青光眼手术疗法的进展
作者：李志勇 赵君菁
单位：天津中医学院第一附属医院眼科(天津300193)
关键词：青光眼；手术方法
中国中医眼科杂志990240 摘要 综述了近年来国内对治疗青光眼手术方法的改进，主要包括小梁移植术、房水引流器植入术、无结膜切口的小梁切除术、外路小梁切开术、新生血管性青光眼冷冻联合手术治疗、滤过手术联合药物防止瘢痕形成等。对这些手术优缺点和临床应用进行了比较。
A review about advancement of surgery procedure in the treatment of the glaucoma Li Zhiyong, Zhao Junjing. Department of Ophthalmology, First Affiliated Hospital, Tiangjing TCM University, Tianjing 300193，China
, 百拇医药
Key words glaucoma surgery procedure
Abstract A series of literature was summarized on advancement of surgery procedure in the treatment of the glaucoma, including basically trabecular transplantation,aqueous shunting device implantation, trabeculectomy without conjunctival incision, external trabeculotomy, the cryocoagulation combined with surgery procedure in the treatment of neovascular glaucoma, etc.The advantages and disadvantages including clinical practices on these surgery techniques were evaluated.
, 百拇医药
近年来治疗青光眼的手术技术不断提高，方法不断改进，现对近年青光眼手术方面的进展综述如下。
1 小梁移植术
小梁移植术是将正常小梁组织取代病损小梁，是治疗青光眼的一条新途径。文献〔1〕报道了在兔试验的基础上，为9例绝对期青光眼试行了小梁移植术，术后出院时眼压下降了50%～80%，术后3个月，眼压下降20%～60%，所用小梁为人死后及时摘除的无病眼球。为观察小梁移植术后植片组织学变化〔2〕，又用兔的同种异体小梁做移植，发现植片经过一段时间的反应性细胞增殖后，组织细胞的分布渐趋正常，小梁网存活。
2 房水引流器的应用
滤过性手术中术后滤过道时有粘连阻塞、滤过泡区纤维增生而失去功能。房水引流器的降压原理是在眼前房与结膜-筋膜下安置人工引流物，以获得永久性的房水引流通道。房水引流器于1969年Molteno〔3〕首先介绍，当时为无阀门型，后经临床应用加以改良，目前分为两种：
, 百拇医药
(1)无阀门型：以硅橡胶为材料制成扇形引流盘，并在引流盘前方设计出一个三角形“压力嵴”，这样通过硅橡胶的弹性和“压力嵴”的反作用，可防止术后早期的过量引流，减少或防止术后早期浅前房和低眼压等并发症的发生。以此植入治疗顽固性青光眼41只眼，其中新生血管性16只眼、其他青光眼25只眼，手术成功率分别为81%和84%〔4〕。
(2)有阀门型：一般为引流管和引流囊连接处有一阀门，为单向敏感阀门，其引流囊为聚丙烯或丙烯酸酯等制成。单向阀门可限制房水在引流囊表面包囊形成之前过度引流，防止并发症。李俊等〔5〕报道采用房水引流器植入术治疗新生血管性青光眼，手术成功率为75%。郭文毅等〔6〕应用Ahmed青光眼阀植入术治疗新生血管性青光眼9例、其他青光眼11例，术后1个月新生血管性青光眼成功率为55.6%、其他青光眼成功率为90.9%。
该法优势为滤过成功率高，并发症主要有浅前房、前房积血、脉络膜脱离、引流管内外口阻塞、引流管外露等。尽管房水引流器植入术存在一些不容忽视的并发症，但仍不失为治疗难治性青光眼的一种有效方法。
, 百拇医药
3 经角膜的小梁切除术
结膜和结膜下组织的瘢痕形成是抗青光眼滤过手术失败的主要原因。1992年Van Buskirk〔7〕首先报道无结膜切口的小梁切除术。1994年，何永奇〔8〕报道用此手术方法对15只青光眼行治疗，术后滤过泡扁平、弥散，14只眼在不用降眼压药情况下眼压正常。1997年蒋美峰〔9〕报道采用此手术治疗37只眼青光眼，经3～6个月随访，眼压控制率达94.6%，并发症少而轻，认为本术式是一种安全、有效的抗青光眼手术。此手术不做结膜切口，从角膜入路潜行于板层巩膜间行部分浅层巩膜切除和小梁切除，可最大限度地减少对结膜的刺激和损伤，减少瘢痕形成。
4 外路小梁切开术治疗先天发育性青光眼
先天性发育性青光眼传统多采用房角切开术。有报道用由外集合管经路进入Schlemm管、或从外段直接探明Schlemm管，使小梁切开器从外进入Schlemm管而切开小梁〔10，11〕，认为该手术优于房角切开术。
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5 新生血管性青光眼的手术治疗
