宫腔镜及经阴道超声检查对判断子宫内膜癌深肌层浸润的价值
作者：祝亚平 孙廷慰 陆贤伟 酆豫增
单位：上海市第一人民医院妇产科(上海 200080)
关键词：宫腔镜检查；超声检查，经阴道；子宫内膜肿瘤/病理学
肿瘤990211 子宫内膜癌的治疗以手术为主，决定手术范围的依据是肌层浸润程度，故术前准确判断肌层浸润十分重要。本文总结了我院术前应用宫腔镜结合病理检查及经阴道超声诊断的方法以判断子宫内膜癌肌层浸润及宫颈侵犯的程度。
对象和方法
1、对象
从1994年1月～1997年11月，手术前作过宫腔镜检查及经阴道超声检查(TVS)的子宫内膜癌37例，年龄42～74岁，平均58.4岁。Ⅰ期33例，Ⅱ期2例，Ⅲ期2例。
, http://www.100md.com
2、方法
仪器 所用宫腔镜为Storz公司CO2膨宫宫腔镜，经阴道超声仪为ALoka SSO-620，频率5 MHz，探头型号UST-981-P-5，扫查夹角90°。判断标准 所有病例均先作经阴道超声检查，肌层浸润区分为浅肌层浸润(<1/2肌层)，深肌层浸润(≥1/2肌层)；宫腔镜下将子宫内壁分为前，后，左，右及宫底部5个区域。根据肿瘤类型及范围区分为：局灶性：病灶呈单个结节状或息肉状；部分性：病灶局限于一个区域；弥漫性：病灶累及多个区域。病灶超过宫颈内口判为宫颈浸润。检查同时作定点活检及/或诊刮术，取得病理诊断，包括病理分级。宫腔镜检查与TVS检查均由专人操作，检查结果与手术病理结果对照。统计数据采用χ2检验。
结 果
1、宫腔镜下病灶范围与手术病理肌层浸润关系 见表1。
, 百拇医药 2、宫腔镜对宫颈浸润的判断
宫腔镜判断3例宫颈浸润，其中1例假阳性；34例为宫颈无浸润者，无假阴性，阴性预测值(NPV)100%。
表1 宫腔镜下病灶与手术病理肌层浸润的关系 宫腔镜所见
手术病理结果
例数
深肌层
浸润率
M0
M1
M2
a.局灶性
, http://www.100md.com
2
2
1
5
20%
b.部分性
3
8
4
15
27%
c.弥漫性
3
7
, 百拇医药
7
17
41%
总数
8
17
12
37
32%
M0：无肌层浸润，M1：浅肌层浸润，M2：深肌层浸润
a.b.c.三组间深肌层浸润差异显著 P<0.05
3、TVS对子宫肌层浸润判断的可靠性 见表2。TVS对深肌层浸润判断的敏感性83.3%，特异性88.0%，阳性预测值76.9%，阴性预测91.7%
, 百拇医药
表2 TVS与手术病理对子宫肌层浸润判断比较 TVS
手术病理结果
总数(例)
M2
M1+M0
M2
10
3
13
M1+M0
2
, 百拇医药
22
24
总 数
12
25
37
4、病理分化与肌层浸润的关系 见表3。
表3 活检分化程度与手术病理肌层浸润的关系 病理分化
手术病理结果
总数(例)
M2
M1+M0
, 百拇医药
G1
1
17
18
G2
7
7
14
G3
4
1
5
总 数
, 百拇医药
12
25
37
G1，G2、G3三组之间深肌层浸润差异非常显著P<0.01 讨 论
一、术前子宫内膜癌肌层浸润的判断
TVS检查是通过异常超声图像侵入肌层的深度来测定子宫内膜癌肌层浸润的方法。Gabrielli[1]等报道其对深肌层浸润判断的准确性78%，阳性预测值66%，阴性预测值91%，本文结果与之相似。TVS对浅肌层浸润及肌层内合并其他病变时，判断易错误。病灶范围与病理分化是间接判断内膜癌肌层浸润的方法。Romer[2]报道宫腔镜下所见内膜癌范围<1/3及≥2/3宫腔面积者，深肌层浸润分别为15%及66%。本文宫腔镜下所见病灶为局灶性，部分性及弥漫性者，深肌层浸润分别为20%，27%，41%，差异显著。Taddei[3]等报道，病理分化与肌层浸润更具相关性，分化Ⅰ级及Ⅲ级者，肌层浸润分别为41.0%与69.1%(P=0.002)。本文资料病理分化Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ级者，深肌层浸润分别为5.6%，50%及80%(P<0.01)。TVS及宫腔镜检查，病理分化从不同角度判断内膜癌肌层浸润深度，三者结合考虑可提高判断的准确性。
, 百拇医药
二、术前子宫内膜癌宫颈浸润的判断
分段诊刮术对宫颈浸润判断的准确性低。温宏武[4]等报道仅为76.2%。宫腔镜检查可大大提高判断的准确性，本文达97.3%，仅一例假阳性，是由于病灶累及宫颈内口水平边缘，造成判断失误。无假阴性。
三、术前TVS与宫腔镜检查的临床意义
