甘露醇与血糖对脑卒中急性期血浆晶体渗透浓度的影响
http://www.100md.com
《急诊医学》
作者：许平 张岱云
单位：许平 张岱云，安徽省皖南医学院弋矶山医院 241001 芜湖市
关键词：甘露醇；血糖；脑卒中；血浆晶体渗透浓度
急诊医学990207 摘要：目的：研究脑中风急性期甘露醇用量和血糖浓度对血浆晶体渗透浓度的影响。方法：测定34例脑卒中急性期病人血浆电解质和葡萄糖的渗透浓度，计算同期甘露醇用量总数。设立HBSS、NBSS实验组和对照组。结果：仅电解质形成的渗透浓度，三组间无明显差异，由葡萄糖形成的渗透浓度及总血浆晶体渗透浓度，HBSS明显高于NBSS和对照组。20%甘露醇用量与HBSS的渗透浓度呈高度的直线正相关关系(r＝0.727，P<0.001)。结论：对脑卒中急性期运用20%甘露醇降颅压时，除适当补充水和电解质外，需积极有效地控制高血糖，不盲目大量使用甘露醇。
The effects of mannitol and blood sugar on plasma crystalloid osmolality of patients with acute stroke
, http://www.100md.com
Xu Ping，Zhang Daiyun.Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001
Abstract Aim：To study the effects of total amount of mannitol given and concentration of blood sugar on plasma crystalloid osmolality (PCO) of patients with acute stroke.Methods：To measure the plasma osmolality of electrolytes and that of blood sugar in 34 patients with acute stroke.The total amount of mannitol given was calculated simultaneously.Patients were divided into three groups：HBSS group，NBSS group and control group.Results：There is no significant difference in PCO of electrolytes among three groups.The mean PCO of blood sugar and the mean total PCO in HBSS group were higher than that in NBSS group as well as control group.The PCO was positively correlated with the amount of 20% solution of mannitol given in HBSS group(r＝0.727，P<0.001).Conclusion：Apart from complementing H2O and electrolytes，we must effectively control the level of blood sugar and do not abuse the mannitol when we use 20% solution of mannitol to reduce intracranical pressure of the patients with stroke at acute stage.
, 百拇医药
Key words Mannitol Blood sugar Stroke Plasma crystalloid osmolality
脑卒中后机体产生应激反应，加上治疗药物的干涉，体内会出现一系列的病理变化，其中包括内环境稳定性的紊乱。血浆渗透浓度属于内环境的一个重要部分。本实验测定了脑卒中急性期病人血钠、钾、氯、钙离子和葡萄糖的血浆晶体渗透浓度，同时计算了甘露醇的用量。研究脑卒中急性期甘露醇用量和血糖浓度对血浆晶体渗透浓度的影响和作用。
1 对象与方法
1.1 对象
34例脑卒中病人均经头颅CT检查后确诊，病程≤2周。根据病人空腹血糖浓度，设为二组：高血糖脑卒中组(high blood sugar stroke，HBSS)，空腹血糖>6.1mmol/L，共17例，男性10例，女性7例；年龄62.41±11.50岁；其中脑出血11例，脑梗死6例；死亡4例。正常血糖脑卒中组(normal blood sugar stroke，NBSS)，空腹血糖≤6.1mmol/L，共17例，男性9例，女性8例，年龄59.82±10.65岁；其中脑出血10例，脑梗死7例，无死亡病例。正常对照组(control，Con)18例，性别和年龄同脑卒中病人相仿。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 血浆晶体渗透浓度(plasma crystalloid osmolarity，PCO)测定