新生血管性青光眼采用传统的滤过术效果不好。目前多采用冷凝联合手术和睫状体引流术等。
(1)冷凝或联合滤过手术：杨建东等〔12〕应用视网膜、睫状体冷冻联合小梁切除治疗本病8例，术后眼压控制者7例。秦梅等〔13〕采用全视网膜冷冻、小梁切除及巩膜条引流术治疗新生血管性青光眼，术后眼压控制正常占90.63%。耿燕等〔14〕采用全视网膜联合睫状体冷凝术治疗新生血管性青光眼12只眼，总有效率83.3%、治愈率66.7%。马立等〔15〕采用前部视网膜冷凝联合小梁切除术治疗新生血管性青光眼33例，效果满意，认为前部视网膜冷凝单独应用可治疗早期新生血管性青光眼，晚期患者需联合小梁切除术。
(2)睫状体扁平部引流术：王芳荣〔16〕、金威尔等〔17〕采用睫状体扁平部造瘘引流房水，分别治疗6只眼、5只眼，术后眼压控制正常范围共计10只眼。本手术方法的优点为可避开虹膜及房角的新生血管膜，防止前房出血；睫状体扁平部血管较少，是较理想的瘘道咬切处。房水可由后房经睫状体咬切孔，通过脉络膜上腔和球结膜下引流，达到双重引流的作用。
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(3)其他方法：冯少良〔18〕采用改良式小梁切除联合前房冲洗术治疗新生血管性青光眼8例8只眼，术前眼压5.31～10.01kPa，平均7.51kPa，C值为0；术后3～6个月复查：眼压2.00～3.07kPa，平均2.73kPa，C值平均0.18，全部病例新生血管呈减少、凹陷、萎缩状态。张素萍〔19〕报道，对8例新生血管性青光眼行巩膜条带嵌顿后巩膜切开术，术后8只眼均无前房出血，术后平均11天出院，虹膜新生血管全部消失，眼压由术前5.76～12kPa，降至术后1.62～4.0kPa。
6 滤过术联合药物防止瘢痕形成
景明等〔20〕以t-PA和5-Fu多相脂质体联合应用研究对家兔青光眼滤过术后瘢痕形成的影响，结果认为这两种药物在抑制滤过术后术区瘢痕形成方面有协同作用，比两种药物单独使用效果均佳。还有报道采用结膜下注射5-Fu加眼球按摩治疗滤过术后的滤过功能不良，注射时间在术后1周到1月，在滤泡旁结膜下注射，经过平均4.8天，眼压平均下降1.2kPa〔21〕。吴玲等〔22〕采用丝裂霉素C在小梁切除术当时1次使用，术后平均10个月追访，治疗应用组手术成功率为90.4%，对照组为26.3%，P≤0.0001，说明丝裂霉素C能促进滤过泡形成，提高手术成功率。史丰等〔23〕采用低剂量高三尖杉酯碱在滤过术后结膜下注射，王宁利等〔24〕采用氟羟氢化泼尼松在术前拟手术部位结膜下注射，结果表明这两者均能促进术后滤过泡的形成、抑制成纤维细胞增殖的作用。
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7 其他术式
郑继伟等〔25〕用双层巩膜瓣形成的第三瓣方法，为35例青光眼患者43只眼行三瓣小梁切除术，认为方法简单、操作安全、效果满意。靳明华等〔26〕采用巩膜灼滤联合睫状体扁平部穿刺治疗闭角型持续性高眼压，效果满意。宋东红〔27〕应用睫状体剥离并睫状体压后术治疗无晶状体青光眼14只眼，取得较好效果。康汝秀等〔28〕采用双巩膜咬切联合房角分离术治疗青光眼持续性高眼压43只眼，效果满意。靳秀科等〔29〕采用可控巩膜灼瘘术治疗各类青光眼31例34只眼，术后眼压控制率达100%。范金凯等〔30〕采用巩膜板层下隧道式引流术治疗难控制眼压的青光眼临床观察20例24只眼，经随访有效率达91.66%，该术式优点在于持续存在巩膜板层下间隙，保证滤道通畅，减少房水排出阻力，层间两侧巩膜瓣起到调节房水流量的活瓣作用，以使房水维持在动态平衡之中。
, 百拇医药
参考文献
[1] 杜蜀华，田保和，彭珠珠. 小梁移植术临床效果初步观察. 中华眼科杂志，1993，29(2)：90～92
[2] 杜蜀华，周雄武. 兔的同种异体小梁移植术后植片组织学观察. 中华眼科杂志，1995，31(6)：446
[3] Molteno A C B. New implant for drainage in glaucoma: clinical trial. Br J Ophthalmol, 1969, 53:606
[4] 段宣初，蒋幼芹，熊小玲. 国产房水引流置入物治疗顽固性青光眼近期疗效观察. 中华眼科杂志，1997，33(2)：121～124
[5] 李 俊，孙兴怀，褚仁远，等. 房水引流器植入术治疗新生血管性青光眼. 中国实用眼科杂志，1997，15(10)：619～621
, 百拇医药
[6] 郭文毅，宋月莲，孙兴怀，等. Ahmed青光眼阀植入术治疗难治性青光眼. 中华眼科杂志，1997，33(6)：417～420
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[9] 蒋美峰，方春庭. 无结膜切口小梁切除术临床疗效观察. 中华眼科杂志，1997，33(5)：178～180
[10] 孙兴怀，郑应昭，嵇训传，等. 外路小梁切开术治疗发育性青光眼. 中华眼科杂志，1994，30(4)：253～255
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[13] 秦 梅，陈大本. 全视网膜冷冻、小梁切除及巩膜条引流术治疗新生血管性青光眼. 中国实用眼科杂志，1995，13(9)：557～559