子宫内膜癌患者大多为老年人，内科合并症多，因此术前准确判断肌层浸润程度非常重要。TVS及宫腔镜检查结合病理检查对肌层浸润及宫颈浸润判断的准确性高，为选择合理的手术范围提供了依据。Ⅰ期内膜癌浸润肌层的深度与病理分化是决定是否做盆腔淋巴结清扫的重要依据。Schiuk[5]及Creasman[6]等报道，病灶范围<2 cm浅肌层浸润，病理分化Ⅰ组者，盆腔淋巴结转移的机会<3%～5%。作者认为对这种情况，若患者年老体弱，可不作淋巴结清扫。
, 百拇医药
第一作者简介 祝亚平，男，大学本科，副主任医师。
参 考 文 献
1 Gabielli S, Marbini A, Berini M, et al. Transvaginal sonography vs hysteroscopy in the preoperative staging of endometrial carcinoma. Ultrasound Obstet Gynecol 1996 Jun, 7(6)：433
2 Romer T，Straube W. Diagnostic Hysteroscopy -A Practical guide. Walter de Gruyter Berlin New York, 1996：90
3 Taddei GL, Moncini D, scarselli G et al. Can hysteroscopic evaluation of endometrial carcinoma influence therapeutic treatment? Annny Acod Sci 1994 Sep 30, 734：482
, 百拇医药
4 温宏武，刘运明，王洁. 宫腔镜检查对子宫内膜癌的诊断价值. 第六届全国妇科肿瘤学术会资料汇编.中华医学会，1998，13
5 Schiuk-JC. Tumou size in endometrial cancer: a propective factor for lymph node metastase.Obstet Gynecol 1987, 70：216
6 Creasman WT, Morrow CP, Bundy Li et al. Surgical pathological spread pattern of endometrial cancer. Cancer 1987, 60∶2035.
(收稿：1998-05-13 修回：1998-07-24), 百拇医药
单位：上海市第一人民医院妇产科(上海 200080)
关键词：宫腔镜检查；超声检查，经阴道；子宫内膜肿瘤/病理学
肿瘤990211 子宫内膜癌的治疗以手术为主，决定手术范围的依据是肌层浸润程度，故术前准确判断肌层浸润十分重要。本文总结了我院术前应用宫腔镜结合病理检查及经阴道超声诊断的方法以判断子宫内膜癌肌层浸润及宫颈侵犯的程度。
对象和方法
1、对象
从1994年1月～1997年11月，手术前作过宫腔镜检查及经阴道超声检查(TVS)的子宫内膜癌37例，年龄42～74岁，平均58.4岁。Ⅰ期33例，Ⅱ期2例，Ⅲ期2例。
, http://www.100md.com
2、方法
仪器 所用宫腔镜为Storz公司CO2膨宫宫腔镜，经阴道超声仪为ALoka SSO-620，频率5 MHz，探头型号UST-981-P-5，扫查夹角90°。判断标准 所有病例均先作经阴道超声检查，肌层浸润区分为浅肌层浸润(<1/2肌层)，深肌层浸润(≥1/2肌层)；宫腔镜下将子宫内壁分为前，后，左，右及宫底部5个区域。根据肿瘤类型及范围区分为：局灶性：病灶呈单个结节状或息肉状；部分性：病灶局限于一个区域；弥漫性：病灶累及多个区域。病灶超过宫颈内口判为宫颈浸润。检查同时作定点活检及/或诊刮术，取得病理诊断，包括病理分级。宫腔镜检查与TVS检查均由专人操作，检查结果与手术病理结果对照。统计数据采用χ2检验。
结 果
1、宫腔镜下病灶范围与手术病理肌层浸润关系 见表1。
, 百拇医药 2、宫腔镜对宫颈浸润的判断
宫腔镜判断3例宫颈浸润，其中1例假阳性；34例为宫颈无浸润者，无假阴性，阴性预测值(NPV)100%。
表1 宫腔镜下病灶与手术病理肌层浸润的关系 宫腔镜所见
手术病理结果
例数
深肌层
浸润率
M0
M1
M2
a.局灶性
, http://www.100md.com
2
2
1
5
20%
b.部分性
3
8
4
15
27%
c.弥漫性
3
7
, 百拇医药
7
17
41%
总数
8
17
12
37
32%
M0：无肌层浸润，M1：浅肌层浸润，M2：深肌层浸润
a.b.c.三组间深肌层浸润差异显著 P<0.05
3、TVS对子宫肌层浸润判断的可靠性 见表2。TVS对深肌层浸润判断的敏感性83.3%，特异性88.0%，阳性预测值76.9%，阴性预测91.7%
