试论《伤寒论》中的预测观
作者：赵映前
单位：湖北中医学院(430061)
关键词：
湖北中医杂志/990202 任何一位临床医师都希望能迅速准确诊断病情，尽快预测疾病的发展与转归，以便正确决策，指导治疗。张仲景在《伤寒论》中对疾病发生、发展与转归的预测，提出了独到见解，至今仍有效地指导着临床辨证与治疗。因此，笔者将《伤寒论》中的预测观阐述于次，以供借鉴，不当之处，敬希教正。
1 发病学中的诊断观
在疾病发生与传变过程中，如何迅速作出正确的诊断，及时用药，以遏其病势，防其传变，是要有深厚的理论基础和丰富的临床经验才能做到的。临床上，不可能等所有脉证全部出现后才作出诊断，予以治疗，这样就有可能丧失治疗时机，增加救治难度，加重患者痛苦，故只要有部分证候具备，就可抓住病机，迅速决断。如原文103条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，说明仲景在纷繁复杂的临床症候群中，抓住了柴胡证中只要出现一部分主要症候，就诊断为少阳病，而不必等所有症候全部具备后才予以诊断这一关键。此时虽有部分症候，但病已传入少阳，已属半表半里证，故可治从少阳，选用和解表里法。方用小柴胡汤，使之服药后能“上下得通，津液得下，胃气因和，身 然汗出而解”。
, http://www.100md.com
2 疾病传变的预测观
疾病发生后，虽然变化万端，但根据发病学与病理特征来预测其传变与否，还是有一定规律可循的。当然，因失治、误治发生他变，其规律就会改变。因此，要根据证候辨明疾病传变与否，传变多少，并以此作为治疗与用药的依据。如原文第4条曰：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。论中用二个“若”字，一设脉，一设证，用以作为判断疾病传变与否的关键。“脉若静为不传”，有两层含义：一是疾病将自行趋于痊愈； 二是不传，指未传他经，病邪仍在太阳留恋，仍可予以汗解之”。“若躁烦”，是为阳明里热内扰之证，病已传他经，临床上当审因论治，据证而论。
3 治疗过程的防变观
治疗疾病，当详审脉证，因证立法，因法选方，因方用药，这样环环相扣，方能辨证严谨。用药后应细观疾病的发展变化，随时调整治疗方案。病在何经，则治从何经，如是才能法随证立，方随法变，药随方出。如原文279条云：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。本来患太阳表证，被医生误用攻下，导致引邪入里，出现了“腹满时痛”的太阴里证，若为阳邪下陷，脾气不和者，治用桂枝加芍药汤，用阴和阳。若属下后出现“大实痛”之腐秽积滞于肠胃者，治用桂枝加大黄汤以除腐秽。又如原文280条云：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。说明在诊断与治疗过程中，即使“脾家实”可用大黄、芍药者，也应酌情减量使用，以防损伤胃气，发生他变，致使病情更重。
, 百拇医药
4 推测病势的预后观
临床上证情复杂，病情多变，这就要求医者细观详审病情，运用娴熟的诊治经验与技术，处变不惊，准确推测病势。仲景在《伤寒论》中就十分注意审视表里，细观病势，推测预后。如原文37条云：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者……”，当此之时，是速投药救治，还是细观病情，以测愈后?这就要求医者根据临床经验迅速作出选择。仲景认为，脉浮细是针对太阳之浮紧脉而言，有浮而和缓之意；嗜卧是病邪已去，但尚未全复。患者以求安舒静卧，养阳气复，虽精神略差且又嗜卧，但无昏沉模糊之状，是为顺证。与少阴病阳气虚衰之神志蒙昧的“但欲寐”迥然有别。所以仲景在进行综合判断后，认为此属“外已解也”，待阳气来复之时病即可愈。当然，临床上也可在细观病势的同时，酌情用一些阴阳调理之药，以善其后。
5 误治将至的警示观
在疾病的治疗过程中，应把握火候，十分慎重。当药之时，不可瞻前顾后，丧失时机。不当其法时，切不可妄然行事。否则将变证丛生，甚或危及生命。仲景在论中对汗、吐、下等诸法皆有误治之后的警示之语，以告后学。如原文294条云“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治”。此处但厥无汗为阳气衰微，不能温煦四肢和蒸腾作汗，非为表邪郁闭，腠理闭塞之厥冷无汗。若误当表证强发其汗，势必既伤其阳，又损其阴，出现“下厥上竭”之危险证候。病至如此危重阶段，已属“难治”，即使如仲景这样的医圣，也只有望病兴叹。
(注：文中所引条文号码，以成都中医学院主编的1964年版《伤寒论释义》为序。)
(收稿日期：1998-08-18), http://www.100md.com
