中医眼科临床教学四步法设计与应用研究
作者：涂良钰
单位：广州中医药大学第二临床学院眼科教研室(广州510120)
关键词：中医眼科学；临床教学四步法
中国中医眼科杂志990230 摘要 介绍了中医眼科教学中的“提纲要点、集体讨论、归纳小结、示教强化”四步教学法。这一方法在大学四年级教学实践中得到了应用。通过心理学问卷调查、理论知识考试、操作能力考核进行综合评定，接受四步教学法学习的69名学生的学习成绩明显高于对照组(P<0.01)
A study devise and actualization about four process of practical teaching of traditional Chinese ophthalmology Tu Liangyu. Teaching and Research Section of Ophthalmology, Secondly Medical College, Guangzhou Traditional Chinese Medical University, Guangzhou 510120, China
, http://www.100md.com
Key words traditional Chinese ophthalmology four process of practical teaching
Abstract To introduce four process of practical teaching of traditional Chinese ophthalmology including compendium and essential, collective discussion, induction and summarization, and demonstration and aggrandizement. This process was actualized in the teaching and practice for fourthly year university students. Though integrated evaluation according to the questionnaire on psychology, the test of theory knowledge, practical ability, the learning grades were higher in 69 students that accepted four process of practical teaching than in the control group (P<0.01).
, 百拇医药
世纪之交，高等中医药教育发展与社会市场经济发展供需不相适应的矛盾愈加明显；转变教育思维模式，改革教学方式方法，主动适应经济体制改革和医学社会化演进，迫在眉捷。针对贯穿基础与临床、承接学校与社会的关键教学环节——临床课教学，改变教学形式单一乏味、教学效果差、学生兴趣低的现状，设计临床课四步教学法(即提纲要点、集体讨论、归纳小结、示教强化)，形成并建立一套旨在极大限度地提高学生学习兴趣、学习能力、学习效果与创造性思维、多元化智能的最佳临床教学模式，使学生进入实习和毕业后具备较强的医、教、研水平和竞争实力，为新世纪输送高素质的中医药科技人才。
1 对象和方法
1.1 研究对象
四年级(本科)进入临床教学(含见习)处于实习前阶段理论学习的医学生，为医疗专业和眼耳鼻喉科专业，教学进度同步。
1.2 研究方法
, 百拇医药
在同进度、同专业的学生中随机分为两组，对照组(69名)仍按现行传统课堂模式教学；试验组(69名)按新课堂模式(“四步教学法”)，两组主讲教师由同资历、同等教学水平的教师担任。
1.3 检验方法
比较两组教学效果，采用理论考核(笔试)、操作考核(动手和口述)、心理测试(无记名问卷)三项指标综合评估，统计方法用卡方检验比较分析。
1.4 临床课四步教学法(简称“四步法”)的设计与操作
设计的技术关键：①教学内容精通、凝练；②教学媒体丰富、运用恰当；③教学形式体现艺术性、趣味性。每学时50min。
1.4.1 第一步，提纲要点：电教手段展示目的纲要：围绕每学时主要教学内容，重难点关键问题，列出4～8个纲要题目，通过如眼病幻灯或投影片展示给学生。要求：教师对所讲授内容在精通、透彻、熟练的基础上，再进行组织、综合、提练，列出主题纲目，关键问题要点。形式：展示本学时纲要4～8个，供学生针对纲要快阅、快记，准备讨论发言(锻炼学生快速阅读、记忆，同时具有一定的压力与紧迫感)。时间：5min，为目标记忆过程。
, 百拇医药
