万文谟辨证论治思维探析
作者：柴文若 李宿根
单位：武汉市第九医院(430081)
关键词：
湖北中医杂志/990203 万文谟主任医师为全国中医药继承工作指导教师之一，行医五十余年，学验俱丰。临床辨证论治，既遵循传统的中医理论，又多有创新之处。在治疗疑难杂证时，常获得心应手之妙。兹就万老临证如何进行辨证论治，结合有关案例讨论于后。
1 升降气机排结石
傅某，男，58岁，农民。患者于1986年经B超检查诊为“右侧输尿管上段结石”，后经多方诊治，至1987年8月2日B超复查结石未除，并有积水现象，即来我院就诊。症见颜面浮肿，腰部酸痛，下腹坠胀，小便频数，大便溏薄，精神疲惫，形寒畏冷，纳食不佳。查其舌苔薄白根腻，中心微黄，舌质淡紫，脉象弦细，右侧腰部轻度叩痛。小便常规：蛋白(++)，脓细胞(+)，红细胞(+)。辨证：脾肾阳虚，膀胱气化不利，升降功能失常为其本，下焦湿热未清，结石未除是其标。拟法：调补脾肾，温通膀胱气化，以先治其本。处方：黄芪、党参、茯苓、山萸肉各30g，淫羊藿、熟地、益母草、枳壳各15g，附片、桂枝、白术各10g，柴胡、升麻、砂仁各6g。服6剂。二诊：小便通利，肾盂积水消退，腰痛乏力好转。拟加通淋排石之品以祛其标。处方：黄芪、党参、石苇、蒲公英、茯苓各30g，淫羊藿、益母草、枳壳、白术各15g，石菖蒲6g，金钱草120g。服3剂。三诊：排出白色结石如黄豆大，B超示未见结石影，仍有少许尿频、腰酸现象。拟法再调脾肾，兼清湿热以善其后。处方：黄芪、党参、山药、枸杞、丹参、鱼腥草、蒲公英各30g，淫羊藿、熟地、山萸肉、茯苓、白术各15g，柴胡、升麻、砂仁各6g。服10剂。观察5年，尿常规正常，B超未见结石影，精神纳食如常，并能参加正常农业劳动。
, 百拇医药
按：本案为老年患者，久病结石并感染，肾实质也受到损害，渐至阴伤气耗，脾肾两虚，膀胱气化不利，升降功能失常。正如《景岳全书》所说：“淋久不止……帷中气下陷”，故先用党参、黄芪、淫羊藿、山萸肉、熟地、白术、附片、砂仁等温养脾肾，伍升麻、柴胡加强升陷之力，益母草、枳壳活血理气，桂枝温化膀胱之气而利小便，以达到积水消退，恢复升降功能的目的，继而重用金钱草等利水通淋之品以排除结石。后以调理脾肾，兼清湿热而收全功。可以说是运用升降学说而辨证施治的结果。现代医学认为，结石形成及不能排出，似与肾及输尿管、膀胱等脏器的张力下降，括约肌收缩能力较差有关。利用健脾补肾，益气升陷之品，可以加强脏器的张力，改善括约肌的收缩功能，从而有利于结石的排出。据研究，补中益气汤对肠蠕动张力下降有兴奋作用，有加强横纹肌的收缩作用，若去掉升麻、柴胡时其作用减少，且不持久。加入益母草、枳壳等药物时，对在体或离体子宫及周围组织的兴奋作用更为突出。因此，从升降学说出发，用以排除结石的辨治思路，堪称匠心独具。
2 坎离既济调心神
, 百拇医药
袁某，女，71岁，干部。1996年3月10日初诊。诉患高血压及冠心病10年，近年更以失眠为苦，上月又见早搏及脱发现象，曾服中西药疗效不佳。现有失眠，头晕，胸闷不畅，心悸不宁，脱发，多尿，纳食不佳，疲乏无力，夜多小便等症，舌苔薄黄边白，舌质淡紫，脉细而代。血压23.4/13.3kPa，心电图及B超检查均示冠心室早。辨证：老年肾气不足，心血不畅，心神失养，阴阳不交，坎离不济之象。拟法：益肾气，养心血，调心神。处方：首乌、丹参、淫羊藿、草决明各30g，党参、玉竹各15g，赤芍、白芍、珍珠母、枣仁、麦冬、莲心各10g，降香3g。另以西洋参每日晨起含服6g。服6剂。二诊：心悸、头晕、失眠见好，早搏减少，再服前方10剂。三诊：早搏已止，失眠明显好转，原方加旱莲草、女贞子各15g。服30剂。观察1年，血压稳定，早搏未发，失眠已解，脱发已止。