, 百拇医药
表2 TVS与手术病理对子宫肌层浸润判断比较 TVS
手术病理结果
总数(例)
M2
M1+M0
M2
10
3
13
M1+M0
2
, 百拇医药
22
24
总 数
12
25
37
4、病理分化与肌层浸润的关系 见表3。
表3 活检分化程度与手术病理肌层浸润的关系 病理分化
手术病理结果
总数(例)
M2
M1+M0
, 百拇医药
G1
1
17
18
G2
7
7
14
G3
4
1
5
总 数
, 百拇医药
12
25
37
G1，G2、G3三组之间深肌层浸润差异非常显著P<0.01 讨 论
一、术前子宫内膜癌肌层浸润的判断
TVS检查是通过异常超声图像侵入肌层的深度来测定子宫内膜癌肌层浸润的方法。Gabrielli[1]等报道其对深肌层浸润判断的准确性78%，阳性预测值66%，阴性预测值91%，本文结果与之相似。TVS对浅肌层浸润及肌层内合并其他病变时，判断易错误。病灶范围与病理分化是间接判断内膜癌肌层浸润的方法。Romer[2]报道宫腔镜下所见内膜癌范围<1/3及≥2/3宫腔面积者，深肌层浸润分别为15%及66%。本文宫腔镜下所见病灶为局灶性，部分性及弥漫性者，深肌层浸润分别为20%，27%，41%，差异显著。Taddei[3]等报道，病理分化与肌层浸润更具相关性，分化Ⅰ级及Ⅲ级者，肌层浸润分别为41.0%与69.1%(P=0.002)。本文资料病理分化Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ级者，深肌层浸润分别为5.6%，50%及80%(P<0.01)。TVS及宫腔镜检查，病理分化从不同角度判断内膜癌肌层浸润深度，三者结合考虑可提高判断的准确性。
, 百拇医药
二、术前子宫内膜癌宫颈浸润的判断
分段诊刮术对宫颈浸润判断的准确性低。温宏武[4]等报道仅为76.2%。宫腔镜检查可大大提高判断的准确性，本文达97.3%，仅一例假阳性，是由于病灶累及宫颈内口水平边缘，造成判断失误。无假阴性。
三、术前TVS与宫腔镜检查的临床意义
子宫内膜癌患者大多为老年人，内科合并症多，因此术前准确判断肌层浸润程度非常重要。TVS及宫腔镜检查结合病理检查对肌层浸润及宫颈浸润判断的准确性高，为选择合理的手术范围提供了依据。Ⅰ期内膜癌浸润肌层的深度与病理分化是决定是否做盆腔淋巴结清扫的重要依据。Schiuk[5]及Creasman[6]等报道，病灶范围<2 cm浅肌层浸润，病理分化Ⅰ组者，盆腔淋巴结转移的机会<3%～5%。作者认为对这种情况，若患者年老体弱，可不作淋巴结清扫。
, 百拇医药
第一作者简介 祝亚平，男，大学本科，副主任医师。
参 考 文 献
1 Gabielli S, Marbini A, Berini M, et al. Transvaginal sonography vs hysteroscopy in the preoperative staging of endometrial carcinoma. Ultrasound Obstet Gynecol 1996 Jun, 7(6)：433
2 Romer T，Straube W. Diagnostic Hysteroscopy -A Practical guide. Walter de Gruyter Berlin New York, 1996：90
3 Taddei GL, Moncini D, scarselli G et al. Can hysteroscopic evaluation of endometrial carcinoma influence therapeutic treatment? Annny Acod Sci 1994 Sep 30, 734：482
, 百拇医药
4 温宏武，刘运明，王洁. 宫腔镜检查对子宫内膜癌的诊断价值. 第六届全国妇科肿瘤学术会资料汇编.中华医学会，1998，13
5 Schiuk-JC. Tumou size in endometrial cancer: a propective factor for lymph node metastase.Obstet Gynecol 1987, 70：216
6 Creasman WT, Morrow CP, Bundy Li et al. Surgical pathological spread pattern of endometrial cancer. Cancer 1987, 60∶2035.
(收稿：1998-05-13 修回：1998-07-24), 百拇医药