1.4.2 第二步，集体讨论：运用相关知识引导发言：按纲要顺序、教师引导、学生为主体的集体讨论发言。要求：教师鼓励、启发学生运用已学相关知识展开讨论，突出导学式，对每一纲要问题应体现由学生发言、补充的综合完善。教师补充本领域新进展。形式：学生发言自由、轻松，教师将问题简单化、暗示性、并循序渐进，主导全体与课者的思维活动。允许引用书中概语、定义、关键词解说，每次围绕一个问题讨论透彻。多种媒体(如眼病幻灯及图像)与书本结合；设问、解问与再设问结合；学生议论、辨论与教师结论相结合(锻炼学生思考问题、口头表达、复习基础、主动自学能力；培养综合思维、学习兴趣与创造潜能)。时间：30min，为理论记忆过程。
1.4.3 第三步，归纳小结：贯穿纵横，精炼条理概括：对本学时整个教学内容及其特征、特点进行归纳小结。要求：教师为主归纳，学生辅助补充；对讨论内容进行整体联系、复习相关知识，贯穿纵横(广度与深度)，使小结条理化且具备：概括性、合理性、重点性、特征性及精炼性。形式：采用教师小结、逐条板书，并与具有主题纲要特征性的影视媒体相结合(学生补充小结，锻炼整体思维、全面复习巩固、加深理解和条理、重点记忆)。建立空间构造(小结与图像)的立体轮廓。时间：5min，为特征记忆过程。
, 百拇医药
1.4.4 第四步，示教练习：实例影像操作巩固强化：针对纲要题目和小结条理，组织病例和图像等实例示教。要求：教师课前根据教学内容(病类、主证)组织、准备好有典型意义、一定数量的影像资料和实体病例示教。并编排了3～5道多选题。形式：教学媒体丰富、形式多样，教学材料选择适用、恰当。依课时长短安排形成性练习(集体解答多选题)和实践练习(共同会诊病例)。(可以通过实例与理论知识结合，并巩固理论、加深印象、强化记忆、锻炼操作练习能力)。时间：10min，强化记忆过程。
2 结果
2.1 应用四步法教学的信息反馈
观察组学生对四步教学法颇感兴趣，表现出极大热情，认为教学内容一目了然(提纲要点)、教学形式生动活泼，不受拘束(讨论发言)、教学重、难点特征性、条理化(归纳小结)、教学实例直观、理论与实践练习，眼、脑、耳、口、手综合并用，便于理解、巩固和强化(示教练习)。而对传统模式教学法持否定或不同意态度，两组比较：χ2=122.82，P<0.001(见表1)。
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表1 两种教学法心理问卷统计(学生数) 问卷答案
四步教学法
传统教学法
好或赞成
66
1
一般或弃权
2
21
不好或反对
1
47
合 计
, http://www.100md.com
69
69
2.2 理论与操作考核结果评估
考核(笔试)、操作考核(动手与抽题口试)两类型，采用统一试题，同步进行。并将理论、操作成绩划分两个档次，即对60分以上为及格率，80分以上为高分率的平均学生人数进行统计比较(见表2)。四步教学法高分率65.2%、及格率100%，传统教学法高分率27.5%，及格率88.4%，两组比较：χ2=16,69，P<0.001。表2 两种教学法理论与操作考核结果(学生数) 考核结果
四步教学法
传统教学法
高 分
45
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19
低分或不及格
24
50
合 计
69
69
对考核成绩相关因素的分析了解到，传统教学法使学生对上课不重视，主要靠课后复习，死记硬背应付考试；用四步教学法的学生轻松，可自由发言，能主动学习，理解记忆，对上课有兴趣，课堂吸收率高，一般无须课后死记硬背，在讨论、小结和示教中强化记忆很深刻，具有整体、特征印象，不易忘记，且综合思维、表达能力较强。其多元智能(眼、脑、耳、口、手)的锻炼与培养，远非现有考核手段(内容与形式)与考核成绩所能反映出来的。
, 百拇医药
3 讨论
在基础医学课与进入医院实习之间的临床医学课，象一座桥梁，通联理论与实际、贯穿基础与临床，承接学校与社会，是培养合格、优秀医学人才的重要环节，传统的临床课堂教学类似于“满堂灌”的模式，它沿袭旧的计划经济模式，学生统招统分，严进松出，没有生机与活力；教与学缺乏市场竞争意识与社会需求压力，远不适应培养21世纪高素质、创造性医学人才。本研究改革旧的传统模式，设计并应用四步教学法新模式，学生热情高、兴趣浓，持肯定或赞成态度占95.7%，与传统模式比较有非常显著差异(P<0.001)。在综合测评(笔试、口试与操作)中，四步教学法显示极大的优势，教学效果显著，高分率、及格率均显著高于传统教学模式(P<0.001)。传统式教学往往“重教轻学”。教师主讲、形式单调，学生无兴趣，被动接受知识，考试死记硬背，高分低能，教学过程消耗、浪费性较大。四步法教学新模式则以学生为主体，教师重在导学。教学全过程体现内容的纲要性、透彻性与形式的艺术性、趣味性，二者有机地融合。