按：中医学以心属火象征离卦，肾属水象征坎卦，心肾相交为水火既济相对平衡之象；反之，心肾不交为水火未济不平之象。心肾二脏又各有阴阳相交相感。患者高年久病，肾气衰损，不能上济于心，因而心气运动不灵，以致心血不畅，心神失养，故有心悸、胸闷、失眠等症，多尿与脱发亦为老年肾虚，精血不足所致。方用淫羊藿、首乌、党参、西洋参、玉竹、白芍、女贞子、旱莲草等补益肾气，滋养肾精；以丹参、赤芍、降香等调畅心血；以麦冬、枣仁、莲心、珍珠母等清养心神；加决明子平肝降压，故收圆满之效。据研究，淫羊藿有舒张血管、降低血压、促进精液分泌、治疗神经衰弱的作用；首乌有强心降脂的作用；其他药物也有不同程度的强心、扩张血管、镇静催眠等作用。故坎离既济，心肾相交这一临床辨治思路与法则，值得深入探讨。
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3 益气健脾生新肉
张某，男，30岁，教师。患者因下肢内侧深部脓肿，于1993年9月6日在我院外科住院，经手术扩创排脓后，历时半年仍不能愈合，并有长期低烧现象。X胸片未见肺部结核等病灶，血象、血沉、血糖等均在正常范围。用过青霉素、链霉素，不见好转。于1994年3月3日邀请中医会诊：症见创口不敛，无红肿热痛及脓性分泌物，小发寒热(体温38℃左右)，纳食不佳，形体消瘦，精神疲乏，小便清利，口中和，自汗时出。查其舌苔薄白，舌质淡紫，边有齿印，脉虚大无力。辨证：脾胃中气不足，阴火乘其土位，脾生肌无力，新肉不生，故虚热不退，疮口不敛。拟法：益气健脾，甘温除热。处方：黄芪、党参、丹参各30g，白术、当归、熟地、山萸肉各15g，茯苓、防风各10g，砂仁、甘草各6g。服10剂。二诊：热退汗止，纳食可，精神好转，原方略有加减，再服20剂。三诊：疮口愈合，体温正常。
按：患者久病痈肿，气血耗伤，脾胃亏损，生化之源不足，以致脾主肌肉无力，新肉不生；因虚阳上浮，以致寒热外露；因卫外不固而自汗。以参芪益气，当归、熟地养血，茯苓、白术、砂仁、内金、陈皮等健脾和胃，防风舒肝启脾，收效较好。此方主要为内托之义，《脉要精义》云：“内托一法，实证宜用托毒，虚证宜用补托，脓未成者，使脓早成；脓已溃者，使新肉早生”。方中黄芪、党参、白术等药，用以益气内托，恢复脾主肌肉之功用。其中防风一味，仿玉屏风散之义，取其辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理气引经之要药。《脾胃论》也认为补脾胃非此药引经不行。
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以上三案的辨证论治，可以说是多种思维的综合运用。万老尝谓：辨证论治的过程，就是认识疾病和解决疾病的过程。辨证和论治是诊治疾病过程中相互联系、不可分割的两部分，是理论和实践相结合的体现，是指导中医临床工作的基本法则。以这种思维方式阐明的脏象、经络、精神、气化、辨证论治等理论，也为当今最新科学所重视。例如在病位的认识上，强调局部与整体，局部与局部的有机联系，具有整体性、动态性特点。在拟法处方上时刻注意疾病过程中邪正双方的消长变化和标本的轻重缓急，有知常达变、动态决策之妙。随着时代的发展，科学技术的进步和中西医学术的相互渗透，临床还常见“有诸内”并无“形诸外”以及“外症已解，病邪未除”的病理变化，这些都有待深入研究，以提高中医的诊断水平。
