中医药防治高血压左心室肥厚
作者：杨 宁 汤益明
单位：330077 南昌 江西省中医药研究所
关键词：
中西医结合实用临床急救990229 高血压左心室心肌肥厚(LVH)是心脏(主要为心肌及间质细胞)对其长期承受的各种动力学负荷的一种重要适应性反应的结果，是导致心脏猝死、心肌缺血、心力衰竭及心律失常等心血管意外增多的独立致危因素。近年来，中医药防治高血压LVH取得了长足进展，现综述如下。
1 高血压LVH诊断与辨证
目前国内主要采用超声心动图(UCG)诊断LVH，但LVH的诊断标准中左室重量(LVM)的计算方法不尽统一。张抒扬等〔1〕对5 437例高血压患者连续检测的UCG资料进行分析，并结合Deveroux等修正的美国超声学会公式计算LVM。LVM=0.8×1.04〔(IVSTd+PWTd+LVIDd)3-LVID3〕+0.6。公式中IVSTd为舒张末期室间隔厚度，PWTd为舒张末期左室后壁厚度，LVIDd为舒张末期左心室内径，LVID为左心室舒张期内径。左室重量指数(LVMI)=LVM/体表面积(BSA)。LVMI诊断标准：男>125 g/m2，女>120 g/m2。此计算法已被广泛采用。曹淞申等〔2〕应用M型与二维超声心动图测定高血压患者101例，观察LVM的超声心动图与中医辨证分型的关系。结果发现肝阳上扰型LVM分别为(140.6±15.0)g和(148.8±17.0)g；阴虚阳亢型LVM分别为(206.6±18.0)g和(210.6±20.0)g；肾虚型LVM分别为(296.6±64.0)g和(301.0±62.0) g；正常对照组LVM分别为(129.0±17.0)g和(133.0±25.0)g。肝阳上扰型与对照组比较，P均<0.01；阴虚阳亢型及肾虚型与对照组比较，P均<0.05。肝阳上扰型36例中LVM增加10例(占28%)，无LVH及扩大；阴虚阳亢型40例中LVM增加34例(占85%)，LVH30例(占75%)，无左心室扩大；肾虚型25例LVM均增加(占100%)，LVH 5例(占20%)，左心室扩大9例(占36%)，LVH并扩大11例(占44%)。
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2 高血压LVH临床研究
中医药防治高血压LVH的临床研究虽起步较晚，但进展较快，起点较高，已呈现出许多可喜苗头。辨证立法，针对病机，活血化瘀、益气养阴、化痰通络、滋肾养肝、补肾填精，或一法为主，或多法并施。组方用药，不拘一格，有经方、验方、复方和单味药；还有中西药联用。且设计严格，多以疗效确切的西药作对照。
2.1 经方：卫明等〔3〕应用长生降压液(系清宫“长生瓮头春”药酒化裁)：枸杞子、杜仲、生地、肉苁蓉、牛膝等，治疗中老年肾虚型高血压LVH 34例，并与罗布麻叶口服液治疗31例相对照，结果治疗组用药前后LVMI明显下降，P<0.001；而对照组却无明显改善。
2.2 验方：严灿等〔4〕根据高血压LVH气滞(虚)血瘀，痰浊阻络的主要病机，自制心肌康胶囊(参三七、红花、黄芪、葛根、半夏、栝蒌皮、山楂、甘草等)，治疗高血压LVH 36例，对照组用利尿剂(双氢克脲塞加氨体舒通)共30例。结果治疗组用药前后LVMI消退明显，P<0.05，而对照组无明显变化。严序炳等〔5〕亦用心肌康胶囊(参三七、麦冬、黄芪、葛根、何首乌、川芎、黄精、丹参、桂枝等)治疗高血压LVH 74例，且与β受体阻滞剂(美多心安)20例相对照。结果显示心肌康胶囊对LVH有显著消退作用，不仅本组治疗前后LVMI差异显著(P<0.01)，且明显优于对照组(P<0.05)。
