急性有机磷农药中毒致迟发性呼吸肌麻痹13例抢救体会
http://www.100md.com
《急诊医学》
作者：徐强 王明春
单位：徐强 王明春，山东省宁阳县第一人民医院 271400 宁阳
关键词：
急诊医学990221 迟发性呼吸衰竭发生在急性有机磷农药中毒胆碱能危象之后，以呼吸肌麻痹为主要特征，为中间综合征的危重表现和急性有机磷农药中毒急性期后死亡的主要原因。我院1997年1月至1998年7月共收治口服有机磷农药中毒109例，其中13例发生迟发性呼吸衰竭，抢救成功10例，报道如下。
1 临床资料
13例中男3例，女10例，年龄19～36岁，均有明确的服毒史，口腔或胃内容物有蒜臭味，有出汗、瞳孔缩小、肌颤、肺水肿、脑水肿等有机磷中毒表现，血胆碱酯酶活性降低；中毒程度[1]：重度12例，服毒量大于50ml，其中服1605者7例，滴滴畏3例，氧化乐果2例；轻度中毒1例，口服1605农药5毫升。经彻底洗胃使用解毒剂，血液灌流等抢救治疗上述症状消失，10例在维持轻度阿托品化状态(皮肤干燥、体温偏高、心率偏快，瞳孔散大、肺部清晰)下，3例在停用阿托品后出现：①突发呼吸困难、呼吸浅快、无力或呼吸停止；②口唇、末梢紫绀；③意识模糊或昏迷；④动脉血氧分压(PaO2)低于8.0kPa。符合呼吸肌麻痹致迟发性呼吸衰竭表现。服毒至发生迟发性呼吸衰竭时间为：2天3例，3天5例，4天3例，5天、6天各1例。
, 百拇医药
2 治疗结果
13例均立即气管插管，呼吸机维持通气，11例于气管插后48h内行气管切开术，呼吸机维持通气时间为1～9天。同时给予复能剂，酌用抗胆碱药物。治愈10例，死亡3例，女2例，男1例，均为重度中毒。
3 讨论
及早发现、及时抢救是抢救成功的关键。本组13例中有12例服毒量大、中毒症状严重，提示重度中毒者急性胆碱能危象消失后易发生迟发性呼吸衰竭。本组1例男性患者仅服1605农药5毫升，轻度中毒症状消失后4日突发呼吸肌麻痹，可能与个体素质有关。13例中有4例无明显先兆突然发生迟发性呼吸衰竭，9例病人发生前0.5～2h主诉憋气，言语、吞咽困难，查体可见四肢肌力减退至3～4级，肌张力、腱反射低、眼球运动障碍等征象，并且使用阿托品、复能剂常无明显效果，此时要积极准备气管插管。对轻度中毒者，尤其口服1605、氧化乐果者，也应高度警惕，住院观察时间不宜短于1周。
, 百拇医药
保障气道通畅，有效给氧和正压通气。目前认为这是抢救中间综合征呼吸衰竭唯一有效的方法[2]。气管插管为最有效的急救措施，但由于气管导管较长，易发生继发感染和痰堵，表现为吸入压升高，呼吸困难进行性加重。13例中有10例拔管后气管导管腔被痰痂阻塞，仅有细小的偏心空隙，气管切开后有大量脓性痰排出。2例死亡病人与气管导管痰堵窒息有关。10例治愈者全都行气管切开术。因此，呼吸功能超过24h不能恢复者，应积极行气管切开以减少气道死腔，利于排痰，避免气道痰堵。
对迟发呼吸衰竭需重视复能剂的作用。一般认为，复能剂因中毒48h后中毒酶已“老化”，疗效差或无重活化作用。近来认为此类药物直接对抗胆碱酯酶抑制剂所致的神经肌肉接头阻断[3]，具有对抗有机磷农药中毒引起的迟发性呼吸衰竭作用。由于重活化剂对呼吸肌麻痹的对抗作用是逐渐产生的，开始需治疗突击量并维持用药[4]。本组病例发生迟发性呼吸衰竭后即给予氯磷定冲击治疗，每1～2h 1g静注，呼吸功能好转(有间断的自主呼吸)后减量，脱离呼吸机后每4h肌注1g维持3日。氯磷定用量30～90g，平均54.9g。自主呼吸功能恢复时间1～9天，平均3.3天。无1例再次出现呼吸肌麻痹。在有效通气维持下，无明显毒副作用，使用安全可靠。抗胆碱药物仍需酌情使用。周围性抗胆碱药只能拮抗毒蕈碱样作用，不能对抗烟碱样作用，因此对呼吸肌麻痹无效。由于多数病人迟发性呼吸衰竭发生在有机磷中毒1～5天内，还伴有部分毒蕈碱样症状或为防中毒反跳，需酌量(2～5mg每2～6h 1次)给予抗胆碱药维持轻度阿托品化。
, http://www.100md.com
重视全身内科综合性治疗措施。本组1例最终死于多脏器损害。因此，纠正休克、水、电解质平衡失调，控制脑水肿，选用高效、广谱抗生素结合吸痰、气道雾化湿化等措施控制继发感染，保护重要脏器功能也是抢救成功的重要措施。
参考文献
1 陈国伟，王鸿利主编.现代急诊内科学.广州：广东科技出版社，1990.543～545
2 何凤生.急性有机磷农药中毒“中间期肌无力综合征”.中华劳动卫生职业病杂志，1996，14：257.
3 王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34：365.
4 赵德禄，王汉斌.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹9例治疗观察.中华内科杂志，1998，37：126.
