乳腺癌腋淋巴结隐匿性转移的预后
作者：金蓉仙 张苏展 郑备义 陈丽荣 彭佳萍 袁 瑛
单位：浙江医科大学肿瘤研究所(杭州310009)
关键词：乳腺肿瘤；淋巴结；转移；预后
肿瘤990216
乳腺癌病理检查腋淋巴结转移状况是决定分期、病人预后和指导术后辅助治疗的一个最重要的指标[1]。寻找腋淋巴结阴性乳腺癌病人的预后指标以指导术后辅助治疗是乳腺癌研究领域的一大热点。本文研究常规病理检查诊断为腋淋巴结阴性乳腺癌(ANN)病人其腋淋巴结隐匿性转移(OMs)的发生率及与预后的关系。
材料与方法
1.病例来源及临床资料
本院1984年9月～1989年9月间手术的、经常规病理检查为腋淋巴结阴性的女性原发性乳腺癌病例67例，均有可靠的5年以上的随访资料，临床资料完整，平均年龄53.3(34～78)岁，绝经前29例，绝经后38例。原发肿瘤直径≤2 cm 17例，2.1～4.9 cm 39例，≥5 cm 11例。总计淋巴结598个，平均每例8.9个。所有病例组织蜡块保存完好。
, 百拇医药
2.复习原腋淋巴结切片
由二位资深病理学家再次复习原病理切片，以排除漏诊的影响。
3.OMs的检测方法
a.间隔切片法：每个腋淋巴结蜡块均在三个层面上切取5 μm厚的切片，紧贴原常规切面、距原切面100 μm以上及200 μm以上各切一片。作常规HE染色检查。
b.免疫组化法 紧贴原切面增切一切片用于免疫组化法检测。链霉素亲生物素蛋白-碱性磷酸酶免疫组化试剂盒(简称SAP-Kit)、鼠抗人角蛋白AE1/AE3混合单抗、胰蛋白酶均为美国Zemed Lab公司出品，向福州迈新公司订购。简要步骤：切片(载于涂胶的玻片上)60 ℃烤箱过夜，常规脱蜡水化，0.1%胰酶消化37 ℃ 10 min，TBS(pH 7.4)洗2 min 3次。后按SAP-kit说明书操作。结果以胞浆内出现玫瑰红色颗粒的细胞为AE1/AE3染色阳性。
, 百拇医药
4.OMs阳性诊断标准
以病理形态学为最终标准，免疫组化染色阳性细胞再根据其光镜下形态学特征诊为癌细胞者才诊为隐匿性转移。有一个淋巴结存在隐匿性转移，该病例即诊断为有腋淋巴结隐匿性转移。
5.统计方法
用Statistics Version 5.0软件在DX2/486电脑上进行。生存率用Mantel-Haenszel检验。
结 果
1.复习淋巴结切片，发现1例2个淋巴结均见明显镜下转移灶，应属常规病检时漏诊，不归入以后的结果统计，其余66例原切片均未见转移灶。
2.根据OMs诊断标准，66例中共检出16例存在OMs的病例，OMs率为24.0%。16例中2例为间隔切片法发现的OMs，其中1例组化法阴性；另14例为间隔切片法阴性而组化法阳性、再经对应切片定位寻找确诊为OMs。另有2例组化法阳性，但光镜未能确诊找到癌细胞而未计入OMs病例中。
, 百拇医药
总共596个淋巴结中，20个发现OMs(3.4%)。2个为间隔切片法发现，其中1个组化法亦阳性，另18个淋巴结间隔切片法阴性而组化法阳性后确诊。
3.两种方法的发现率(敏感度)和特异性见表1和表2。组化法可明显提高OMs的发现率。
4.生存率分析
由于1例病人术后2年随访已死亡，死因与肿瘤无关，故不记入生存率分析。OMs与病人生存率的关系见表3。OMs病例预后差。
表1 两种方法腋淋巴结隐匿性转移的检出率 方法
总淋巴结数
OM淋巴
结数*
, 百拇医药
敏感性
(%)
特异性
(%)
间隔切片
596
2
10.0
100.0
免疫组化
596
19
95.0
, http://www.100md.com
99.7
OM：隐匿性转移，*：有一个淋巴结二种方法均阳性表2 两种方法存在腋淋巴结OMs的病例检出率 方法
总淋巴结数
OMs
病例数*
敏感性
(%)
特异性
(%)
间隔切片
66
, 百拇医药 2
12.5
100.0
免疫组化
66
15
93.8
96.0
OM：隐匿性转移，*：(1)1例OMs二种方法均阳性；(2)另有2例淋巴结见组化染色阳性，但病理未能确证，故未入隐匿性转移，该二例目前均无瘤生存。表3 隐匿性转移与病人术后五年生存率关系
五年存活
病 例
, 百拇医药
五年内死亡
病 例
合 计
五年生存率
(%)
ANN
42
7
49
85.7
OM
10
6
, 百拇医药 16
62.5
合计
52
13
65
80.0
ANN：为腋淋巴结阴性的病例(无隐匿性转移的病例)
OM：隐匿性转移 χ2=4.06，P=0.045讨 论