测定试验对象同一时间的血浆钠、钾、氯、钙和葡萄糖的mmol/L量，转换为渗透浓度mOsmol/L，计算电解质、葡萄糖的值，为相应的渗透浓度，再合计二者的值，为总血浆晶体渗透浓度。
1.2.2 甘露醇用量
甘露醇的用量是从病人发病至抽测电解质和血糖时，静脉甘露醇用量的累计毫升数。本实验病人每日使用20%甘露醇750～1000ml。
1.2.3 统计学处理
各组所测渗透浓度数据以均数±标准差(
±s)表示，并作t检验。甘露醇用量与PCO的关系进行相关分析。
, 百拇医药
2 结果
实验对象各组所测的血电解质、葡萄糖渗透浓度以及代表总PCO的二者之和，结果见附表。
附表 三组血浆晶体物质的渗透浓度(±s，mOsmol/L) n
电解质
P值
葡萄糖
P值
总PCO
P值
NBSS 17
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247.33
±5.72*
>0.2
4.93
±1.37△
>0.2
252.26
±10.70△
>0.5
HBSS 17
252.92
±10.15
, http://www.100md.com
>0.2
9.07
±3.30
<0.001
261.99
±10.88
<0.005
Con 18
246.04
±3.63
4.47
±4.90
250.51
, 百拇医药
±8.60
注：表中P值均与Con比较；NBSS与HBSS比较，*P>0.2，△P<0.01
三组电解质渗透浓度无显著差异。但葡萄糖形成的渗透浓度则不同，HBSS明显高于NBSS和Con，且与总PCO的改变相一致，NBSS与Con总PCO接近，二者无显著差异，而HBSS组总PCO浓度明显增高，比Con和NBSS分别高出11.48和9.73mOsmol/L，具有高度显著差异。
NBSS组甘露醇与PCO相关分析的结果显示两者之间无明显相关性(r＝0.139，P>0.5)，HBSS组甘露醇用量与PCO相关分析的结果显示两者之间有直接相关关系，且为正相关(r＝0.727，P<0.001)有高度显著性意义，列回归方程Y＝47.4256-0.1914X。
3 讨论
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血浆渗透浓度由胶体渗透浓度和晶体渗透浓度组成[1，2]。前者由血浆中多量的蛋白质形成，因蛋白质分子量大，其产生的渗透压甚小，但对维持血管内外的水平衡有重要作用。后者是由溶解于血浆中的晶体物质，即电解质和小分子物质，特别是电解质形成的，它是血浆渗透压的主要来源，约占99.5%。血浆与组织中晶体物质的浓度几乎相等，因此它们的晶体渗透浓度也基本相等。晶体物质中大部分不易透过细胞膜。细胞外液的晶体渗透浓度的相对稳定，对于保持细胞内外的水平衡极为重要。我们测出血浆中电解质和葡萄糖的渗透浓度，也基本反映出细胞外液晶体渗透浓度，被称为内环境的细胞外液，其理化性质的相对稳定，对于维持整个人体和体内所有细胞正常功能的重要性是不言而喻的，渗透浓度的异常也就破坏了内环境的稳定。
本研究结果表明，在脑卒中急性期，病人PCO的改变与血中葡萄糖浓度密切相关，而较少受电解质渗透浓度的影响。葡萄糖虽其渗透浓度小，但其对血浆渗透浓度的影响则很明显，后者随着前者浓度的增高而增高。本研究中血糖>6.1mmol/L的脑卒中病人，其PCO明显高于血糖正常的脑卒中病人以及正常人。Martin[3]也曾观察糖尿病酮症酸中毒25例，发现如仅以血钠为渗透压指标计算，细胞外液渗透压增高者仅占7%，如加上血糖的渗透压一起计算，则52%的细胞外液渗透压是增高的。
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甘露醇是治疗脑卒中颅高压的常用药物，临床上使用的20%甘露醇是高渗透液，静脉注射后不易渗入组织，它通过迅速提高血浆渗透压使组织液向血浆转移而产生脱水作用，并经肾脏而利尿。甘露醇的利尿加上超过肾糖阈的糖经肾脏形成渗透性利尿，就将体内大量的水、钠、钾等排出，尤其是水的排出比电解质排出更多。若摄入量不能维持，必然造成细胞外液和细胞内液的减少，形成高渗状态。葡萄糖不能自由渗入细胞膜。高血糖时细胞外液渗透浓度增高，细胞内液向细胞外液转移，而甘露醇使血浆渗透浓度增高，组织液又向血管内转移，最终又被排出体外，如此过程使细胞内脱水更严重，引起细胞内生化反应和生理功能发生严重紊乱，特别是对原有动脉硬化的年老病人尤为突出。细胞脱水后可发生皱缩，如红细胞皱缩时互相聚结成团，在血管内产生“栓塞”，结果加重组织器官的供血不足和缺氧，预后险恶，本实验中高血糖脑卒中组有4例死亡，可为佐证。