, http://www.100md.com 四步教学法主要优势与特点：①5min提纲要点的展示首先使学生留下本次课内容纲要的第一印象，不仅教师对所教内容胸有成竹，学生也应一目了然，将1学时的问题目标推给每一位学生，学生是问题解决的主人，教师只不过是组织和协调者。限制时间的思考，同时给学生一定的压力与紧迫感，为下一步讨论的发言，学生要顺理成章对纲要内容注意力高度集中，并快速准备答案，在快速阅读、理解，思考、记忆的同时，这些能力也得到了充分地锻炼和培养，以及其创造性思维和潜能得到极大发挥。指导的教师不仅要精通教材，而且必须加工提炼出纲目要点并以此组织教学。②30min绕围纲要的集体讨论，充分展示了以学生为主体，教师导学，生动活泼、轻松愉快的课堂新模式；最大限度地激发学生参与发言的热情与兴趣，调动学生主观能动性与创造性才能的发挥；同时锻炼和培养了学生口头表达与综合思维能力，在相互补充、完善的群体讨论中，博采众取、集腋成裘，既复习了相关基础知识，又加深理解了新学知识。教师的指导作用在于善于设疑、解问、循序诱导。同时鼓励群体发言，轻松活泼、寓教于乐，教师应具备广博的知识与一定的语言艺术。③5min全面、重点、特征性概括本学时内容，既可帮助学生从繁多的讨论问题中理出头绪、精炼掌握知识要点；又可以锻炼学生整体思维、全面复习、加深理解和条理记忆，从而形成空间立体状印象。指导教师根据教学目的要求，精辟概括，重点、特征和条理化，并临时黑板板书。④10min实例影像示教练习(形成性训练)，使学生在前三步学会的理论要点，结合实际病例图像后得到进一步巩固和强化，配合理论练习(解多选题)和实践练习(会诊病例)，既帮助学生独立诊断和鉴别诊断，又训练了学生实际操作能力。
四步教学法的实质是记忆模式的四步程序，即提纲要点——目标记忆；集体讨论——理解记忆；归纳小结——特征记忆；示教练习——强化记忆。本研究旨在改革当前临床课“灌输式”的旧模式，提高学生课堂兴趣与效果，诱发学生创造思维与才能。结果显示了四步法理论设计的科学性；方式方法的新颖性；手段媒体的先进性以及教学效果的优质性。不仅中医眼科如此，对于指导各类高等中、西医科大学的临床课教学均有参考价值，亦可供非医学专业教学借鉴。
基金项目：广东省高教厅“五个一百工程”资助项目(编号4048)
收稿：1998-12-11, 百拇医药
单位：广州中医药大学第二临床学院眼科教研室(广州510120)
关键词：中医眼科学；临床教学四步法
中国中医眼科杂志990230 摘要 介绍了中医眼科教学中的“提纲要点、集体讨论、归纳小结、示教强化”四步教学法。这一方法在大学四年级教学实践中得到了应用。通过心理学问卷调查、理论知识考试、操作能力考核进行综合评定，接受四步教学法学习的69名学生的学习成绩明显高于对照组(P<0.01)
A study devise and actualization about four process of practical teaching of traditional Chinese ophthalmology Tu Liangyu. Teaching and Research Section of Ophthalmology, Secondly Medical College, Guangzhou Traditional Chinese Medical University, Guangzhou 510120, China
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Key words traditional Chinese ophthalmology four process of practical teaching
Abstract To introduce four process of practical teaching of traditional Chinese ophthalmology including compendium and essential, collective discussion, induction and summarization, and demonstration and aggrandizement. This process was actualized in the teaching and practice for fourthly year university students. Though integrated evaluation according to the questionnaire on psychology, the test of theory knowledge, practical ability, the learning grades were higher in 69 students that accepted four process of practical teaching than in the control group (P<0.01).