腋淋巴结转移状况是乳腺癌病人一个重要的预后指标，而常规病理检查造成的腋淋巴结转移漏诊几乎是不可避免的(漏诊的称之为隐匿性转移)。产生的原因有三个：(1)病理检查医生人为因素造成的漏诊[2]。本研究发现1例漏诊，该病人预后不佳，说明病理医生日常诊断工作的重要性。(2)切片过程中的原因：与切片部位，数量等有关[3]。连续切片观察可减少这方面的漏诊。本研究所用三层面间隔切片法属于连续切片法。(3)镜检诊断缺陷(如转移灶太小，难以辨认等)[3，4]。免疫组化染色可减少这方面的漏诊(使肿瘤细胞染成特殊颜色而突出于背景，这些细胞需再经对应间隔切片定位寻找确诊为OMs有14例)。为严谨，本文将两例组化染色阳性而光镜未能证实确有癌细胞的病例未列入OMs病例中。
, http://www.100md.com
虽然有许多方法可以提高OMs的检出率，但主要是连续切片和免疫组化两大类。联合应用两类方法可以进一步提高检出率。本研究间隔切片OMs检出率为3.0%，免疫组化法为22.7%，两者联合则提高至24.0%，与文献报道的OMs率相仿[5，6]。
可用于免疫组化法检测乳腺癌腋淋巴结隐匿性转移的特异性抗体很多。角蛋白是上皮来源细胞特有的中间纤维，因此正常上皮可以阳性。但正常淋巴结组织内不含有角蛋白[7]。角蛋白混合单抗AE1/AE3可与多个角蛋白亚型反应，特别适用于鉴别上皮来源的转移性肿瘤[8]。本研究预实验结果(未列出)发现AE1/AE3在各常见类型乳腺癌细胞中均有不同程度的阳性表达，而在非肿瘤病人的淋巴结组织内无阳性反应。故选AE1/AE3作为本研究免疫组化检测的一抗。检测结果敏感性和特异性都很高。
对于隐匿性转移的预后意义，文献报道比较倾向于隐匿性转移为预后不良因素[9～10]。但也有文献认为隐匿性转移与病人预后无显著相关性[11，12]。本研究也发现存在隐匿性转移病人的生存率差于无隐匿性转移的病人，且有统计学意义。鉴于以往的OMs研究都基于回顾性病例研究，笔者认为单切片的抗角蛋白AE1/AE3免疫组化染色(SAP)法可作为临床病理用于检测普通病理诊断为腋淋巴结阴性病例的腋淋巴结隐匿性转移。大量病例前瞻性对照的研究会进一步明确OMs的预后意义及其对辅助治疗的指导意义。
, http://www.100md.com
*现为新加坡国立大学医学院博士研究生
第一作者简介 金蓉仙，女，在读博士生，主治医师。
参 考 文 献
1 Bohm J,Hofler H.乳癌的规范性预后因素.放射学实践，1995，10(1)：17
2 Trojani M,De Mascarel L,Bonichon F, et al. Micrometastases to axillary lymph nodes from invasive lobular carcinoma of breast:detection by immunohistochemistry and prognostic significance.Br J Cancer,1987,56:838
3 Wilkinson EJ,Hause L.Probability in lymph node sectioning.Cancer,1974,33:1269
, 百拇医药
4 DE Mascare L,Bonichon F,Coindre JM, et al. Prognostic significance of breast cancer axillary lymph node micrometastases assessed by two special techniques:reevaluation with long follow-up.Br J Cancer,1992,66:523
5 Hains WPJ,Tjandre JJ,Stilwell RG, et al. Detection and significance of occult metastases in node-negative breast cancer.Br J Surg,1993,80:459
6 Nasser IA,Lee AKC,Bosari S, et al. Occult axillary lymph node metastases in node-negative breast carcinoma.Hum Pathol,1993,24:950
, 百拇医药
7 Roland M,Werner W,Franke J, et al. The catalog of human cytokeratins:patterns of expression in normal epithelia,tumors and cultured cells.Cell,1982,21:11
