股骨颈骨折的治疗
作者：黄均雄 刘维嘉
单位：黄均雄 刘维嘉(广西北海市中医院骨伤治疗中心 北海 536000)
关键词：股骨颈骨折；非手术疗法；手术疗法；综述
广西中医学院学报990247 中图分类号 R683.42
股骨颈骨折是指自股骨头以下至股骨颈基底部之间的骨折，约占全身骨折的3.6%，以50～70岁者最多。由于骨折部位特殊，骨折后血供容易破坏，局部产生剪力大，易发生骨不连及股骨头缺血性坏死，治疗难度大。近年，国内外在治疗方法方面进行了大量的研究，使骨不连的疗效取得了显著提高，但股骨头坏死仍未取得显著进展，现将近年的一些报告进行总结。
1 非手术疗法
非手术疗法只适合于GardenⅠ型及部份Ⅱ型稳定骨折病人。对GardenⅠ型，可只穿丁字鞋固定8～10周；而GardenⅡ型者应用皮牵或骨牵保持患肢中立位8～12周，然后拆除牵引扶拐行走。其间不得直腿抬高，不侧卧，不盘腿，不负重。中药治疗早期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服肢伤一方(《外伤科学》经验方，二方三方同)，外敷消肿止痛膏或双柏膏等。中期接骨续筋为主，内服肢伤二方，续骨活血汤等，外敷接骨续筋膏、驳骨散等。后期壮筋骨、养气血、培补肝肾，内服壮筋养血汤、八珍汤、肢伤三方等，用骨科外洗一方，下肢洗方等煎洗。每2个月复查X光片1次，直至骨折坚固愈合，无股骨头坏死，方可弃拐行走，一般约需4～6个月。
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2 手术疗法
对于GardenⅢ～Ⅳ型骨折病人，应选择手术疗法，主要有以下三种方法。
2.1 闭合复位穿钉内固定法
自1913年Smith—petrsen始创三翼钉至今，国内已广泛应用于临床，并收到了较好的效果，骨折的愈合率达70%～80%。1994年刘长贵等〔1〕报告不愈合率为3.8%，股骨头缺血坏死率8.6%，优良率78.4%，和本院1999年报告相近。由于该钉没有加压螺纹，术后钉体容易松动滑脱，而且由于钉体粗大，局部血供破坏较大，故近年临床应用逐渐减少。而加压单钉类由于有加压螺纹，使骨折端紧密接触，不易松脱出，较利于骨折的愈合。1991年梁雨田等〔2〕报告不愈合率仅7%，优良率86%，但股骨头坏死仍占13.8%，疗效和1999年本院报告相近。由于加压单钉法采用旋转拧入法，故术后出现股骨头旋转较多。同时，由于钉体粗大，局部血供破坏较大，加上加压，使股骨头内压增高，静脉瘀血，所以股骨头坏死发生率仍然较高。1995年赵文宽等〔3〕用镍钛记忆合金进行改进，钉体远端1/2切开，32℃时能张开40°角，用时先在冰水中冷冻，拧入后对周围组织产生5～7Kg压力，因此具有抗应力、抗旋转扭力和加压作用，能有效地控制骨折端的移位和旋转，促进了骨折愈合。报告163例，骨不连3%，股骨头坏死仅3%，为国内报告疗效较佳的方法，但操作较繁琐，拔取困难，有待临床进一步观察。多钉固定，为目前较受欢迎的治疗方法。由于直径较小，对骨损伤小，血运破坏少，布局在生物力学上取得优势，而且麻醉及操作都比较简单，可适用于各种类型骨折及各种年龄的病人。1984年马元璋等〔4〕报告用多枚钢钉或多枚压缩螺钉治疗109例，骨不连仅1.8%，股骨头坏死占17%。1999年本院报告12例〔5〕，全部愈合。可见，多钉法为目前治疗股骨颈骨折的较好方法，应该大力推广使用。
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2.2 切开复位内固定带肌蒂或血管蒂骨瓣植入法
对于闭合复位失败者，某些头下型或头颈型骨折，以及陈旧性骨折，估计局部血运较差，闭合复位治疗比较困难，出现骨不连及骨头坏死可能性较大者，且为青壮年或一般情况好，能耐受手术者，可选择本法治疗。