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2.3 单味药：冯培芳等〔6〕用三七总皂甙注射液联合卡托普利治疗高血压左室舒张功能不全(LVDD)30例，对照组30例单用卡托普利，结果证实治疗组不仅能明显改善左室舒张功能，而且能显著减轻LVMI(P<0.05)；对照组LVMI虽有下降，但无明显差异。
2.4 中西药联用：魏爱英等〔7〕选择经超声心动图(UCG)检查有LVH的高血压患者，随机分为治疗组(21例)和对照组(20例)，2组均给予钙拮抗剂(硝苯吡啶)，治疗组加用水蛭土元粉胶囊。结果表明，用药后治疗组LVMI下降明显(P<0.01)，与对照组比较亦有显著性差异(P<0.01)。祝光礼等〔8〕以杞菊地黄口服液合苯那普利治疗高血压LVH 40例，对照组单用苯那普利，结果2组患者治疗后LVH均明显消退(P均<0.01)，且治疗组LVH消退较对照组更为明显(治疗组LVM消退率为25.5%，LVMI消退率为25.3%，对照组分别为19.5%和19.7%)。
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3 高血压LVH实验研究
高血压LVH的动物实验多选用自发性高血压大鼠(SHR)模型或肾型高血压大鼠模型。前者价格虽较昂贵，却无须造模即可使用，故能缩短实验周期；后者多用普通SD大鼠造模，价格相对低廉，但实验周期较长。二种动物模型都能达到实验效果，可根据具体情况选择使用。季勇等〔9〕以白花前胡浸膏灌胃治疗肾型高血压LVH大鼠，观察对左室重量/体重(LVM/BW)的影响，结果发现伪手术组的LVM/BW为1.26±0.12；LVH组为1.84±0.11，后者明显升高(P<0.01)，而白花前胡浸膏组LVM/BW则为1.33±0.10，显著低于LVH组(P<0.01)，与伪手术组无差异。提示白花前胡浸膏能预防LVH的形成。冯培芳等〔6〕用三七总皂甙注射液腹腔注射治疗SHR大鼠，用药4周，发现3组SHR大鼠分别以不同浓度三七总皂甙治疗后，LVM均明显减轻，与生理盐水组对照，差异显著(P<0.05)。说明三七总皂甙能促进高血压LVH的逆转和消退。
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4 高血压LVH逆转机制探讨
中医药逆转高血压LVH机制多为综合性间接作用，包括改善微循环、血液流变性、血流动力学，以减轻心脏负荷，调节心脏舒缩功能；调整血脂和氧自由基水平，抗动脉粥样硬化等。其中研究较为深入的方面有：
4.1 改善心肌细胞内钙离子超负荷状态：现代研究证实，钙离子能促进心肌细胞核内fox原癌基因表达而致心肌细胞增生、肥大。在高血压时，由于肥大心肌线粒体钙泵功能下降，不能摄取因质膜和肌浆网钙泵功能降低而引起的胞内过多的钙，可造成胞内钙离子浓度升高。冯培芳等〔6〕证实，三七总皂甙能显著提高心肌细胞内肌浆网上钙泵活性，纠正心肌细胞内钙离子超负荷。
4.2 改善心肌间质网络的重塑(remodeling)：心肌间质网络是由多种类型胶原组成的一个多层次、多方位、复杂的三维空间结构。网络的功能在于维持细胞的排列和力的传递，维持条索的张力和弹性，以防止心肌细胞错位、滑脱而致心脏扩张变形。在高血压LVH时，网络大量增生，胶原含量、类型及分布均发生改变，从而引起心脏结构和功能的变化。柳志红等〔10〕证实，中药胶原合成抑制剂7643能明显减少实验大鼠右室肥厚胶原含量，用药前后对比差异显著(P<0.01)。目前普遍认为，心肌肥厚时过多的胶原来自心肌间质的纤维母细胞。而实验表明7643能够抑制纤维母细胞内前胶原的羟化，减少胶原的分泌。
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5 高血压LVH逆转的预后
高血压LVH逆转后，是否有利于缓解和消退对靶器官的损害，改善心脏舒张与收缩功能，以及减少心脑血管意外的发生率，有人作过一些观察。