8 Klein-Sranto AJP,Boysen M,Reith A, et al. Keratin and involucrin in preneoplastic and neoplastic lesions.Distribution in the nasal mucosa of nickel workers.Arch Pathol Lab Med,1987,111:1057
9 INTERNATIONAL (LUDWIG) BREAST CANCER STUDY GROUP.Prognostic importance of occult axillary lymph node micrometastases from breast cancer.Lancet,1990,335:1565
, 百拇医药
10 McGuckin MA,Cummings MC,Walsh MD, et al. Occult axillary node metastases in breast cancer:their detection and prognostic significance.Br J Cancer,1996,73:88
11 Galea MH,Athanassiou E,Bell J, et al. Occult regional lymph node metastases from breast carcinoma:Immunohistological detection with antibodies CAM5.2 and NCRC-11.J Pathol,1991,165:221
12 Tsuchiya A,Koh JV,Sugano I, et al. Immunohistochemical evaluation of lymph node micrometastases from breast cancer.Acta Oncology,1996,35(4):425
(收稿：1998-06-26 修回：1998-10-04), 百拇医药
单位：浙江医科大学肿瘤研究所(杭州310009)
关键词：乳腺肿瘤；淋巴结；转移；预后
肿瘤990216
乳腺癌病理检查腋淋巴结转移状况是决定分期、病人预后和指导术后辅助治疗的一个最重要的指标[1]。寻找腋淋巴结阴性乳腺癌病人的预后指标以指导术后辅助治疗是乳腺癌研究领域的一大热点。本文研究常规病理检查诊断为腋淋巴结阴性乳腺癌(ANN)病人其腋淋巴结隐匿性转移(OMs)的发生率及与预后的关系。
材料与方法
1.病例来源及临床资料
本院1984年9月～1989年9月间手术的、经常规病理检查为腋淋巴结阴性的女性原发性乳腺癌病例67例，均有可靠的5年以上的随访资料，临床资料完整，平均年龄53.3(34～78)岁，绝经前29例，绝经后38例。原发肿瘤直径≤2 cm 17例，2.1～4.9 cm 39例，≥5 cm 11例。总计淋巴结598个，平均每例8.9个。所有病例组织蜡块保存完好。
, 百拇医药
2.复习原腋淋巴结切片
由二位资深病理学家再次复习原病理切片，以排除漏诊的影响。
3.OMs的检测方法
a.间隔切片法：每个腋淋巴结蜡块均在三个层面上切取5 μm厚的切片，紧贴原常规切面、距原切面100 μm以上及200 μm以上各切一片。作常规HE染色检查。
b.免疫组化法 紧贴原切面增切一切片用于免疫组化法检测。链霉素亲生物素蛋白-碱性磷酸酶免疫组化试剂盒(简称SAP-Kit)、鼠抗人角蛋白AE1/AE3混合单抗、胰蛋白酶均为美国Zemed Lab公司出品，向福州迈新公司订购。简要步骤：切片(载于涂胶的玻片上)60 ℃烤箱过夜，常规脱蜡水化，0.1%胰酶消化37 ℃ 10 min，TBS(pH 7.4)洗2 min 3次。后按SAP-kit说明书操作。结果以胞浆内出现玫瑰红色颗粒的细胞为AE1/AE3染色阳性。
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4.OMs阳性诊断标准
以病理形态学为最终标准，免疫组化染色阳性细胞再根据其光镜下形态学特征诊为癌细胞者才诊为隐匿性转移。有一个淋巴结存在隐匿性转移，该病例即诊断为有腋淋巴结隐匿性转移。
5.统计方法
用Statistics Version 5.0软件在DX2/486电脑上进行。生存率用Mantel-Haenszel检验。
结 果