(收稿日期：1998-07-23), http://www.100md.com
单位：武汉市第九医院(430081)
关键词：
湖北中医杂志/990203 万文谟主任医师为全国中医药继承工作指导教师之一，行医五十余年，学验俱丰。临床辨证论治，既遵循传统的中医理论，又多有创新之处。在治疗疑难杂证时，常获得心应手之妙。兹就万老临证如何进行辨证论治，结合有关案例讨论于后。
1 升降气机排结石
傅某，男，58岁，农民。患者于1986年经B超检查诊为“右侧输尿管上段结石”，后经多方诊治，至1987年8月2日B超复查结石未除，并有积水现象，即来我院就诊。症见颜面浮肿，腰部酸痛，下腹坠胀，小便频数，大便溏薄，精神疲惫，形寒畏冷，纳食不佳。查其舌苔薄白根腻，中心微黄，舌质淡紫，脉象弦细，右侧腰部轻度叩痛。小便常规：蛋白(++)，脓细胞(+)，红细胞(+)。辨证：脾肾阳虚，膀胱气化不利，升降功能失常为其本，下焦湿热未清，结石未除是其标。拟法：调补脾肾，温通膀胱气化，以先治其本。处方：黄芪、党参、茯苓、山萸肉各30g，淫羊藿、熟地、益母草、枳壳各15g，附片、桂枝、白术各10g，柴胡、升麻、砂仁各6g。服6剂。二诊：小便通利，肾盂积水消退，腰痛乏力好转。拟加通淋排石之品以祛其标。处方：黄芪、党参、石苇、蒲公英、茯苓各30g，淫羊藿、益母草、枳壳、白术各15g，石菖蒲6g，金钱草120g。服3剂。三诊：排出白色结石如黄豆大，B超示未见结石影，仍有少许尿频、腰酸现象。拟法再调脾肾，兼清湿热以善其后。处方：黄芪、党参、山药、枸杞、丹参、鱼腥草、蒲公英各30g，淫羊藿、熟地、山萸肉、茯苓、白术各15g，柴胡、升麻、砂仁各6g。服10剂。观察5年，尿常规正常，B超未见结石影，精神纳食如常，并能参加正常农业劳动。
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按：本案为老年患者，久病结石并感染，肾实质也受到损害，渐至阴伤气耗，脾肾两虚，膀胱气化不利，升降功能失常。正如《景岳全书》所说：“淋久不止……帷中气下陷”，故先用党参、黄芪、淫羊藿、山萸肉、熟地、白术、附片、砂仁等温养脾肾，伍升麻、柴胡加强升陷之力，益母草、枳壳活血理气，桂枝温化膀胱之气而利小便，以达到积水消退，恢复升降功能的目的，继而重用金钱草等利水通淋之品以排除结石。后以调理脾肾，兼清湿热而收全功。可以说是运用升降学说而辨证施治的结果。现代医学认为，结石形成及不能排出，似与肾及输尿管、膀胱等脏器的张力下降，括约肌收缩能力较差有关。利用健脾补肾，益气升陷之品，可以加强脏器的张力，改善括约肌的收缩功能，从而有利于结石的排出。据研究，补中益气汤对肠蠕动张力下降有兴奋作用，有加强横纹肌的收缩作用，若去掉升麻、柴胡时其作用减少，且不持久。加入益母草、枳壳等药物时，对在体或离体子宫及周围组织的兴奋作用更为突出。因此，从升降学说出发，用以排除结石的辨治思路，堪称匠心独具。
2 坎离既济调心神
, 百拇医药
袁某，女，71岁，干部。1996年3月10日初诊。诉患高血压及冠心病10年，近年更以失眠为苦，上月又见早搏及脱发现象，曾服中西药疗效不佳。现有失眠，头晕，胸闷不畅，心悸不宁，脱发，多尿，纳食不佳，疲乏无力，夜多小便等症，舌苔薄黄边白，舌质淡紫，脉细而代。血压23.4/13.3kPa，心电图及B超检查均示冠心室早。辨证：老年肾气不足，心血不畅，心神失养，阴阳不交，坎离不济之象。拟法：益肾气，养心血，调心神。处方：首乌、丹参、淫羊藿、草决明各30g，党参、玉竹各15g，赤芍、白芍、珍珠母、枣仁、麦冬、莲心各10g，降香3g。另以西洋参每日晨起含服6g。服6剂。二诊：心悸、头晕、失眠见好，早搏减少，再服前方10剂。三诊：早搏已止，失眠明显好转，原方加旱莲草、女贞子各15g。服30剂。观察1年，血压稳定，早搏未发，失眠已解，脱发已止。