我们研究的结果证明甘露醇治疗脑卒中，其对血糖正常病人的血浆渗透浓度无明显影响。但对高血糖的病人则显著改变其血浆渗透浓度，随着甘露醇用量的增加，病人的PCO也随之增高，二者之间是直线正相关关系。据此我们认为，对有高血糖的急性脑卒中病人，第一，不宜长期大量使用20%甘露醇。至于小剂量短期使用甘露醇对血浆渗透浓度的影响如何，有待进一步研究；第二，鉴于甘露醇对血糖正常脑卒中病人的PCO影响不明显，因此密切监测脑中风急性期血糖，在有效地控制血糖于正常范围的状态下，使用甘露醇降颅压是比较安全的。对于临床上有人使用50%葡萄糖静脉注射，配合甘露醇以求降低脑卒中病人的颅高压，我们认为是无益而有害的。因为我们已知道高血糖对细胞外液晶体渗透浓度的影响是具有重要意义的。
参考文献
1 张镜如主编.生理学.第4版，北京：人民卫生出版社，1996.57～58
2 杨秀岑主编.基础化学.第4版，北京：人民卫生出版社，1995.12～18
3 中国医学科学院首都医院主编.水与电解质平衡.第2版，北京：人民卫生出版社，1974.274～275
收稿：1998-09-06
修回：1998-12-29, 百拇医药
单位：许平 张岱云，安徽省皖南医学院弋矶山医院 241001 芜湖市
关键词：甘露醇；血糖；脑卒中；血浆晶体渗透浓度
急诊医学990207 摘要：目的：研究脑中风急性期甘露醇用量和血糖浓度对血浆晶体渗透浓度的影响。方法：测定34例脑卒中急性期病人血浆电解质和葡萄糖的渗透浓度，计算同期甘露醇用量总数。设立HBSS、NBSS实验组和对照组。结果：仅电解质形成的渗透浓度，三组间无明显差异，由葡萄糖形成的渗透浓度及总血浆晶体渗透浓度，HBSS明显高于NBSS和对照组。20%甘露醇用量与HBSS的渗透浓度呈高度的直线正相关关系(r＝0.727，P<0.001)。结论：对脑卒中急性期运用20%甘露醇降颅压时，除适当补充水和电解质外，需积极有效地控制高血糖，不盲目大量使用甘露醇。
The effects of mannitol and blood sugar on plasma crystalloid osmolality of patients with acute stroke
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Xu Ping，Zhang Daiyun.Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001
Abstract Aim：To study the effects of total amount of mannitol given and concentration of blood sugar on plasma crystalloid osmolality (PCO) of patients with acute stroke.Methods：To measure the plasma osmolality of electrolytes and that of blood sugar in 34 patients with acute stroke.The total amount of mannitol given was calculated simultaneously.Patients were divided into three groups：HBSS group，NBSS group and control group.Results：There is no significant difference in PCO of electrolytes among three groups.The mean PCO of blood sugar and the mean total PCO in HBSS group were higher than that in NBSS group as well as control group.The PCO was positively correlated with the amount of 20% solution of mannitol given in HBSS group(r＝0.727，P<0.001).Conclusion：Apart from complementing H2O and electrolytes，we must effectively control the level of blood sugar and do not abuse the mannitol when we use 20% solution of mannitol to reduce intracranical pressure of the patients with stroke at acute stage.