[14] 耿 燕，张立贵. 全视网膜联合睫状体冷凝术治疗晚期新生血管性青光眼的疗效观察. 中国实用眼科杂志，1994，12(9)：551～553
[15] 马 立，赵本严，狄雅芬. 前部视网膜冷凝联合小梁切除术治疗新生血管性青光眼. 中华眼科杂志，1996，32(2)：118～120
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[16] 王芳荣. 后路引流术治疗新生血管性青光眼. 眼科新进展，1997，17(2)：89～90
[17] 金威尔，林 颖，刘 安. 睫状体扁平部造瘘术治疗新生血管性青光眼的初步观察. 中国中医眼科杂志，1994，4(3)：145～147
[18] 冯少良. 改良式小梁切除联合前房冲洗术治疗新生血管性青光眼. 中国实用眼科杂志，1997，15(7)：429～430
[19] 张素萍. 巩膜条带嵌顿联合后巩膜切开术治疗新生血管性青光眼. 实用眼科杂志，1994，12(6)：371～372
[20] 景 明，奚寿增，陈荣家，等. t-PA和5-Fu多相脂质体联合应用对兔青光眼滤过术后瘢痕形成的影响. 中华眼科杂志，1997，33(5)：376～378
, http://www.100md.com [21] 杜宁静，莫梓坚. 结膜下注射5-Fu加眼球按摩治疗滤过术后的滤过功能不良. 中国实用眼科杂志，1994，12(8)：475～476
[22] 吴 玲，尹金福. 丝裂霉素C在难治性青光眼滤过术中的应用. 中华眼科杂志，1996，32(1)：32～34
[23] 史 丰，史蕙苓，李钟秀. 低剂量高三尖杉酯碱防治青光眼滤过术后瘢痕化. 中华眼科杂志，1995，31(5)：345～347
[24] 王宁利，叶天才，周文炳，等. 氟羟氢化泼尼松抑制滤过泡瘢痕化的随机对照研究. 中华眼科杂志，1994，30(2)：108～110
[25] 郑继伟，马 荣，汪宝麟. 三瓣小梁切除术治疗青光眼初步报告. 中国实用眼科杂志，1995，13(8)：480～481
, 百拇医药 [26] 靳明华，刘翠英. 巩膜灼滤联合睫状体扁平部穿刺治疗青光眼. 实用眼科杂志，1993，11(8)：501
[27] 宋东红. 睫状体剥离并睫状体压后术治疗无晶体青光眼. 中国实用眼科杂志，1997，15(1)：50～51
[28] 康汝秀，孙文丽，陈桂云. 双巩膜咬切联合房角分离术治疗青光眼持续性高眼压. 中国实用眼科杂志，1997，15(2)：97～98
[29] 任秀科，秦风惊. 可控巩膜灼瘘术临床效果观察. 中华眼科杂志，1996，32(1)：64
[30] 范金凯，龚启荣，陈 辉，等. 巩膜板层下隧道式引流术治疗难控制眼压的青光眼临床观察. 中国实用眼科杂志，1996，14(9)：541～543
收稿：1998-03-30；修回：1999-03-11, http://www.100md.com
单位：天津中医学院第一附属医院眼科(天津300193)
关键词：青光眼；手术方法
中国中医眼科杂志990240 摘要 综述了近年来国内对治疗青光眼手术方法的改进，主要包括小梁移植术、房水引流器植入术、无结膜切口的小梁切除术、外路小梁切开术、新生血管性青光眼冷冻联合手术治疗、滤过手术联合药物防止瘢痕形成等。对这些手术优缺点和临床应用进行了比较。
A review about advancement of surgery procedure in the treatment of the glaucoma Li Zhiyong, Zhao Junjing. Department of Ophthalmology, First Affiliated Hospital, Tiangjing TCM University, Tianjing 300193，China
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Key words glaucoma surgery procedure
Abstract A series of literature was summarized on advancement of surgery procedure in the treatment of the glaucoma, including basically trabecular transplantation,aqueous shunting device implantation, trabeculectomy without conjunctival incision, external trabeculotomy, the cryocoagulation combined with surgery procedure in the treatment of neovascular glaucoma, etc.The advantages and disadvantages including clinical practices on these surgery techniques were evaluated.