单位：湖北中医学院(430061)
关键词：
湖北中医杂志/990202 任何一位临床医师都希望能迅速准确诊断病情，尽快预测疾病的发展与转归，以便正确决策，指导治疗。张仲景在《伤寒论》中对疾病发生、发展与转归的预测，提出了独到见解，至今仍有效地指导着临床辨证与治疗。因此，笔者将《伤寒论》中的预测观阐述于次，以供借鉴，不当之处，敬希教正。
1 发病学中的诊断观
在疾病发生与传变过程中，如何迅速作出正确的诊断，及时用药，以遏其病势，防其传变，是要有深厚的理论基础和丰富的临床经验才能做到的。临床上，不可能等所有脉证全部出现后才作出诊断，予以治疗，这样就有可能丧失治疗时机，增加救治难度，加重患者痛苦，故只要有部分证候具备，就可抓住病机，迅速决断。如原文103条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，说明仲景在纷繁复杂的临床症候群中，抓住了柴胡证中只要出现一部分主要症候，就诊断为少阳病，而不必等所有症候全部具备后才予以诊断这一关键。此时虽有部分症候，但病已传入少阳，已属半表半里证，故可治从少阳，选用和解表里法。方用小柴胡汤，使之服药后能“上下得通，津液得下，胃气因和，身 然汗出而解”。
, http://www.100md.com
2 疾病传变的预测观
疾病发生后，虽然变化万端，但根据发病学与病理特征来预测其传变与否，还是有一定规律可循的。当然，因失治、误治发生他变，其规律就会改变。因此，要根据证候辨明疾病传变与否，传变多少，并以此作为治疗与用药的依据。如原文第4条曰：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”。论中用二个“若”字，一设脉，一设证，用以作为判断疾病传变与否的关键。“脉若静为不传”，有两层含义：一是疾病将自行趋于痊愈； 二是不传，指未传他经，病邪仍在太阳留恋，仍可予以汗解之”。“若躁烦”，是为阳明里热内扰之证，病已传他经，临床上当审因论治，据证而论。
3 治疗过程的防变观
治疗疾病，当详审脉证，因证立法，因法选方，因方用药，这样环环相扣，方能辨证严谨。用药后应细观疾病的发展变化，随时调整治疗方案。病在何经，则治从何经，如是才能法随证立，方随法变，药随方出。如原文279条云：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。本来患太阳表证，被医生误用攻下，导致引邪入里，出现了“腹满时痛”的太阴里证，若为阳邪下陷，脾气不和者，治用桂枝加芍药汤，用阴和阳。若属下后出现“大实痛”之腐秽积滞于肠胃者，治用桂枝加大黄汤以除腐秽。又如原文280条云：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。说明在诊断与治疗过程中，即使“脾家实”可用大黄、芍药者，也应酌情减量使用，以防损伤胃气，发生他变，致使病情更重。
, 百拇医药
4 推测病势的预后观
临床上证情复杂，病情多变，这就要求医者细观详审病情，运用娴熟的诊治经验与技术，处变不惊，准确推测病势。仲景在《伤寒论》中就十分注意审视表里，细观病势，推测预后。如原文37条云：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者……”，当此之时，是速投药救治，还是细观病情，以测愈后?这就要求医者根据临床经验迅速作出选择。仲景认为，脉浮细是针对太阳之浮紧脉而言，有浮而和缓之意；嗜卧是病邪已去，但尚未全复。患者以求安舒静卧，养阳气复，虽精神略差且又嗜卧，但无昏沉模糊之状，是为顺证。与少阴病阳气虚衰之神志蒙昧的“但欲寐”迥然有别。所以仲景在进行综合判断后，认为此属“外已解也”，待阳气来复之时病即可愈。当然，临床上也可在细观病势的同时，酌情用一些阴阳调理之药，以善其后。
5 误治将至的警示观
在疾病的治疗过程中，应把握火候，十分慎重。当药之时，不可瞻前顾后，丧失时机。不当其法时，切不可妄然行事。否则将变证丛生，甚或危及生命。仲景在论中对汗、吐、下等诸法皆有误治之后的警示之语，以告后学。如原文294条云“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治”。此处但厥无汗为阳气衰微，不能温煦四肢和蒸腾作汗，非为表邪郁闭，腠理闭塞之厥冷无汗。若误当表证强发其汗，势必既伤其阳，又损其阴，出现“下厥上竭”之危险证候。病至如此危重阶段，已属“难治”，即使如仲景这样的医圣，也只有望病兴叹。
(注：文中所引条文号码，以成都中医学院主编的1964年版《伤寒论释义》为序。)
(收稿日期：1998-08-18), http://www.100md.com