收稿：1998-08-23
修回：1998-11-10, 百拇医药
单位：徐强 王明春，山东省宁阳县第一人民医院 271400 宁阳
关键词：
急诊医学990221 迟发性呼吸衰竭发生在急性有机磷农药中毒胆碱能危象之后，以呼吸肌麻痹为主要特征，为中间综合征的危重表现和急性有机磷农药中毒急性期后死亡的主要原因。我院1997年1月至1998年7月共收治口服有机磷农药中毒109例，其中13例发生迟发性呼吸衰竭，抢救成功10例，报道如下。
1 临床资料
13例中男3例，女10例，年龄19～36岁，均有明确的服毒史，口腔或胃内容物有蒜臭味，有出汗、瞳孔缩小、肌颤、肺水肿、脑水肿等有机磷中毒表现，血胆碱酯酶活性降低；中毒程度[1]：重度12例，服毒量大于50ml，其中服1605者7例，滴滴畏3例，氧化乐果2例；轻度中毒1例，口服1605农药5毫升。经彻底洗胃使用解毒剂，血液灌流等抢救治疗上述症状消失，10例在维持轻度阿托品化状态(皮肤干燥、体温偏高、心率偏快，瞳孔散大、肺部清晰)下，3例在停用阿托品后出现：①突发呼吸困难、呼吸浅快、无力或呼吸停止；②口唇、末梢紫绀；③意识模糊或昏迷；④动脉血氧分压(PaO2)低于8.0kPa。符合呼吸肌麻痹致迟发性呼吸衰竭表现。服毒至发生迟发性呼吸衰竭时间为：2天3例，3天5例，4天3例，5天、6天各1例。
, 百拇医药
2 治疗结果
13例均立即气管插管，呼吸机维持通气，11例于气管插后48h内行气管切开术，呼吸机维持通气时间为1～9天。同时给予复能剂，酌用抗胆碱药物。治愈10例，死亡3例，女2例，男1例，均为重度中毒。
3 讨论
及早发现、及时抢救是抢救成功的关键。本组13例中有12例服毒量大、中毒症状严重，提示重度中毒者急性胆碱能危象消失后易发生迟发性呼吸衰竭。本组1例男性患者仅服1605农药5毫升，轻度中毒症状消失后4日突发呼吸肌麻痹，可能与个体素质有关。13例中有4例无明显先兆突然发生迟发性呼吸衰竭，9例病人发生前0.5～2h主诉憋气，言语、吞咽困难，查体可见四肢肌力减退至3～4级，肌张力、腱反射低、眼球运动障碍等征象，并且使用阿托品、复能剂常无明显效果，此时要积极准备气管插管。对轻度中毒者，尤其口服1605、氧化乐果者，也应高度警惕，住院观察时间不宜短于1周。
, 百拇医药
保障气道通畅，有效给氧和正压通气。目前认为这是抢救中间综合征呼吸衰竭唯一有效的方法[2]。气管插管为最有效的急救措施，但由于气管导管较长，易发生继发感染和痰堵，表现为吸入压升高，呼吸困难进行性加重。13例中有10例拔管后气管导管腔被痰痂阻塞，仅有细小的偏心空隙，气管切开后有大量脓性痰排出。2例死亡病人与气管导管痰堵窒息有关。10例治愈者全都行气管切开术。因此，呼吸功能超过24h不能恢复者，应积极行气管切开以减少气道死腔，利于排痰，避免气道痰堵。
对迟发呼吸衰竭需重视复能剂的作用。一般认为，复能剂因中毒48h后中毒酶已“老化”，疗效差或无重活化作用。近来认为此类药物直接对抗胆碱酯酶抑制剂所致的神经肌肉接头阻断[3]，具有对抗有机磷农药中毒引起的迟发性呼吸衰竭作用。由于重活化剂对呼吸肌麻痹的对抗作用是逐渐产生的，开始需治疗突击量并维持用药[4]。本组病例发生迟发性呼吸衰竭后即给予氯磷定冲击治疗，每1～2h 1g静注，呼吸功能好转(有间断的自主呼吸)后减量，脱离呼吸机后每4h肌注1g维持3日。氯磷定用量30～90g，平均54.9g。自主呼吸功能恢复时间1～9天，平均3.3天。无1例再次出现呼吸肌麻痹。在有效通气维持下，无明显毒副作用，使用安全可靠。抗胆碱药物仍需酌情使用。周围性抗胆碱药只能拮抗毒蕈碱样作用，不能对抗烟碱样作用，因此对呼吸肌麻痹无效。由于多数病人迟发性呼吸衰竭发生在有机磷中毒1～5天内，还伴有部分毒蕈碱样症状或为防中毒反跳，需酌量(2～5mg每2～6h 1次)给予抗胆碱药维持轻度阿托品化。
, http://www.100md.com
重视全身内科综合性治疗措施。本组1例最终死于多脏器损害。因此，纠正休克、水、电解质平衡失调，控制脑水肿，选用高效、广谱抗生素结合吸痰、气道雾化湿化等措施控制继发感染，保护重要脏器功能也是抢救成功的重要措施。
参考文献
1 陈国伟，王鸿利主编.现代急诊内科学.广州：广东科技出版社，1990.543～545
2 何凤生.急性有机磷农药中毒“中间期肌无力综合征”.中华劳动卫生职业病杂志，1996，14：257.
3 王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34：365.
4 赵德禄，王汉斌.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹9例治疗观察.中华内科杂志，1998，37：126.
收稿：1998-08-23
修回：1998-11-10, 百拇医药