心衰合剂治疗难治性心力衰竭34例
作者：高中方 张 毅
单位：山东省菏泽地区中医医院(274035)
关键词：难治性心力衰竭；中西医结合疗法；心衰合剂；临床疗效
湖北中医杂志/990205 笔者自1996年1月～1998年6月，应用自拟心衰合剂配合西医疗法治疗难治性心力衰竭34例，并与单纯西医综合治疗方法进行对比观察。结果显示：治疗组疗效明显优于对照组。现报告如下。
1 临床资料
全部病例均为住院患者，随机分为二组：(1)治疗组34例，男19例，女15例；年龄29～76岁，平均60.3岁；病程6～20年，平均15.5年。心功能Ⅲ级者12例，Ⅳ级者22例；病因：冠心病11例，风心病8例，肺心病6例，心肌病4例，先天性心脏病3例，其它2例。(2)对照组21例，男12例，女9例；年龄28～78岁，平均59.6岁；病程5～21年，平均14.7年；心功能Ⅲ级者10例，Ⅳ级者11例；病因：冠心病8例，风心病5例，肺心病4例，心肌病1例，先天性心脏病2例，其它1例。55例均符合《最新国内外疾病诊疗标准》中的心力衰竭的诊断标准[1]及有关难治性心力衰竭的诊断标准[2]，心功能分级按纽约心脏病协会(NYHA)制定的标准评判。两组病例在性别、年龄、病程、病因及心力衰竭程度方面比较，均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
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2 治疗方法
2.1 对照组：控制感染，治疗原发病及伴发疾病，限制钠盐及水分摄入，吸氧，纠正电解质与酸碱平衡紊乱等；常规应用正性肌力药物、利尿剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂；予硝普钠合盐酸多巴胺静脉滴注(硝普钠初始量10μg/min,每5分钟增加5μg～10μg,直至出现疗效或低血压，最大剂量300μg/min，盐酸多巴胺滴速1μg～5μg/kg.min)。两药均两天滴注6～8小时，心衰严重者予以24小时持续静脉泵入。
2.2 治疗组：在使用西医综合治疗方法的基础上，加用自拟温阳益气、活血利水的心衰合剂：人参、麦冬、桂枝、陈皮各9～12g，制附子6～12g，五味子6～9g，黄芪30～60g，丹参、泽泻各15～30g，益母草24～30g， 茯苓12～24g，葶苈子9～15g，北五加皮3～6g(研末入煎剂冲服)。1剂/d，水煎400ml，早晚分服。
加减：心阳暴脱，肾不纳气，喘急不能平卧者，加服蛤蚧散3～6g；阴伤较甚，舌质红少苔，脉细数无力者，上方去附子、桂枝，加玉竹、天冬各12g，太子参15g；痰浊壅盛，胸满闷痛，舌苔厚腻者，加胆星6g，枳实12g。12天为1个疗程，共治疗2个疗程。
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3 观察指标及统计方法
两组治疗前后注意观察并记录临床症状、心率、血压、心功能分级、心电图及心胸比率变化；用超声心动图仪测定患者的每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、左室射血分数(EF)；观察电解质、肝肾功能的变化。
统计学方法：采用t检验，Ridit分析。
4 治疗结果
4.1 疗效判定标准 参照《实用中西医结合诊断治疗学》“心力衰竭疗效判断参考标准”[3]进行疗效判定。显效：治疗后临床主要症状、体征消失或明显好转，心功能改善Ⅱ级或Ⅱ级以上者；有效：临床症状与体征减轻，心功能改善Ⅰ级者；无效：症状与体征无改善，甚至加重，心功能改善不足Ⅰ级者。
4.2 临床疗效 治疗组显效22例，有效10例，无效2例，总有效率为94.12%；对照组显效7例，有效8例，无效5例，死亡1例，总有效率为71.43%。两组显效率及总有效率比较，有显著性差异(P<0.05)，治疗组优于对照组。
, 百拇医药
4.3 心功能指标 治疗组治疗后心功能指标SV、CO、CI、EF值明显升高，与治疗前比较，有非常显著性差异(P<0.01)；对照组治疗后SV、CO、CI、EF值也有所升高，但与治疗前比较无显著性差异(P>0.05)。参见附表。
附表 两组治疗前后心功能指标比较表(
±s)
治疗组(n=34)
对照组(n=21)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
, 百拇医药 HR(次/min)
118.23±11.18
83.61±11.44△**
108.02±12.68
85.06±13.14△
SV(ml/min)
45.61±9.62
74.69±7.64△*
46.21±12.16