5.1 改善心功能：严灿等〔4〕认为，高血压LVH逆转后，可以使左室壁弹性(顺应性)恢复，从而使左室充盈量增加，观察中药治疗36例，其左室舒张与收缩功能均有明显改善，P<0.05和P<0.01。魏爱英等〔7〕亦指出，伴随高血压LVH逆转，肥厚心肌消退，左室和大血管的顺应性明显改善，21例经中西药联用后，在LVH消退的同时，左室舒张功能改善显著，且明显优于西药对照组。
5.2 改善脑功能：魏爱英等〔7〕还发现，对伴有早期脑血管病症状的患者，当高血压LVH逆转后，脑神经症状明显改善，治疗组出现脑血管病症状的例数显著低于对照组。提示LVH的消退，对合并早期脑血管病的高血压患者，能起到缓解对靶器官损害的作用。
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6 高血压LVH研究的思路及对策
高血压LVH作为心脑血管意外独立的致危因素，对中老年人的生命与健康威胁极大。而中医药防治高血压LVH的研究在我国才起步不久，有必要从国际接轨的高度探讨其研究思路及对策。
6.1 高血压LVH的诊断在我国尚无统一标准，而结合现代检测进行中医证型的客观化、标准化、微观化研究几近空白。临床研究的重点应积极发掘与观察，研制与开发能有效降低血压和逆转LVH、不良反应小、不影响生命质量、减少并发症、延长寿命、价格便宜、服用方便和顺应性好的新药。
6.2 实验研究应以探索与揭示中医药防治逆转高血压LVH的作用机制为主。重视心脏与血管的重塑，因为心肌细胞及间质网络结构二者受不同的调节系统控制，其增生性改变及逆转并非同步。故要注重神经、体液和内分泌对LVH，特别是对心肌细胞重构和心肌间质细胞纤维化的影响。
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6.3 高血压LVH逆转的预后应作为研究重点之一，在大范围的人群中坚持长期随访观察，以证实中医药防治及逆转高血压LVH是否有利于缓解和消退对靶器官的损害，以及减少心脑血管意外的发生。
作者简介：杨 宁，男，42岁，副研究员。
7 参考文献
1 张抒扬，戴玉华整理.全国高血压左室肥厚临床及基础研讨会纪要.中华内科杂志，1994；33(2)：139140
2 曹淞申，李培祥.高血压病患者左心室质量的超声心动图观察及其与中医分型的关系.中国中西医结合杂志，1995；15(3)：171
3 卫明，陈可冀，周文泉.长生降压液对中老年肾虚型高血压病及心肌肥厚影响的临床观察.中西医结合杂志，1990；10(10)：590592
, 百拇医药
4 严灿，张新春，邓中炎，等.心肌康对高血压性LVH逆转的临床作用观察及机理探讨.中国中医药科技，1995；2(5)：1718
5 严序炳，肖雨，汪玲，等.心肌康LVH逆转作用的临床研究.中国中西医结合杂志，1996；16(9)：533536
6 冯培芳，秦南屏，乔樵，等.三七总皂甙改善高血压病左室舒张功能的临床与实验研究.中国中西医结合杂志，1997；17(12)：714717
7 魏爱英，李运乾，陈健夫，等.水蛭土元粉联用硝苯吡啶治疗高血压并LVH的临床研究.中国中西医结合杂志，1996；16(11)：652654
8 祝光礼，胡弘煌，李玲英，等.杞菊地黄口服液合用苯那普利对高血压和LVH的影响.实用中西医结合杂志，1998；11(3)：240241
9 季勇，饶曼人.白花前胡浸膏对肾型高血压LVH大鼠的血压、LVH形成及血流动力学的影响.中国中西医结合杂志，1996；16(11)：676678
10 柳志红，程显声，蔡如升，等.7643对不同类型慢性肺动脉高压大鼠右心室肥厚胶原的影响.中国中西医结合杂志，1998；18(2)：97100
(收稿：19980706), 百拇医药
