急性脑血管病并神经源性肺水肿14例临床分析
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《急诊医学》
作者：张秋玲 潘守政
单位：张秋玲 潘守政，中国长城铝业公司总医院 450041 郑州
关键词：
急诊医学990215 神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)是继发于各种中枢神经系统损伤所致的突发性颅内压增高引起的急性肺水肿，而无原发性心、肺、肾等疾病[1]。本文就1995年～1998年6月收治的急性脑血管病并NPE 14例进行临床分析，总结其诊治体会。现报道如下。
1 临床材料
1.1 一般情况
本文14例病人均为急诊入院。男10例，女4例。年龄39～83岁。其中脑出血(出血量均大于30ml，最大出血量大于100ml)10例，大面积脑梗死2例，蛛网膜下腔出血2例。全部病例均经头颅CT及脑脊液检查确诊，并排除原有心、肺、肾疾病。病后发生肺水肿的时间24h以内11例(最短病后10min左右)，24h以后3例。
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1.2 主要临床表现
1)意识障碍：全部病例均有较为严重的意识障碍。谵妄1例、浅昏迷3例，中度昏迷5例，深昏迷5例；2)呼吸困难、紫绀：本组病例均为原发病基础上突发呼吸困难，呼吸频率大于30次/min，口唇紫绀；3)咯吐粉红色泡沫样痰2例，白色泡沫样痰5例。1例于原发病后10min即出现呼吸困难，口唇及全身紫绀，咯及鼻腔内涌出粉红色泡沫样痰，约半小时后呼吸暂停，予呼吸机辅助呼吸；4)肺部体征：全部病例均于突发呼吸困难时，双肺可闻及明显湿罗者，10例呈爆沸样，4例呈中小水泡音；5)心电图各种异常改变者12例，但无急性心梗改变。
1.3 诊 断
根据突发呼吸困难，紫绀，咯白色或粉红色泡沫分泌物，肺部明显湿罗者，痰鸣音，并排除补液过快过量等原因致左心衰竭，无原发心、肺、肾疾病，即确诊NPE。
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1.4 治疗及预后
立即予高流量吸氧，吸出气管内分泌物，其中2例行气管插管，应用大剂量地塞米松、甘露醇、利尿剂控制颅内高压，部分心动过速者给以予小剂量西地兰静推，抗感染，维持水、电解质平衡，稳定血压等抢救。有5例于1h左右肺水肿消退，6例于3h内消退。死亡9例，3例直接死于肺水肿，6例死于原发病及多脏器衰竭。
2 讨论
随着急性脑血管病发病率的逐年增加，继发的多脏器损害也越来越引起临床医师的重视。NPE则为一来势凶猛，进展迅速，早期并发，短时间内危及生命的一严重并发症。死亡率达90%以上[1]。NPE可在未确诊急性脑血管病时即首先出现，易于误诊，可为中枢神经系统严重损害的早期危险信号。
发病机理：目前多数学者认为，各种原因(急性脑血管病、脑炎、癫痫持续状态、颅脑外伤、脑肿瘤等)所致突发高颅压可引起视丘下部功能紊乱，机体在应激状态下交感神经兴奋，释放大量α-肾上腺素能递质，引起弥漫性、一时性血管强烈收缩。血液从高阻的体循环运转到低阻的肺毛细血管，使毛细血管静水压上升和通透性增加，产生肺水肿[2]。另外在中枢神经系统急性损伤后，可促使自由基引发的脂质过氧化反应增强，从而发生继发性脑损害，更加重肺水肿和脑水肿。