, 百拇医药
Key words Mannitol Blood sugar Stroke Plasma crystalloid osmolality
脑卒中后机体产生应激反应，加上治疗药物的干涉，体内会出现一系列的病理变化，其中包括内环境稳定性的紊乱。血浆渗透浓度属于内环境的一个重要部分。本实验测定了脑卒中急性期病人血钠、钾、氯、钙离子和葡萄糖的血浆晶体渗透浓度，同时计算了甘露醇的用量。研究脑卒中急性期甘露醇用量和血糖浓度对血浆晶体渗透浓度的影响和作用。
1 对象与方法
1.1 对象
34例脑卒中病人均经头颅CT检查后确诊，病程≤2周。根据病人空腹血糖浓度，设为二组：高血糖脑卒中组(high blood sugar stroke，HBSS)，空腹血糖>6.1mmol/L，共17例，男性10例，女性7例；年龄62.41±11.50岁；其中脑出血11例，脑梗死6例；死亡4例。正常血糖脑卒中组(normal blood sugar stroke，NBSS)，空腹血糖≤6.1mmol/L，共17例，男性9例，女性8例，年龄59.82±10.65岁；其中脑出血10例，脑梗死7例，无死亡病例。正常对照组(control，Con)18例，性别和年龄同脑卒中病人相仿。
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1.2 方法
1.2.1 血浆晶体渗透浓度(plasma crystalloid osmolarity，PCO)测定
测定试验对象同一时间的血浆钠、钾、氯、钙和葡萄糖的mmol/L量，转换为渗透浓度mOsmol/L，计算电解质、葡萄糖的值，为相应的渗透浓度，再合计二者的值，为总血浆晶体渗透浓度。
1.2.2 甘露醇用量
甘露醇的用量是从病人发病至抽测电解质和血糖时，静脉甘露醇用量的累计毫升数。本实验病人每日使用20%甘露醇750～1000ml。
1.2.3 统计学处理
各组所测渗透浓度数据以均数±标准差(
±s)表示，并作t检验。甘露醇用量与PCO的关系进行相关分析。, 百拇医药
2 结果
实验对象各组所测的血电解质、葡萄糖渗透浓度以及代表总PCO的二者之和，结果见附表。
附表 三组血浆晶体物质的渗透浓度(
±s，mOsmol/L) n电解质
P值
葡萄糖
P值
总PCO
P值
NBSS 17
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247.33
±5.72*
>0.2
4.93
±1.37△
>0.2
252.26
±10.70△
>0.5
HBSS 17
252.92
±10.15
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>0.2
9.07
±3.30
<0.001
261.99
±10.88
<0.005
Con 18
246.04
±3.63
4.47
±4.90
250.51
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±8.60
注：表中P值均与Con比较；NBSS与HBSS比较，*P>0.2，△P<0.01
三组电解质渗透浓度无显著差异。但葡萄糖形成的渗透浓度则不同，HBSS明显高于NBSS和Con，且与总PCO的改变相一致，NBSS与Con总PCO接近，二者无显著差异，而HBSS组总PCO浓度明显增高，比Con和NBSS分别高出11.48和9.73mOsmol/L，具有高度显著差异。
NBSS组甘露醇与PCO相关分析的结果显示两者之间无明显相关性(r＝0.139，P>0.5)，HBSS组甘露醇用量与PCO相关分析的结果显示两者之间有直接相关关系，且为正相关(r＝0.727，P<0.001)有高度显著性意义，列回归方程Y＝47.4256-0.1914X。