54.12±14.26△△
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CO(L/min)
3.98±0.28
6.12±0.36△*
4.12±0.31
4.62±0.26△△
CI(L/min.m2)
1.76±0.62
3.16±0.54△*
1.82±0.46
2.48±0.44△△
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EF(%)
42.12±4.32
61.31±3.46△*
43.05±5.14
51.12±4.18△△
注：与治疗前比较△P<0.01，△△P>0.05；两组间比较*P<0.05，**P>0.05
5 讨论
现代医学认为，心力衰竭的治疗不应仅仅着眼于器官功能异常(心泵功能减退)，还应兼顾神经内分泌的激活、心肌能量消耗、促生长或抑制生长的作用等方面，并从器官、细胞和分子三个水平来考虑[4]。难治性心力衰竭主要见于进入较晚期的严重器质性心脏病患者，多年老体弱，病程迁延日久。中医认为，心气根于肾气，心阳赖肾阳之温煦。久病心疾，“穷必及肾”，故心肾阳虚是其病机关键。心肾阳虚，血脉失于温运，心主血脉功能低下，不能将血液输布于全身，临床上突出表现为周围组织的灌注不足(虚)及各脏器的“充血”(瘀)；同时肾不纳气，阳衰无以化水，上则水气凌心，致咳逆喘促、心悸怔仲，下则水湿泛滥，出现尿少水肿。因此，本病为本虚标实之候，即心肾阳虚为本，血脉瘀阻，水液蓄留为标。故以温阳益气治其本，活血利水治其标。笔者临证选用参附汤合生脉散加黄芪、桂枝、丹参、益母草、泽泻、茯苓、葶苈子、北五加皮、陈皮为基础方，名曰心衰合剂。方中附子、桂枝温肾助阳，化气行水；生脉散补益心气，保肺生脉；黄芪升补宗气和补益心气，参芪合用补心气、宗气、元气；丹参、益母草活血通脉；泽泻、茯苓利水消肿；葶苈子泻肺利水，北五加皮温肾化湿利水，二者合用，可加强强心利水作用；陈皮理气化滞。诸药合用，使心肾之阳得以温补，瘀血水湿得以化除，可收标本兼治之效。现代药理研究证实：附子煎剂(水溶部分)有明显的强心作用，并能改善外周及冠脉血循环[5]；生脉散具有显著正性肌力作用，可改善左室功能，降低心肌耗氧量，调整心肌代谢[5]；黄芪是一种非洋地黄类正性肌力药物，能明显提高气虚型心衰患者的心排血量和心脏指数[7]，对缺糖缺氧性心肌细胞有直接保护作用[8]；丹参等活血化瘀药可以改善心脏及其他脏器微循环障碍，可扩张血管，解除红细胞及血小板聚集[9]；泽泻、茯苓有明显利尿作用，持续时间长，且较少引起电解质紊乱[10]；葶苈子、北五加皮具有强心作用，可增加心肌收缩力，减慢心率[11]。综上所述，心衰合剂能调整脏腑气血阴阳平衡，改善心功能和心肌能量代谢，提高心肌耐缺血、缺氧能力，对心力衰竭具有良好的治疗和调节作用，并符合心力衰竭的现代治疗观点。
, 百拇医药
本文观察结果表明，治疗组显效率为64.71%，总有效率为94.12%，对照组显效率为33.33%，总有效率为71.43%，两组比较有显著性差异(P<0.05)，治疗组明显优于对照组。提示：应用中西医结合方法治疗难治性心力衰竭，能显著改善心功能的临床症状，提高临床疗效，较单用西药治疗疗效为优。 参考文献
[1] 陈贵延，薛赛琴.最新国内外疾病诊疗标准.北京：学苑出版社，1991：243～245
[2] 方圻，王士雯，宁田海，等.充血性心力衰竭诊断和治疗对策.中华心血管病杂志，1995；23(2)：89
[3] 陈贵延，杨思澍.实用中西医结合诊断治疗学.北京：中国医药科技出版社，1995：407
[4] 戴闺柱.心力衰竭病理生理概念的治疗学意义.中华心血管病杂志，1995；23(2)：148
, http://www.100md.com
[5] 周远鹏.附子水溶部分对心血管系统的影响.中草药，1983，6：29
[6] 苏诚炼.胸痹心痛证治与研究.上海：上海中医学院出版社，1991：70～71
[7] 朱伯卿、戴瑞鸿、龚志铭，等.黄芪注射液对心脏正性肌力作用的研究.上海中医药杂志，1987；1：47～48
[8] 陈家畅、李树英、苗利军，等.黄芪对体外培养心肌细胞缺糖缺氧性损伤保护作用的超微结构研究.新中医，1990；3：52～53
[9] 陈可冀、廖家桢、肖镇祥.心脑血管疾病研究.上海：上海科学技术出版社，1988：41
[10] 董泉珍.中西医结合治疗心力衰竭的探讨.中国中西医结合杂志，1996；16(12)：745
[11] 史大卓、高思华.中医内科辨病治疗学.北京：科学技术出版社，1995：72
(收稿日期：1998-08-29), 百拇医药
单位：山东省菏泽地区中医医院(274035)