单位：330077 南昌 江西省中医药研究所
关键词：
中西医结合实用临床急救990229 高血压左心室心肌肥厚(LVH)是心脏(主要为心肌及间质细胞)对其长期承受的各种动力学负荷的一种重要适应性反应的结果，是导致心脏猝死、心肌缺血、心力衰竭及心律失常等心血管意外增多的独立致危因素。近年来，中医药防治高血压LVH取得了长足进展，现综述如下。
1 高血压LVH诊断与辨证
目前国内主要采用超声心动图(UCG)诊断LVH，但LVH的诊断标准中左室重量(LVM)的计算方法不尽统一。张抒扬等〔1〕对5 437例高血压患者连续检测的UCG资料进行分析，并结合Deveroux等修正的美国超声学会公式计算LVM。LVM=0.8×1.04〔(IVSTd+PWTd+LVIDd)3-LVID3〕+0.6。公式中IVSTd为舒张末期室间隔厚度，PWTd为舒张末期左室后壁厚度，LVIDd为舒张末期左心室内径，LVID为左心室舒张期内径。左室重量指数(LVMI)=LVM/体表面积(BSA)。LVMI诊断标准：男>125 g/m2，女>120 g/m2。此计算法已被广泛采用。曹淞申等〔2〕应用M型与二维超声心动图测定高血压患者101例，观察LVM的超声心动图与中医辨证分型的关系。结果发现肝阳上扰型LVM分别为(140.6±15.0)g和(148.8±17.0)g；阴虚阳亢型LVM分别为(206.6±18.0)g和(210.6±20.0)g；肾虚型LVM分别为(296.6±64.0)g和(301.0±62.0) g；正常对照组LVM分别为(129.0±17.0)g和(133.0±25.0)g。肝阳上扰型与对照组比较，P均<0.01；阴虚阳亢型及肾虚型与对照组比较，P均<0.05。肝阳上扰型36例中LVM增加10例(占28%)，无LVH及扩大；阴虚阳亢型40例中LVM增加34例(占85%)，LVH30例(占75%)，无左心室扩大；肾虚型25例LVM均增加(占100%)，LVH 5例(占20%)，左心室扩大9例(占36%)，LVH并扩大11例(占44%)。
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2 高血压LVH临床研究
中医药防治高血压LVH的临床研究虽起步较晚，但进展较快，起点较高，已呈现出许多可喜苗头。辨证立法，针对病机，活血化瘀、益气养阴、化痰通络、滋肾养肝、补肾填精，或一法为主，或多法并施。组方用药，不拘一格，有经方、验方、复方和单味药；还有中西药联用。且设计严格，多以疗效确切的西药作对照。
2.1 经方：卫明等〔3〕应用长生降压液(系清宫“长生瓮头春”药酒化裁)：枸杞子、杜仲、生地、肉苁蓉、牛膝等，治疗中老年肾虚型高血压LVH 34例，并与罗布麻叶口服液治疗31例相对照，结果治疗组用药前后LVMI明显下降，P<0.001；而对照组却无明显改善。
2.2 验方：严灿等〔4〕根据高血压LVH气滞(虚)血瘀，痰浊阻络的主要病机，自制心肌康胶囊(参三七、红花、黄芪、葛根、半夏、栝蒌皮、山楂、甘草等)，治疗高血压LVH 36例，对照组用利尿剂(双氢克脲塞加氨体舒通)共30例。结果治疗组用药前后LVMI消退明显，P<0.05，而对照组无明显变化。严序炳等〔5〕亦用心肌康胶囊(参三七、麦冬、黄芪、葛根、何首乌、川芎、黄精、丹参、桂枝等)治疗高血压LVH 74例，且与β受体阻滞剂(美多心安)20例相对照。结果显示心肌康胶囊对LVH有显著消退作用，不仅本组治疗前后LVMI差异显著(P<0.01)，且明显优于对照组(P<0.05)。
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2.3 单味药：冯培芳等〔6〕用三七总皂甙注射液联合卡托普利治疗高血压左室舒张功能不全(LVDD)30例，对照组30例单用卡托普利，结果证实治疗组不仅能明显改善左室舒张功能，而且能显著减轻LVMI(P<0.05)；对照组LVMI虽有下降，但无明显差异。