3 讨论
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血浆渗透浓度由胶体渗透浓度和晶体渗透浓度组成[1，2]。前者由血浆中多量的蛋白质形成，因蛋白质分子量大，其产生的渗透压甚小，但对维持血管内外的水平衡有重要作用。后者是由溶解于血浆中的晶体物质，即电解质和小分子物质，特别是电解质形成的，它是血浆渗透压的主要来源，约占99.5%。血浆与组织中晶体物质的浓度几乎相等，因此它们的晶体渗透浓度也基本相等。晶体物质中大部分不易透过细胞膜。细胞外液的晶体渗透浓度的相对稳定，对于保持细胞内外的水平衡极为重要。我们测出血浆中电解质和葡萄糖的渗透浓度，也基本反映出细胞外液晶体渗透浓度，被称为内环境的细胞外液，其理化性质的相对稳定，对于维持整个人体和体内所有细胞正常功能的重要性是不言而喻的，渗透浓度的异常也就破坏了内环境的稳定。
本研究结果表明，在脑卒中急性期，病人PCO的改变与血中葡萄糖浓度密切相关，而较少受电解质渗透浓度的影响。葡萄糖虽其渗透浓度小，但其对血浆渗透浓度的影响则很明显，后者随着前者浓度的增高而增高。本研究中血糖>6.1mmol/L的脑卒中病人，其PCO明显高于血糖正常的脑卒中病人以及正常人。Martin[3]也曾观察糖尿病酮症酸中毒25例，发现如仅以血钠为渗透压指标计算，细胞外液渗透压增高者仅占7%，如加上血糖的渗透压一起计算，则52%的细胞外液渗透压是增高的。
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甘露醇是治疗脑卒中颅高压的常用药物，临床上使用的20%甘露醇是高渗透液，静脉注射后不易渗入组织，它通过迅速提高血浆渗透压使组织液向血浆转移而产生脱水作用，并经肾脏而利尿。甘露醇的利尿加上超过肾糖阈的糖经肾脏形成渗透性利尿，就将体内大量的水、钠、钾等排出，尤其是水的排出比电解质排出更多。若摄入量不能维持，必然造成细胞外液和细胞内液的减少，形成高渗状态。葡萄糖不能自由渗入细胞膜。高血糖时细胞外液渗透浓度增高，细胞内液向细胞外液转移，而甘露醇使血浆渗透浓度增高，组织液又向血管内转移，最终又被排出体外，如此过程使细胞内脱水更严重，引起细胞内生化反应和生理功能发生严重紊乱，特别是对原有动脉硬化的年老病人尤为突出。细胞脱水后可发生皱缩，如红细胞皱缩时互相聚结成团，在血管内产生“栓塞”，结果加重组织器官的供血不足和缺氧，预后险恶，本实验中高血糖脑卒中组有4例死亡，可为佐证。我们研究的结果证明甘露醇治疗脑卒中，其对血糖正常病人的血浆渗透浓度无明显影响。但对高血糖的病人则显著改变其血浆渗透浓度，随着甘露醇用量的增加，病人的PCO也随之增高，二者之间是直线正相关关系。据此我们认为，对有高血糖的急性脑卒中病人，第一，不宜长期大量使用20%甘露醇。至于小剂量短期使用甘露醇对血浆渗透浓度的影响如何，有待进一步研究；第二，鉴于甘露醇对血糖正常脑卒中病人的PCO影响不明显，因此密切监测脑中风急性期血糖，在有效地控制血糖于正常范围的状态下，使用甘露醇降颅压是比较安全的。对于临床上有人使用50%葡萄糖静脉注射，配合甘露醇以求降低脑卒中病人的颅高压，我们认为是无益而有害的。因为我们已知道高血糖对细胞外液晶体渗透浓度的影响是具有重要意义的。
参考文献
1 张镜如主编.生理学.第4版，北京：人民卫生出版社，1996.57～58
2 杨秀岑主编.基础化学.第4版，北京：人民卫生出版社，1995.12～18
3 中国医学科学院首都医院主编.水与电解质平衡.第2版，北京：人民卫生出版社，1974.274～275
收稿：1998-09-06
修回：1998-12-29, 百拇医药