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诊治体会：1)对原无心、肺、肾疾病而突发的呼吸困难，呼吸频率大于30次/min，紫绀，咳粉红色、白色泡沫样痰，两肺可闻及湿罗音，血压早期多升高在26.7/14～17kPa，伴有意识障碍或/及肢体定位体征者应首先考虑NPE。特别是急性脑血管病后24h内出现临床表现者。而不应以急性左心衰或肺部感染为第一诊断。本组1例病人于突发意识丧失后10min左右即出现上述症状，予以抢救，后行头颅CT证实为：左基底节大片状不规则高密度影，整个脑室系统及鞍上池、环池、侧裂池密度增高、铸形，脑干受压、中线向右偏移。2)一旦确诊，应立即救治。a.改善肺通气氧疗：即刻清理呼吸道分泌物，必要时气管插管或气管切开，用人工呼吸机给氧，这不仅可改善因肺水肿时通气血流比例失调所致的弥散障碍，并可减少缺氧使过度的呼吸肌做功，从而减少氧耗。轻度肺水肿缺氧者，可鼻导管吸氧，流量5～6L/min；严重者面罩，高浓度氧疗。避免用呼气末正压通气[2]。b.大剂量地塞米松早期应用：诊断明确即可20mg静推，每日量可达80mg。地塞米松可降低毛细血管通透性；地塞米松在转录及翻译水平即可降低TNF-α(肿瘤坏死因子-α)产生又能抑制TNF-α活性，从而减少神经毒性因子(氧自由基、NO、EAA等)所致脑继发损害，辅助治疗脑水肿[3]。c.病因治疗：迅速降低颅内压。脱水剂首剂可加大剂量，必要时可行开瓣减压术，脑室引流术。d.调整大、小循环状况：适当应用强心剂(10%葡萄糖40ml加西地兰0.4mg静推)。血管扩张剂的应用，如肼苯哒嗪、哌唑嗪等。严密监测血压。
, 百拇医药
总之，NPE为一突发，病情重笃，病死率较高的继发性疾病。故临床医师应加强急诊观念，积极有效的救治，使病人渡过肺水肿，以提高抢救成功率。如延误诊治，病情可迅速恶化，招致全身重要脏器不可逆损害而死亡。
参考文献
1 江新梅，佐梦华.神经源性肺水肿.中国实用内科杂志，1997，11：642.
2 戴自英主编.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1994.892.
3 黄志强.细胞因子与脑水肿.国外医学神经病学神经外科学分册，1997，3：127.
收稿：1998-11-08
修回：1998-12-21), 百拇医药
单位：张秋玲 潘守政，中国长城铝业公司总医院 450041 郑州
关键词：
急诊医学990215 神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)是继发于各种中枢神经系统损伤所致的突发性颅内压增高引起的急性肺水肿，而无原发性心、肺、肾等疾病[1]。本文就1995年～1998年6月收治的急性脑血管病并NPE 14例进行临床分析，总结其诊治体会。现报道如下。
1 临床材料
1.1 一般情况
本文14例病人均为急诊入院。男10例，女4例。年龄39～83岁。其中脑出血(出血量均大于30ml，最大出血量大于100ml)10例，大面积脑梗死2例，蛛网膜下腔出血2例。全部病例均经头颅CT及脑脊液检查确诊，并排除原有心、肺、肾疾病。病后发生肺水肿的时间24h以内11例(最短病后10min左右)，24h以后3例。
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1.2 主要临床表现
1)意识障碍：全部病例均有较为严重的意识障碍。谵妄1例、浅昏迷3例，中度昏迷5例，深昏迷5例；2)呼吸困难、紫绀：本组病例均为原发病基础上突发呼吸困难，呼吸频率大于30次/min，口唇紫绀；3)咯吐粉红色泡沫样痰2例，白色泡沫样痰5例。1例于原发病后10min即出现呼吸困难，口唇及全身紫绀，咯及鼻腔内涌出粉红色泡沫样痰，约半小时后呼吸暂停，予呼吸机辅助呼吸；4)肺部体征：全部病例均于突发呼吸困难时，双肺可闻及明显湿罗者，10例呈爆沸样，4例呈中小水泡音；5)心电图各种异常改变者12例，但无急性心梗改变。
1.3 诊 断