1.复习淋巴结切片，发现1例2个淋巴结均见明显镜下转移灶，应属常规病检时漏诊，不归入以后的结果统计，其余66例原切片均未见转移灶。
2.根据OMs诊断标准，66例中共检出16例存在OMs的病例，OMs率为24.0%。16例中2例为间隔切片法发现的OMs，其中1例组化法阴性；另14例为间隔切片法阴性而组化法阳性、再经对应切片定位寻找确诊为OMs。另有2例组化法阳性，但光镜未能确诊找到癌细胞而未计入OMs病例中。
, 百拇医药
总共596个淋巴结中，20个发现OMs(3.4%)。2个为间隔切片法发现，其中1个组化法亦阳性，另18个淋巴结间隔切片法阴性而组化法阳性后确诊。
3.两种方法的发现率(敏感度)和特异性见表1和表2。组化法可明显提高OMs的发现率。
4.生存率分析
由于1例病人术后2年随访已死亡，死因与肿瘤无关，故不记入生存率分析。OMs与病人生存率的关系见表3。OMs病例预后差。
表1 两种方法腋淋巴结隐匿性转移的检出率 方法
总淋巴结数
OM淋巴
结数*
, 百拇医药
敏感性
(%)
特异性
(%)
间隔切片
596
2
10.0
100.0
免疫组化
596
19
95.0
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99.7
OM：隐匿性转移，*：有一个淋巴结二种方法均阳性表2 两种方法存在腋淋巴结OMs的病例检出率 方法
总淋巴结数
OMs
病例数*
敏感性
(%)
特异性
(%)
间隔切片
66
, 百拇医药 2
12.5
100.0
免疫组化
66
15
93.8
96.0
OM：隐匿性转移，*：(1)1例OMs二种方法均阳性；(2)另有2例淋巴结见组化染色阳性，但病理未能确证，故未入隐匿性转移，该二例目前均无瘤生存。表3 隐匿性转移与病人术后五年生存率关系
五年存活
病 例
, 百拇医药
五年内死亡
病 例
合 计
五年生存率
(%)
ANN
42
7
49
85.7
OM
10
6
, 百拇医药 16
62.5
合计
52
13
65
80.0
ANN：为腋淋巴结阴性的病例(无隐匿性转移的病例)
OM：隐匿性转移 χ2=4.06，P=0.045讨 论
腋淋巴结转移状况是乳腺癌病人一个重要的预后指标，而常规病理检查造成的腋淋巴结转移漏诊几乎是不可避免的(漏诊的称之为隐匿性转移)。产生的原因有三个：(1)病理检查医生人为因素造成的漏诊[2]。本研究发现1例漏诊，该病人预后不佳，说明病理医生日常诊断工作的重要性。(2)切片过程中的原因：与切片部位，数量等有关[3]。连续切片观察可减少这方面的漏诊。本研究所用三层面间隔切片法属于连续切片法。(3)镜检诊断缺陷(如转移灶太小，难以辨认等)[3，4]。免疫组化染色可减少这方面的漏诊(使肿瘤细胞染成特殊颜色而突出于背景，这些细胞需再经对应间隔切片定位寻找确诊为OMs有14例)。为严谨，本文将两例组化染色阳性而光镜未能证实确有癌细胞的病例未列入OMs病例中。
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虽然有许多方法可以提高OMs的检出率，但主要是连续切片和免疫组化两大类。联合应用两类方法可以进一步提高检出率。本研究间隔切片OMs检出率为3.0%，免疫组化法为22.7%，两者联合则提高至24.0%，与文献报道的OMs率相仿[5，6]。
可用于免疫组化法检测乳腺癌腋淋巴结隐匿性转移的特异性抗体很多。角蛋白是上皮来源细胞特有的中间纤维，因此正常上皮可以阳性。但正常淋巴结组织内不含有角蛋白[7]。角蛋白混合单抗AE1/AE3可与多个角蛋白亚型反应，特别适用于鉴别上皮来源的转移性肿瘤[8]。本研究预实验结果(未列出)发现AE1/AE3在各常见类型乳腺癌细胞中均有不同程度的阳性表达，而在非肿瘤病人的淋巴结组织内无阳性反应。故选AE1/AE3作为本研究免疫组化检测的一抗。检测结果敏感性和特异性都很高。
对于隐匿性转移的预后意义，文献报道比较倾向于隐匿性转移为预后不良因素[9～10]。但也有文献认为隐匿性转移与病人预后无显著相关性[11，12]。本研究也发现存在隐匿性转移病人的生存率差于无隐匿性转移的病人，且有统计学意义。鉴于以往的OMs研究都基于回顾性病例研究，笔者认为单切片的抗角蛋白AE1/AE3免疫组化染色(SAP)法可作为临床病理用于检测普通病理诊断为腋淋巴结阴性病例的腋淋巴结隐匿性转移。大量病例前瞻性对照的研究会进一步明确OMs的预后意义及其对辅助治疗的指导意义。
, http://www.100md.com
*现为新加坡国立大学医学院博士研究生