2.4 中西药联用：魏爱英等〔7〕选择经超声心动图(UCG)检查有LVH的高血压患者，随机分为治疗组(21例)和对照组(20例)，2组均给予钙拮抗剂(硝苯吡啶)，治疗组加用水蛭土元粉胶囊。结果表明，用药后治疗组LVMI下降明显(P<0.01)，与对照组比较亦有显著性差异(P<0.01)。祝光礼等〔8〕以杞菊地黄口服液合苯那普利治疗高血压LVH 40例，对照组单用苯那普利，结果2组患者治疗后LVH均明显消退(P均<0.01)，且治疗组LVH消退较对照组更为明显(治疗组LVM消退率为25.5%，LVMI消退率为25.3%，对照组分别为19.5%和19.7%)。
, http://www.100md.com
3 高血压LVH实验研究
高血压LVH的动物实验多选用自发性高血压大鼠(SHR)模型或肾型高血压大鼠模型。前者价格虽较昂贵，却无须造模即可使用，故能缩短实验周期；后者多用普通SD大鼠造模，价格相对低廉，但实验周期较长。二种动物模型都能达到实验效果，可根据具体情况选择使用。季勇等〔9〕以白花前胡浸膏灌胃治疗肾型高血压LVH大鼠，观察对左室重量/体重(LVM/BW)的影响，结果发现伪手术组的LVM/BW为1.26±0.12；LVH组为1.84±0.11，后者明显升高(P<0.01)，而白花前胡浸膏组LVM/BW则为1.33±0.10，显著低于LVH组(P<0.01)，与伪手术组无差异。提示白花前胡浸膏能预防LVH的形成。冯培芳等〔6〕用三七总皂甙注射液腹腔注射治疗SHR大鼠，用药4周，发现3组SHR大鼠分别以不同浓度三七总皂甙治疗后，LVM均明显减轻，与生理盐水组对照，差异显著(P<0.05)。说明三七总皂甙能促进高血压LVH的逆转和消退。
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4 高血压LVH逆转机制探讨
中医药逆转高血压LVH机制多为综合性间接作用，包括改善微循环、血液流变性、血流动力学，以减轻心脏负荷，调节心脏舒缩功能；调整血脂和氧自由基水平，抗动脉粥样硬化等。其中研究较为深入的方面有：
4.1 改善心肌细胞内钙离子超负荷状态：现代研究证实，钙离子能促进心肌细胞核内fox原癌基因表达而致心肌细胞增生、肥大。在高血压时，由于肥大心肌线粒体钙泵功能下降，不能摄取因质膜和肌浆网钙泵功能降低而引起的胞内过多的钙，可造成胞内钙离子浓度升高。冯培芳等〔6〕证实，三七总皂甙能显著提高心肌细胞内肌浆网上钙泵活性，纠正心肌细胞内钙离子超负荷。
4.2 改善心肌间质网络的重塑(remodeling)：心肌间质网络是由多种类型胶原组成的一个多层次、多方位、复杂的三维空间结构。网络的功能在于维持细胞的排列和力的传递，维持条索的张力和弹性，以防止心肌细胞错位、滑脱而致心脏扩张变形。在高血压LVH时，网络大量增生，胶原含量、类型及分布均发生改变，从而引起心脏结构和功能的变化。柳志红等〔10〕证实，中药胶原合成抑制剂7643能明显减少实验大鼠右室肥厚胶原含量，用药前后对比差异显著(P<0.01)。目前普遍认为，心肌肥厚时过多的胶原来自心肌间质的纤维母细胞。而实验表明7643能够抑制纤维母细胞内前胶原的羟化，减少胶原的分泌。
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5 高血压LVH逆转的预后
高血压LVH逆转后，是否有利于缓解和消退对靶器官的损害，改善心脏舒张与收缩功能，以及减少心脑血管意外的发生率，有人作过一些观察。