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世纪之交，高等中医药教育发展与社会市场经济发展供需不相适应的矛盾愈加明显；转变教育思维模式，改革教学方式方法，主动适应经济体制改革和医学社会化演进，迫在眉捷。针对贯穿基础与临床、承接学校与社会的关键教学环节——临床课教学，改变教学形式单一乏味、教学效果差、学生兴趣低的现状，设计临床课四步教学法(即提纲要点、集体讨论、归纳小结、示教强化)，形成并建立一套旨在极大限度地提高学生学习兴趣、学习能力、学习效果与创造性思维、多元化智能的最佳临床教学模式，使学生进入实习和毕业后具备较强的医、教、研水平和竞争实力，为新世纪输送高素质的中医药科技人才。
1 对象和方法
1.1 研究对象
四年级(本科)进入临床教学(含见习)处于实习前阶段理论学习的医学生，为医疗专业和眼耳鼻喉科专业，教学进度同步。
1.2 研究方法
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在同进度、同专业的学生中随机分为两组，对照组(69名)仍按现行传统课堂模式教学；试验组(69名)按新课堂模式(“四步教学法”)，两组主讲教师由同资历、同等教学水平的教师担任。
1.3 检验方法
比较两组教学效果，采用理论考核(笔试)、操作考核(动手和口述)、心理测试(无记名问卷)三项指标综合评估，统计方法用卡方检验比较分析。
1.4 临床课四步教学法(简称“四步法”)的设计与操作
设计的技术关键：①教学内容精通、凝练；②教学媒体丰富、运用恰当；③教学形式体现艺术性、趣味性。每学时50min。
1.4.1 第一步，提纲要点：电教手段展示目的纲要：围绕每学时主要教学内容，重难点关键问题，列出4～8个纲要题目，通过如眼病幻灯或投影片展示给学生。要求：教师对所讲授内容在精通、透彻、熟练的基础上，再进行组织、综合、提练，列出主题纲目，关键问题要点。形式：展示本学时纲要4～8个，供学生针对纲要快阅、快记，准备讨论发言(锻炼学生快速阅读、记忆，同时具有一定的压力与紧迫感)。时间：5min，为目标记忆过程。
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1.4.2 第二步，集体讨论：运用相关知识引导发言：按纲要顺序、教师引导、学生为主体的集体讨论发言。要求：教师鼓励、启发学生运用已学相关知识展开讨论，突出导学式，对每一纲要问题应体现由学生发言、补充的综合完善。教师补充本领域新进展。形式：学生发言自由、轻松，教师将问题简单化、暗示性、并循序渐进，主导全体与课者的思维活动。允许引用书中概语、定义、关键词解说，每次围绕一个问题讨论透彻。多种媒体(如眼病幻灯及图像)与书本结合；设问、解问与再设问结合；学生议论、辨论与教师结论相结合(锻炼学生思考问题、口头表达、复习基础、主动自学能力；培养综合思维、学习兴趣与创造潜能)。时间：30min，为理论记忆过程。
1.4.3 第三步，归纳小结：贯穿纵横，精炼条理概括：对本学时整个教学内容及其特征、特点进行归纳小结。要求：教师为主归纳，学生辅助补充；对讨论内容进行整体联系、复习相关知识，贯穿纵横(广度与深度)，使小结条理化且具备：概括性、合理性、重点性、特征性及精炼性。形式：采用教师小结、逐条板书，并与具有主题纲要特征性的影视媒体相结合(学生补充小结，锻炼整体思维、全面复习巩固、加深理解和条理、重点记忆)。建立空间构造(小结与图像)的立体轮廓。时间：5min，为特征记忆过程。
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1.4.4 第四步，示教练习：实例影像操作巩固强化：针对纲要题目和小结条理，组织病例和图像等实例示教。要求：教师课前根据教学内容(病类、主证)组织、准备好有典型意义、一定数量的影像资料和实体病例示教。并编排了3～5道多选题。形式：教学媒体丰富、形式多样，教学材料选择适用、恰当。依课时长短安排形成性练习(集体解答多选题)和实践练习(共同会诊病例)。(可以通过实例与理论知识结合，并巩固理论、加深印象、强化记忆、锻炼操作练习能力)。时间：10min，强化记忆过程。
2 结果
2.1 应用四步法教学的信息反馈
观察组学生对四步教学法颇感兴趣，表现出极大热情，认为教学内容一目了然(提纲要点)、教学形式生动活泼，不受拘束(讨论发言)、教学重、难点特征性、条理化(归纳小结)、教学实例直观、理论与实践练习，眼、脑、耳、口、手综合并用，便于理解、巩固和强化(示教练习)。而对传统模式教学法持否定或不同意态度，两组比较：χ2=122.82，P<0.001(见表1)。
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表1 两种教学法心理问卷统计(学生数) 问卷答案
四步教学法
传统教学法
好或赞成
66
1
一般或弃权
2
21