第一作者简介 金蓉仙，女，在读博士生，主治医师。
参 考 文 献
1 Bohm J,Hofler H.乳癌的规范性预后因素.放射学实践，1995，10(1)：17
2 Trojani M,De Mascarel L,Bonichon F, et al. Micrometastases to axillary lymph nodes from invasive lobular carcinoma of breast:detection by immunohistochemistry and prognostic significance.Br J Cancer,1987,56:838
3 Wilkinson EJ,Hause L.Probability in lymph node sectioning.Cancer,1974,33:1269
, 百拇医药
4 DE Mascare L,Bonichon F,Coindre JM, et al. Prognostic significance of breast cancer axillary lymph node micrometastases assessed by two special techniques:reevaluation with long follow-up.Br J Cancer,1992,66:523
5 Hains WPJ,Tjandre JJ,Stilwell RG, et al. Detection and significance of occult metastases in node-negative breast cancer.Br J Surg,1993,80:459
6 Nasser IA,Lee AKC,Bosari S, et al. Occult axillary lymph node metastases in node-negative breast carcinoma.Hum Pathol,1993,24:950
, 百拇医药
7 Roland M,Werner W,Franke J, et al. The catalog of human cytokeratins:patterns of expression in normal epithelia,tumors and cultured cells.Cell,1982,21:11
8 Klein-Sranto AJP,Boysen M,Reith A, et al. Keratin and involucrin in preneoplastic and neoplastic lesions.Distribution in the nasal mucosa of nickel workers.Arch Pathol Lab Med,1987,111:1057
9 INTERNATIONAL (LUDWIG) BREAST CANCER STUDY GROUP.Prognostic importance of occult axillary lymph node micrometastases from breast cancer.Lancet,1990,335:1565
, 百拇医药
10 McGuckin MA,Cummings MC,Walsh MD, et al. Occult axillary node metastases in breast cancer:their detection and prognostic significance.Br J Cancer,1996,73:88
11 Galea MH,Athanassiou E,Bell J, et al. Occult regional lymph node metastases from breast carcinoma:Immunohistological detection with antibodies CAM5.2 and NCRC-11.J Pathol,1991,165:221
12 Tsuchiya A,Koh JV,Sugano I, et al. Immunohistochemical evaluation of lymph node micrometastases from breast cancer.Acta Oncology,1996,35(4):425
(收稿：1998-06-26 修回：1998-10-04), 百拇医药