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近年来治疗青光眼的手术技术不断提高，方法不断改进，现对近年青光眼手术方面的进展综述如下。
1 小梁移植术
小梁移植术是将正常小梁组织取代病损小梁，是治疗青光眼的一条新途径。文献〔1〕报道了在兔试验的基础上，为9例绝对期青光眼试行了小梁移植术，术后出院时眼压下降了50%～80%，术后3个月，眼压下降20%～60%，所用小梁为人死后及时摘除的无病眼球。为观察小梁移植术后植片组织学变化〔2〕，又用兔的同种异体小梁做移植，发现植片经过一段时间的反应性细胞增殖后，组织细胞的分布渐趋正常，小梁网存活。
2 房水引流器的应用
滤过性手术中术后滤过道时有粘连阻塞、滤过泡区纤维增生而失去功能。房水引流器的降压原理是在眼前房与结膜-筋膜下安置人工引流物，以获得永久性的房水引流通道。房水引流器于1969年Molteno〔3〕首先介绍，当时为无阀门型，后经临床应用加以改良，目前分为两种：
, 百拇医药
(1)无阀门型：以硅橡胶为材料制成扇形引流盘，并在引流盘前方设计出一个三角形“压力嵴”，这样通过硅橡胶的弹性和“压力嵴”的反作用，可防止术后早期的过量引流，减少或防止术后早期浅前房和低眼压等并发症的发生。以此植入治疗顽固性青光眼41只眼，其中新生血管性16只眼、其他青光眼25只眼，手术成功率分别为81%和84%〔4〕。
(2)有阀门型：一般为引流管和引流囊连接处有一阀门，为单向敏感阀门，其引流囊为聚丙烯或丙烯酸酯等制成。单向阀门可限制房水在引流囊表面包囊形成之前过度引流，防止并发症。李俊等〔5〕报道采用房水引流器植入术治疗新生血管性青光眼，手术成功率为75%。郭文毅等〔6〕应用Ahmed青光眼阀植入术治疗新生血管性青光眼9例、其他青光眼11例，术后1个月新生血管性青光眼成功率为55.6%、其他青光眼成功率为90.9%。
该法优势为滤过成功率高，并发症主要有浅前房、前房积血、脉络膜脱离、引流管内外口阻塞、引流管外露等。尽管房水引流器植入术存在一些不容忽视的并发症，但仍不失为治疗难治性青光眼的一种有效方法。
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3 经角膜的小梁切除术
结膜和结膜下组织的瘢痕形成是抗青光眼滤过手术失败的主要原因。1992年Van Buskirk〔7〕首先报道无结膜切口的小梁切除术。1994年，何永奇〔8〕报道用此手术方法对15只青光眼行治疗，术后滤过泡扁平、弥散，14只眼在不用降眼压药情况下眼压正常。1997年蒋美峰〔9〕报道采用此手术治疗37只眼青光眼，经3～6个月随访，眼压控制率达94.6%，并发症少而轻，认为本术式是一种安全、有效的抗青光眼手术。此手术不做结膜切口，从角膜入路潜行于板层巩膜间行部分浅层巩膜切除和小梁切除，可最大限度地减少对结膜的刺激和损伤，减少瘢痕形成。
4 外路小梁切开术治疗先天发育性青光眼
先天性发育性青光眼传统多采用房角切开术。有报道用由外集合管经路进入Schlemm管、或从外段直接探明Schlemm管，使小梁切开器从外进入Schlemm管而切开小梁〔10，11〕，认为该手术优于房角切开术。
, 百拇医药
5 新生血管性青光眼的手术治疗
新生血管性青光眼采用传统的滤过术效果不好。目前多采用冷凝联合手术和睫状体引流术等。