不好或反对
1
47
合 计
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69
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2.2 理论与操作考核结果评估
考核(笔试)、操作考核(动手与抽题口试)两类型，采用统一试题，同步进行。并将理论、操作成绩划分两个档次，即对60分以上为及格率，80分以上为高分率的平均学生人数进行统计比较(见表2)。四步教学法高分率65.2%、及格率100%，传统教学法高分率27.5%，及格率88.4%，两组比较：χ2=16,69，P<0.001。表2 两种教学法理论与操作考核结果(学生数) 考核结果
四步教学法
传统教学法
高 分
45
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19
低分或不及格
24
50
合 计
69
69
对考核成绩相关因素的分析了解到，传统教学法使学生对上课不重视，主要靠课后复习，死记硬背应付考试；用四步教学法的学生轻松，可自由发言，能主动学习，理解记忆，对上课有兴趣，课堂吸收率高，一般无须课后死记硬背，在讨论、小结和示教中强化记忆很深刻，具有整体、特征印象，不易忘记，且综合思维、表达能力较强。其多元智能(眼、脑、耳、口、手)的锻炼与培养，远非现有考核手段(内容与形式)与考核成绩所能反映出来的。
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3 讨论
在基础医学课与进入医院实习之间的临床医学课，象一座桥梁，通联理论与实际、贯穿基础与临床，承接学校与社会，是培养合格、优秀医学人才的重要环节，传统的临床课堂教学类似于“满堂灌”的模式，它沿袭旧的计划经济模式，学生统招统分，严进松出，没有生机与活力；教与学缺乏市场竞争意识与社会需求压力，远不适应培养21世纪高素质、创造性医学人才。本研究改革旧的传统模式，设计并应用四步教学法新模式，学生热情高、兴趣浓，持肯定或赞成态度占95.7%，与传统模式比较有非常显著差异(P<0.001)。在综合测评(笔试、口试与操作)中，四步教学法显示极大的优势，教学效果显著，高分率、及格率均显著高于传统教学模式(P<0.001)。传统式教学往往“重教轻学”。教师主讲、形式单调，学生无兴趣，被动接受知识，考试死记硬背，高分低能，教学过程消耗、浪费性较大。四步法教学新模式则以学生为主体，教师重在导学。教学全过程体现内容的纲要性、透彻性与形式的艺术性、趣味性，二者有机地融合。
, http://www.100md.com 四步教学法主要优势与特点：①5min提纲要点的展示首先使学生留下本次课内容纲要的第一印象，不仅教师对所教内容胸有成竹，学生也应一目了然，将1学时的问题目标推给每一位学生，学生是问题解决的主人，教师只不过是组织和协调者。限制时间的思考，同时给学生一定的压力与紧迫感，为下一步讨论的发言，学生要顺理成章对纲要内容注意力高度集中，并快速准备答案，在快速阅读、理解，思考、记忆的同时，这些能力也得到了充分地锻炼和培养，以及其创造性思维和潜能得到极大发挥。指导的教师不仅要精通教材，而且必须加工提炼出纲目要点并以此组织教学。②30min绕围纲要的集体讨论，充分展示了以学生为主体，教师导学，生动活泼、轻松愉快的课堂新模式；最大限度地激发学生参与发言的热情与兴趣，调动学生主观能动性与创造性才能的发挥；同时锻炼和培养了学生口头表达与综合思维能力，在相互补充、完善的群体讨论中，博采众取、集腋成裘，既复习了相关基础知识，又加深理解了新学知识。教师的指导作用在于善于设疑、解问、循序诱导。同时鼓励群体发言，轻松活泼、寓教于乐，教师应具备广博的知识与一定的语言艺术。③5min全面、重点、特征性概括本学时内容，既可帮助学生从繁多的讨论问题中理出头绪、精炼掌握知识要点；又可以锻炼学生整体思维、全面复习、加深理解和条理记忆，从而形成空间立体状印象。指导教师根据教学目的要求，精辟概括，重点、特征和条理化，并临时黑板板书。④10min实例影像示教练习(形成性训练)，使学生在前三步学会的理论要点，结合实际病例图像后得到进一步巩固和强化，配合理论练习(解多选题)和实践练习(会诊病例)，既帮助学生独立诊断和鉴别诊断，又训练了学生实际操作能力。
四步教学法的实质是记忆模式的四步程序，即提纲要点——目标记忆；集体讨论——理解记忆；归纳小结——特征记忆；示教练习——强化记忆。本研究旨在改革当前临床课“灌输式”的旧模式，提高学生课堂兴趣与效果，诱发学生创造思维与才能。结果显示了四步法理论设计的科学性；方式方法的新颖性；手段媒体的先进性以及教学效果的优质性。不仅中医眼科如此，对于指导各类高等中、西医科大学的临床课教学均有参考价值，亦可供非医学专业教学借鉴。
基金项目：广东省高教厅“五个一百工程”资助项目(编号4048)
收稿：1998-12-11, 百拇医药