根据突发呼吸困难，紫绀，咯白色或粉红色泡沫分泌物，肺部明显湿罗者，痰鸣音，并排除补液过快过量等原因致左心衰竭，无原发心、肺、肾疾病，即确诊NPE。
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1.4 治疗及预后
立即予高流量吸氧，吸出气管内分泌物，其中2例行气管插管，应用大剂量地塞米松、甘露醇、利尿剂控制颅内高压，部分心动过速者给以予小剂量西地兰静推，抗感染，维持水、电解质平衡，稳定血压等抢救。有5例于1h左右肺水肿消退，6例于3h内消退。死亡9例，3例直接死于肺水肿，6例死于原发病及多脏器衰竭。
2 讨论
随着急性脑血管病发病率的逐年增加，继发的多脏器损害也越来越引起临床医师的重视。NPE则为一来势凶猛，进展迅速，早期并发，短时间内危及生命的一严重并发症。死亡率达90%以上[1]。NPE可在未确诊急性脑血管病时即首先出现，易于误诊，可为中枢神经系统严重损害的早期危险信号。
发病机理：目前多数学者认为，各种原因(急性脑血管病、脑炎、癫痫持续状态、颅脑外伤、脑肿瘤等)所致突发高颅压可引起视丘下部功能紊乱，机体在应激状态下交感神经兴奋，释放大量α-肾上腺素能递质，引起弥漫性、一时性血管强烈收缩。血液从高阻的体循环运转到低阻的肺毛细血管，使毛细血管静水压上升和通透性增加，产生肺水肿[2]。另外在中枢神经系统急性损伤后，可促使自由基引发的脂质过氧化反应增强，从而发生继发性脑损害，更加重肺水肿和脑水肿。
, http://www.100md.com
诊治体会：1)对原无心、肺、肾疾病而突发的呼吸困难，呼吸频率大于30次/min，紫绀，咳粉红色、白色泡沫样痰，两肺可闻及湿罗音，血压早期多升高在26.7/14～17kPa，伴有意识障碍或/及肢体定位体征者应首先考虑NPE。特别是急性脑血管病后24h内出现临床表现者。而不应以急性左心衰或肺部感染为第一诊断。本组1例病人于突发意识丧失后10min左右即出现上述症状，予以抢救，后行头颅CT证实为：左基底节大片状不规则高密度影，整个脑室系统及鞍上池、环池、侧裂池密度增高、铸形，脑干受压、中线向右偏移。2)一旦确诊，应立即救治。a.改善肺通气氧疗：即刻清理呼吸道分泌物，必要时气管插管或气管切开，用人工呼吸机给氧，这不仅可改善因肺水肿时通气血流比例失调所致的弥散障碍，并可减少缺氧使过度的呼吸肌做功，从而减少氧耗。轻度肺水肿缺氧者，可鼻导管吸氧，流量5～6L/min；严重者面罩，高浓度氧疗。避免用呼气末正压通气[2]。b.大剂量地塞米松早期应用：诊断明确即可20mg静推，每日量可达80mg。地塞米松可降低毛细血管通透性；地塞米松在转录及翻译水平即可降低TNF-α(肿瘤坏死因子-α)产生又能抑制TNF-α活性，从而减少神经毒性因子(氧自由基、NO、EAA等)所致脑继发损害，辅助治疗脑水肿[3]。c.病因治疗：迅速降低颅内压。脱水剂首剂可加大剂量，必要时可行开瓣减压术，脑室引流术。d.调整大、小循环状况：适当应用强心剂(10%葡萄糖40ml加西地兰0.4mg静推)。血管扩张剂的应用，如肼苯哒嗪、哌唑嗪等。严密监测血压。
, 百拇医药
总之，NPE为一突发，病情重笃，病死率较高的继发性疾病。故临床医师应加强急诊观念，积极有效的救治，使病人渡过肺水肿，以提高抢救成功率。如延误诊治，病情可迅速恶化，招致全身重要脏器不可逆损害而死亡。
参考文献
1 江新梅，佐梦华.神经源性肺水肿.中国实用内科杂志，1997，11：642.
2 戴自英主编.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1994.892.
3 黄志强.细胞因子与脑水肿.国外医学神经病学神经外科学分册，1997，3：127.
收稿：1998-11-08
修回：1998-12-21), 百拇医药