(1)冷凝或联合滤过手术：杨建东等〔12〕应用视网膜、睫状体冷冻联合小梁切除治疗本病8例，术后眼压控制者7例。秦梅等〔13〕采用全视网膜冷冻、小梁切除及巩膜条引流术治疗新生血管性青光眼，术后眼压控制正常占90.63%。耿燕等〔14〕采用全视网膜联合睫状体冷凝术治疗新生血管性青光眼12只眼，总有效率83.3%、治愈率66.7%。马立等〔15〕采用前部视网膜冷凝联合小梁切除术治疗新生血管性青光眼33例，效果满意，认为前部视网膜冷凝单独应用可治疗早期新生血管性青光眼，晚期患者需联合小梁切除术。
(2)睫状体扁平部引流术：王芳荣〔16〕、金威尔等〔17〕采用睫状体扁平部造瘘引流房水，分别治疗6只眼、5只眼，术后眼压控制正常范围共计10只眼。本手术方法的优点为可避开虹膜及房角的新生血管膜，防止前房出血；睫状体扁平部血管较少，是较理想的瘘道咬切处。房水可由后房经睫状体咬切孔，通过脉络膜上腔和球结膜下引流，达到双重引流的作用。
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(3)其他方法：冯少良〔18〕采用改良式小梁切除联合前房冲洗术治疗新生血管性青光眼8例8只眼，术前眼压5.31～10.01kPa，平均7.51kPa，C值为0；术后3～6个月复查：眼压2.00～3.07kPa，平均2.73kPa，C值平均0.18，全部病例新生血管呈减少、凹陷、萎缩状态。张素萍〔19〕报道，对8例新生血管性青光眼行巩膜条带嵌顿后巩膜切开术，术后8只眼均无前房出血，术后平均11天出院，虹膜新生血管全部消失，眼压由术前5.76～12kPa，降至术后1.62～4.0kPa。
6 滤过术联合药物防止瘢痕形成
景明等〔20〕以t-PA和5-Fu多相脂质体联合应用研究对家兔青光眼滤过术后瘢痕形成的影响，结果认为这两种药物在抑制滤过术后术区瘢痕形成方面有协同作用，比两种药物单独使用效果均佳。还有报道采用结膜下注射5-Fu加眼球按摩治疗滤过术后的滤过功能不良，注射时间在术后1周到1月，在滤泡旁结膜下注射，经过平均4.8天，眼压平均下降1.2kPa〔21〕。吴玲等〔22〕采用丝裂霉素C在小梁切除术当时1次使用，术后平均10个月追访，治疗应用组手术成功率为90.4%，对照组为26.3%，P≤0.0001，说明丝裂霉素C能促进滤过泡形成，提高手术成功率。史丰等〔23〕采用低剂量高三尖杉酯碱在滤过术后结膜下注射，王宁利等〔24〕采用氟羟氢化泼尼松在术前拟手术部位结膜下注射，结果表明这两者均能促进术后滤过泡的形成、抑制成纤维细胞增殖的作用。
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7 其他术式
郑继伟等〔25〕用双层巩膜瓣形成的第三瓣方法，为35例青光眼患者43只眼行三瓣小梁切除术，认为方法简单、操作安全、效果满意。靳明华等〔26〕采用巩膜灼滤联合睫状体扁平部穿刺治疗闭角型持续性高眼压，效果满意。宋东红〔27〕应用睫状体剥离并睫状体压后术治疗无晶状体青光眼14只眼，取得较好效果。康汝秀等〔28〕采用双巩膜咬切联合房角分离术治疗青光眼持续性高眼压43只眼，效果满意。靳秀科等〔29〕采用可控巩膜灼瘘术治疗各类青光眼31例34只眼，术后眼压控制率达100%。范金凯等〔30〕采用巩膜板层下隧道式引流术治疗难控制眼压的青光眼临床观察20例24只眼，经随访有效率达91.66%，该术式优点在于持续存在巩膜板层下间隙，保证滤道通畅，减少房水排出阻力，层间两侧巩膜瓣起到调节房水流量的活瓣作用，以使房水维持在动态平衡之中。
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收稿：1998-03-30；修回：1999-03-11, http://www.100md.com