按：中医学以心属火象征离卦，肾属水象征坎卦，心肾相交为水火既济相对平衡之象；反之，心肾不交为水火未济不平之象。心肾二脏又各有阴阳相交相感。患者高年久病，肾气衰损，不能上济于心，因而心气运动不灵，以致心血不畅，心神失养，故有心悸、胸闷、失眠等症，多尿与脱发亦为老年肾虚，精血不足所致。方用淫羊藿、首乌、党参、西洋参、玉竹、白芍、女贞子、旱莲草等补益肾气，滋养肾精；以丹参、赤芍、降香等调畅心血；以麦冬、枣仁、莲心、珍珠母等清养心神；加决明子平肝降压，故收圆满之效。据研究，淫羊藿有舒张血管、降低血压、促进精液分泌、治疗神经衰弱的作用；首乌有强心降脂的作用；其他药物也有不同程度的强心、扩张血管、镇静催眠等作用。故坎离既济，心肾相交这一临床辨治思路与法则，值得深入探讨。
, 百拇医药
3 益气健脾生新肉
张某，男，30岁，教师。患者因下肢内侧深部脓肿，于1993年9月6日在我院外科住院，经手术扩创排脓后，历时半年仍不能愈合，并有长期低烧现象。X胸片未见肺部结核等病灶，血象、血沉、血糖等均在正常范围。用过青霉素、链霉素，不见好转。于1994年3月3日邀请中医会诊：症见创口不敛，无红肿热痛及脓性分泌物，小发寒热(体温38℃左右)，纳食不佳，形体消瘦，精神疲乏，小便清利，口中和，自汗时出。查其舌苔薄白，舌质淡紫，边有齿印，脉虚大无力。辨证：脾胃中气不足，阴火乘其土位，脾生肌无力，新肉不生，故虚热不退，疮口不敛。拟法：益气健脾，甘温除热。处方：黄芪、党参、丹参各30g，白术、当归、熟地、山萸肉各15g，茯苓、防风各10g，砂仁、甘草各6g。服10剂。二诊：热退汗止，纳食可，精神好转，原方略有加减，再服20剂。三诊：疮口愈合，体温正常。
按：患者久病痈肿，气血耗伤，脾胃亏损，生化之源不足，以致脾主肌肉无力，新肉不生；因虚阳上浮，以致寒热外露；因卫外不固而自汗。以参芪益气，当归、熟地养血，茯苓、白术、砂仁、内金、陈皮等健脾和胃，防风舒肝启脾，收效较好。此方主要为内托之义，《脉要精义》云：“内托一法，实证宜用托毒，虚证宜用补托，脓未成者，使脓早成；脓已溃者，使新肉早生”。方中黄芪、党参、白术等药，用以益气内托，恢复脾主肌肉之功用。其中防风一味，仿玉屏风散之义，取其辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理气引经之要药。《脾胃论》也认为补脾胃非此药引经不行。
, 百拇医药
以上三案的辨证论治，可以说是多种思维的综合运用。万老尝谓：辨证论治的过程，就是认识疾病和解决疾病的过程。辨证和论治是诊治疾病过程中相互联系、不可分割的两部分，是理论和实践相结合的体现，是指导中医临床工作的基本法则。以这种思维方式阐明的脏象、经络、精神、气化、辨证论治等理论，也为当今最新科学所重视。例如在病位的认识上，强调局部与整体，局部与局部的有机联系，具有整体性、动态性特点。在拟法处方上时刻注意疾病过程中邪正双方的消长变化和标本的轻重缓急，有知常达变、动态决策之妙。随着时代的发展，科学技术的进步和中西医学术的相互渗透，临床还常见“有诸内”并无“形诸外”以及“外症已解，病邪未除”的病理变化，这些都有待深入研究，以提高中医的诊断水平。
(收稿日期：1998-07-23), http://www.100md.com