇，妊娠期视网膜出血的发生率高于羊水正常孕妇的27%[10，11]。
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1.5 其它 有人认为妊娠期DR进展还与高血压和肾病有关。据Siegel[6]报告，妊娠期DR进展组中50%的患者收缩压高于15.5kPa，而DR非进展组织中55%的患者收缩压低于14.2kPa，其原因是由于糖尿病患者视网膜血流量自动调节功能减弱，提高收缩压可以增加视网膜血流量，但血压升高又会加重其视网膜病变，因此应适当控制血压。孕妇如果肾功能不良，造成电解质平衡失调，继而引起小血管功能障碍，加重视网膜病变[12,13]。
2 妊娠期DR的进展情况
DR的临床病程分为6期二型，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期属单纯型(又称非增殖型)；Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期属增殖型。在第Ⅲ期病变中，视网膜出血、渗出尤其是棉絮状渗出物较多，眼底荧光血管造影显示大片毛细血管无灌注区，又称增殖前期。在妊娠期，由于内分泌激素对糖代谢的影响，糖尿病孕妇的血糖将升高，因而眼底病变进展加快。Siegel[6]报告65例IDDM孕妇，其中32例在妊娠期出现DR，占49%；这32例中，其中10例是新发生的，占15.4%；17例原视网膜病变进展、加重，占26.2%，5例原视网膜病变稳定无进展(妊娠前曾做过视网膜光凝)。为了研究妊娠期DR进展情况，Moloney等[7]对92例IDDM妇女分2组进行连续观察，其中53例为妊娠组，39例为非妊娠组，结果如下：39例非妊娠组中，18例(46.2%)有非增殖性DR，随访15mo，该组患者DR基本稳定，极少进展。53例妊娠妇女中，33例(62.3%)在妊娠初期就发生DR，其中30例为非增殖性，3例为增殖性。在孕期24～34wk时，又有8例新发展成非增殖性DR，只有12例妊娠期一直未发生DR。一般在妊娠期第20～28wk时，原DR进展、加重。产后6mo，原41例DR中，有12例几乎完全自然消退。杨慧霞等[8]报告16例伴视网膜病变的糖尿病孕妇中，孕期DR加重者5例，占31.2%.
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3 妊娠期DR的防治
处理妊娠期DR，可以从3个方面[13，14]着手：(1)视网膜激光治疗；(2)合理计划妊娠时间；(3)控制血糖。过去认为孕期DR进展、恶化。出现增殖性病变时，为防止失明，应终止妊娠。近年来，随着视网膜激光凝固技术的发展，妊娠期糖尿病患者，继续妊娠至胎儿成活，并保障母亲视力的机会明显增多，关键是要密切观察眼底情况。在妊娠前眼底正常或仅有Ⅰ～Ⅱ期DR者，在妊娠后复查眼底无明显变化者，无需特殊处理，但在产后仍需随访眼底。在妊娠前或中发现为Ⅲ期DR(增殖前期病变，应及时予以激光治疗，如果已至妊娠后期，仍可在产前或产后进行激光治疗。在妊娠中发现Ⅳ期以上增殖性病变者，应尽可能予以激光凝固，只要能窥清眼底，争取时机，及早治疗，在视网膜活动性病变区，可加多光凝点，并较一般非妊娠患者增加激光能量。如果在妊娠前已发现有Ⅲ期以上的增殖性DR，应该建议患者推迟怀孕，立即进行全视网膜光凝，待视网膜病变稳定或退行再妊娠。既往认为，妊娠对于增殖性DR是促其发展的刺激因素，只有终止妊娠才能控制其增殖；但现在的资料表明，早期激光治疗，并控制孕期血糖，积极预防妊娠并发症并加强胎儿监测，绝大部分孕妇可望继续妊娠至足月分娩，并可获母亲视网膜病变的退行[14]。由于糖尿病病程越长，妊娠期DR发生率越高，因此应建议IDDM妇女适当提早生育年龄，尽量避免30a以后才妊娠；同时应积极与内科医生协作，控制血糖。
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参考文献
1 Klein BEK.Effect of pregnancy on progression of diabetic retinopathy.Diabetes Care 1990;13∶34-40.
2 Phelps RL. Changes in diabetic retinopathy during pregnancy.Arch Ophthalmol 1986;104∶1806-1810.
3 张志诚主编.临床产科学.天津：科学技术出版社 1996∶358-367.
4 Klein BEK.Diabetic retinopathy.Ophthalmology 1984；91∶10-17.
5 戴自英主编.实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社 1993∶607-617.
, 百拇医药
6 Siegel RA.Diabetic retinopathy during pregnancy.Ophthalmology 1996;103(11)∶1815-1819.
7 Moloney JBM.The effect of pregnancy on the natural course of diabetic retinapathy.Am J Ophthalmol 1982;93∶745-756.
8 杨慧霞，申世芳，周世梅.糖尿病合并妊娠伴视网膜病变孕妇的临床观察.中华妇产科杂志1997；32(2)∶71-73.
9 Sunness JS.The pregant women's eye.Surv Ophthalmol 1988;32∶219-238.
10 Teuscher A.Incidence of diabetic retinopathy and relationship to baseline plasma glucose and blood pressure.Diabetes Care 1988;11∶246-251.
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11 Schwartz JC.The role of glycohemoglobin and other proteins in diabetes management.Diabetes Rev 1995;3∶269-290.
12 Early treatment diabetic retinopathy study.Research group treatment techniques of diabetic macular edema,DRS report No2.Ophthalmology 1987;94∶761-773.
13 张承芬.糖尿病孕妇眼部并发症10例.中华妇产科杂志 1990；25∶121-122.
14 张承芬，徐国祥主编.激光眼科学.广州：广东科技出版社 1994∶212-215.
收稿 1998-02-10 修回 1998-04-30, 百拇医药
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