关键词：难治性心力衰竭；中西医结合疗法；心衰合剂；临床疗效
湖北中医杂志/990205 笔者自1996年1月～1998年6月，应用自拟心衰合剂配合西医疗法治疗难治性心力衰竭34例，并与单纯西医综合治疗方法进行对比观察。结果显示：治疗组疗效明显优于对照组。现报告如下。
1 临床资料
全部病例均为住院患者，随机分为二组：(1)治疗组34例，男19例，女15例；年龄29～76岁，平均60.3岁；病程6～20年，平均15.5年。心功能Ⅲ级者12例，Ⅳ级者22例；病因：冠心病11例，风心病8例，肺心病6例，心肌病4例，先天性心脏病3例，其它2例。(2)对照组21例，男12例，女9例；年龄28～78岁，平均59.6岁；病程5～21年，平均14.7年；心功能Ⅲ级者10例，Ⅳ级者11例；病因：冠心病8例，风心病5例，肺心病4例，心肌病1例，先天性心脏病2例，其它1例。55例均符合《最新国内外疾病诊疗标准》中的心力衰竭的诊断标准[1]及有关难治性心力衰竭的诊断标准[2]，心功能分级按纽约心脏病协会(NYHA)制定的标准评判。两组病例在性别、年龄、病程、病因及心力衰竭程度方面比较，均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
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2 治疗方法
2.1 对照组：控制感染，治疗原发病及伴发疾病，限制钠盐及水分摄入，吸氧，纠正电解质与酸碱平衡紊乱等；常规应用正性肌力药物、利尿剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂；予硝普钠合盐酸多巴胺静脉滴注(硝普钠初始量10μg/min,每5分钟增加5μg～10μg,直至出现疗效或低血压，最大剂量300μg/min，盐酸多巴胺滴速1μg～5μg/kg.min)。两药均两天滴注6～8小时，心衰严重者予以24小时持续静脉泵入。
2.2 治疗组：在使用西医综合治疗方法的基础上，加用自拟温阳益气、活血利水的心衰合剂：人参、麦冬、桂枝、陈皮各9～12g，制附子6～12g，五味子6～9g，黄芪30～60g，丹参、泽泻各15～30g，益母草24～30g， 茯苓12～24g，葶苈子9～15g，北五加皮3～6g(研末入煎剂冲服)。1剂/d，水煎400ml，早晚分服。
加减：心阳暴脱，肾不纳气，喘急不能平卧者，加服蛤蚧散3～6g；阴伤较甚，舌质红少苔，脉细数无力者，上方去附子、桂枝，加玉竹、天冬各12g，太子参15g；痰浊壅盛，胸满闷痛，舌苔厚腻者，加胆星6g，枳实12g。12天为1个疗程，共治疗2个疗程。
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3 观察指标及统计方法
两组治疗前后注意观察并记录临床症状、心率、血压、心功能分级、心电图及心胸比率变化；用超声心动图仪测定患者的每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、左室射血分数(EF)；观察电解质、肝肾功能的变化。
统计学方法：采用t检验，Ridit分析。
4 治疗结果
4.1 疗效判定标准 参照《实用中西医结合诊断治疗学》“心力衰竭疗效判断参考标准”[3]进行疗效判定。显效：治疗后临床主要症状、体征消失或明显好转，心功能改善Ⅱ级或Ⅱ级以上者；有效：临床症状与体征减轻，心功能改善Ⅰ级者；无效：症状与体征无改善，甚至加重，心功能改善不足Ⅰ级者。
4.2 临床疗效 治疗组显效22例，有效10例，无效2例，总有效率为94.12%；对照组显效7例，有效8例，无效5例，死亡1例，总有效率为71.43%。两组显效率及总有效率比较，有显著性差异(P<0.05)，治疗组优于对照组。
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4.3 心功能指标 治疗组治疗后心功能指标SV、CO、CI、EF值明显升高，与治疗前比较，有非常显著性差异(P<0.01)；对照组治疗后SV、CO、CI、EF值也有所升高，但与治疗前比较无显著性差异(P>0.05)。参见附表。
附表 两组治疗前后心功能指标比较表(
±s)治疗组(n=34)
对照组(n=21)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
, 百拇医药 HR(次/min)
118.23±11.18
83.61±11.44△**
108.02±12.68
85.06±13.14△
SV(ml/min)
45.61±9.62
74.69±7.64△*
46.21±12.16
54.12±14.26△△