5.1 改善心功能：严灿等〔4〕认为，高血压LVH逆转后，可以使左室壁弹性(顺应性)恢复，从而使左室充盈量增加，观察中药治疗36例，其左室舒张与收缩功能均有明显改善，P<0.05和P<0.01。魏爱英等〔7〕亦指出，伴随高血压LVH逆转，肥厚心肌消退，左室和大血管的顺应性明显改善，21例经中西药联用后，在LVH消退的同时，左室舒张功能改善显著，且明显优于西药对照组。
5.2 改善脑功能：魏爱英等〔7〕还发现，对伴有早期脑血管病症状的患者，当高血压LVH逆转后，脑神经症状明显改善，治疗组出现脑血管病症状的例数显著低于对照组。提示LVH的消退，对合并早期脑血管病的高血压患者，能起到缓解对靶器官损害的作用。
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6 高血压LVH研究的思路及对策
高血压LVH作为心脑血管意外独立的致危因素，对中老年人的生命与健康威胁极大。而中医药防治高血压LVH的研究在我国才起步不久，有必要从国际接轨的高度探讨其研究思路及对策。
6.1 高血压LVH的诊断在我国尚无统一标准，而结合现代检测进行中医证型的客观化、标准化、微观化研究几近空白。临床研究的重点应积极发掘与观察，研制与开发能有效降低血压和逆转LVH、不良反应小、不影响生命质量、减少并发症、延长寿命、价格便宜、服用方便和顺应性好的新药。
6.2 实验研究应以探索与揭示中医药防治逆转高血压LVH的作用机制为主。重视心脏与血管的重塑，因为心肌细胞及间质网络结构二者受不同的调节系统控制，其增生性改变及逆转并非同步。故要注重神经、体液和内分泌对LVH，特别是对心肌细胞重构和心肌间质细胞纤维化的影响。
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6.3 高血压LVH逆转的预后应作为研究重点之一，在大范围的人群中坚持长期随访观察，以证实中医药防治及逆转高血压LVH是否有利于缓解和消退对靶器官的损害，以及减少心脑血管意外的发生。
作者简介：杨 宁，男，42岁，副研究员。
7 参考文献
1 张抒扬，戴玉华整理.全国高血压左室肥厚临床及基础研讨会纪要.中华内科杂志，1994；33(2)：139140
2 曹淞申，李培祥.高血压病患者左心室质量的超声心动图观察及其与中医分型的关系.中国中西医结合杂志，1995；15(3)：171
3 卫明，陈可冀，周文泉.长生降压液对中老年肾虚型高血压病及心肌肥厚影响的临床观察.中西医结合杂志，1990；10(10)：590592
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4 严灿，张新春，邓中炎，等.心肌康对高血压性LVH逆转的临床作用观察及机理探讨.中国中医药科技，1995；2(5)：1718
5 严序炳，肖雨，汪玲，等.心肌康LVH逆转作用的临床研究.中国中西医结合杂志，1996；16(9)：533536
6 冯培芳，秦南屏，乔樵，等.三七总皂甙改善高血压病左室舒张功能的临床与实验研究.中国中西医结合杂志，1997；17(12)：714717
7 魏爱英，李运乾，陈健夫，等.水蛭土元粉联用硝苯吡啶治疗高血压并LVH的临床研究.中国中西医结合杂志，1996；16(11)：652654
8 祝光礼，胡弘煌，李玲英，等.杞菊地黄口服液合用苯那普利对高血压和LVH的影响.实用中西医结合杂志，1998；11(3)：240241
9 季勇，饶曼人.白花前胡浸膏对肾型高血压LVH大鼠的血压、LVH形成及血流动力学的影响.中国中西医结合杂志，1996；16(11)：676678
10 柳志红，程显声，蔡如升，等.7643对不同类型慢性肺动脉高压大鼠右心室肥厚胶原的影响.中国中西医结合杂志，1998；18(2)：97100
(收稿：19980706), 百拇医药