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CO(L/min)
3.98±0.28
6.12±0.36△*
4.12±0.31
4.62±0.26△△
CI(L/min.m2)
1.76±0.62
3.16±0.54△*
1.82±0.46
2.48±0.44△△
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EF(%)
42.12±4.32
61.31±3.46△*
43.05±5.14
51.12±4.18△△
注：与治疗前比较△P<0.01，△△P>0.05；两组间比较*P<0.05，**P>0.05
5 讨论
现代医学认为，心力衰竭的治疗不应仅仅着眼于器官功能异常(心泵功能减退)，还应兼顾神经内分泌的激活、心肌能量消耗、促生长或抑制生长的作用等方面，并从器官、细胞和分子三个水平来考虑[4]。难治性心力衰竭主要见于进入较晚期的严重器质性心脏病患者，多年老体弱，病程迁延日久。中医认为，心气根于肾气，心阳赖肾阳之温煦。久病心疾，“穷必及肾”，故心肾阳虚是其病机关键。心肾阳虚，血脉失于温运，心主血脉功能低下，不能将血液输布于全身，临床上突出表现为周围组织的灌注不足(虚)及各脏器的“充血”(瘀)；同时肾不纳气，阳衰无以化水，上则水气凌心，致咳逆喘促、心悸怔仲，下则水湿泛滥，出现尿少水肿。因此，本病为本虚标实之候，即心肾阳虚为本，血脉瘀阻，水液蓄留为标。故以温阳益气治其本，活血利水治其标。笔者临证选用参附汤合生脉散加黄芪、桂枝、丹参、益母草、泽泻、茯苓、葶苈子、北五加皮、陈皮为基础方，名曰心衰合剂。方中附子、桂枝温肾助阳，化气行水；生脉散补益心气，保肺生脉；黄芪升补宗气和补益心气，参芪合用补心气、宗气、元气；丹参、益母草活血通脉；泽泻、茯苓利水消肿；葶苈子泻肺利水，北五加皮温肾化湿利水，二者合用，可加强强心利水作用；陈皮理气化滞。诸药合用，使心肾之阳得以温补，瘀血水湿得以化除，可收标本兼治之效。现代药理研究证实：附子煎剂(水溶部分)有明显的强心作用，并能改善外周及冠脉血循环[5]；生脉散具有显著正性肌力作用，可改善左室功能，降低心肌耗氧量，调整心肌代谢[5]；黄芪是一种非洋地黄类正性肌力药物，能明显提高气虚型心衰患者的心排血量和心脏指数[7]，对缺糖缺氧性心肌细胞有直接保护作用[8]；丹参等活血化瘀药可以改善心脏及其他脏器微循环障碍，可扩张血管，解除红细胞及血小板聚集[9]；泽泻、茯苓有明显利尿作用，持续时间长，且较少引起电解质紊乱[10]；葶苈子、北五加皮具有强心作用，可增加心肌收缩力，减慢心率[11]。综上所述，心衰合剂能调整脏腑气血阴阳平衡，改善心功能和心肌能量代谢，提高心肌耐缺血、缺氧能力，对心力衰竭具有良好的治疗和调节作用，并符合心力衰竭的现代治疗观点。
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本文观察结果表明，治疗组显效率为64.71%，总有效率为94.12%，对照组显效率为33.33%，总有效率为71.43%，两组比较有显著性差异(P<0.05)，治疗组明显优于对照组。提示：应用中西医结合方法治疗难治性心力衰竭，能显著改善心功能的临床症状，提高临床疗效，较单用西药治疗疗效为优。 参考文献
[1] 陈贵延，薛赛琴.最新国内外疾病诊疗标准.北京：学苑出版社，1991：243～245
[2] 方圻，王士雯，宁田海，等.充血性心力衰竭诊断和治疗对策.中华心血管病杂志，1995；23(2)：89
[3] 陈贵延，杨思澍.实用中西医结合诊断治疗学.北京：中国医药科技出版社，1995：407
[4] 戴闺柱.心力衰竭病理生理概念的治疗学意义.中华心血管病杂志，1995；23(2)：148
, http://www.100md.com
[5] 周远鹏.附子水溶部分对心血管系统的影响.中草药，1983，6：29
[6] 苏诚炼.胸痹心痛证治与研究.上海：上海中医学院出版社，1991：70～71
[7] 朱伯卿、戴瑞鸿、龚志铭，等.黄芪注射液对心脏正性肌力作用的研究.上海中医药杂志，1987；1：47～48
[8] 陈家畅、李树英、苗利军，等.黄芪对体外培养心肌细胞缺糖缺氧性损伤保护作用的超微结构研究.新中医，1990；3：52～53
[9] 陈可冀、廖家桢、肖镇祥.心脑血管疾病研究.上海：上海科学技术出版社，1988：41
[10] 董泉珍.中西医结合治疗心力衰竭的探讨.中国中西医结合杂志，1996；16(12)：745
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(收稿日期：1998-08-29), 百拇医药