1962年Tudet首次报告用肌蒂骨瓣移植加内固定治疗股骨颈骨折骨不连。近年国内又有一些不同类型带肌蒂骨瓣植入术式。1994年王崇武等报告用股外侧肌骨瓣与加压螺纹钉内固定治疗股骨颈囊内骨折30例，愈合率93.3%，股骨头坏死率10%。1998年吴水培等〔6〕报告用缝匠肌髂骨瓣治疗陈旧性股骨颈骨折10例，新鲜骨折4例，均全部愈合。对带血管蒂骨瓣植入法，国内亦有报告，其中谭远超等〔7〕报告用带旋髂深血管带髂骨块转位治疗51例，全部愈合，股骨头坏死率7%。用带肌蒂骨瓣或带血管蒂骨瓣植入治疗股骨颈骨折不仅可促进骨的愈合，对重建骨坏死区的血流，挽救已经缺血的股骨头起一定的作用。带肌蒂骨瓣较带血管骨瓣操作简单，切取部份肌瓣，不会影响关节功能，而带旋髂深血管蒂骨瓣由于供区隐蔽，病人比较容易接受。
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2.3 人工股骨头置换或全髋置换
人工股骨头置换或全髋置换近年国内开展较多，报告结果不一。其中赵德田等〔8〕报告治疗30例，随访25例，有17例疗效满意。而施时琴等〔9〕报告用人工股骨头置换治疗654例，随访300例，优良率达92%。认为，凡是新鲜股骨颈骨折或陈旧性股骨颈骨折骨不连而髋臼正常者都可应用人工股骨头置换术。随着观察时间的延长，人工股骨头置换及全髋置换都有很多并发症。1991年杨庆铭等〔10〕报告全髋置换58例，段德生等〔11〕报告51例，并发症约占15%。主要有股骨头脱位，假体松动，柄断裂，股骨骨折，腓总神经损伤，人工股骨头柄磨穿骨皮质，股骨头下沉，慢性骨水泥病等。1995年戴克戎等〔12〕通过对年龄、性别、骨折部位、随访时间相访的螺纹钉内固定者70例，股骨头置换39例进行回顾分析，发现两组患者并发症发生率，再手术率，下床活动时间和远期功能评分均无统计学差异。人工股骨头置换及全髋置换治疗股骨颈骨折不存在肌不连及股骨头坏死问题，但是，术后并发症较多，随着时间的推移呈直线上升趋势。用人工股骨头置换及全髋置换不是解决股骨颈骨折的根本方法。一般地，对60岁以上，能耐受手术打击，股骨颈头Ⅰ型，或陈旧性骨折骨不连，或合并股骨头坏死者，可选择股骨头置换术或全髋置换术。
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总之，股骨颈骨折的治疗困难仍然很多，如何进行合理的固定，改善骨折端血运，促进骨折的愈合仍是主攻的方向。中医中药，为股骨颈骨折治疗提供了广阔的天地，中西结合治疗股骨颈骨折应为比较完善的治疗方法。
参考文献
1 刘长贵，黄公怡，王福权，等.三刃钉内固定治疗股骨颈囊内骨折的评价.中华骨科杂志.1994，(3):149
2 梁雨田，卢世壁，张伯勋，等.经皮加压螺丝钉治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志.1991，(4):252～254
3 赵文宽，葛展时，周守理，等.镍钛记忆合金螺丝钉治疗新鲜股骨颈骨折.中华骨科杂志.1995，(3):142～144
4 马元璋，张沪生，陈正中，等.股骨颈骨折.中华骨科杂志.1984，(2):111～114
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5 黄均雄，刘维嘉，方岳建，等.三种内固定法治疗股骨颈骨折疗法分析.中华创伤杂志.1999，(1)：8
6 吴水培，杨立民，张发惠，等.缝匠肌髂骨(膜)瓣修复股骨颈骨折及头坏死.骨与关节损伤杂志.1998，(1):5～6
7 谭远超，朱惠芳.带旋髂深血管蒂髂骨块转位移植治疗青壮年股骨颈骨折.中华肌科杂志.1991，(6):437～438
8 赵德田，王杰，王端瑞，等.人工股骨头置换治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志.1983，(2):103。
9 施时琴，刘光汉，沙宝琴，等.人工股骨头置换治疗股骨颈骨折654例报告.中华骨科杂志.1991，(5):347～349
10 杨庆铭，钱不凡，蒋?，等.234例全髋关节置换术临床资料复习.中华骨科杂志.1991，(5):322～325
11 段德生，姜鸿志，马思元，等.对全髋关置换术后中晚期合并症的病例分析.中华骨科杂志.1991，(5):335～337
12 戴克戎，董凡，王以左，等.人工股骨头置换术治疗股骨颈新鲜骨折的临床评价.中华骨科杂志.1995，(3):133～135
收稿日期：1999-03-22, http://www.100md.com
单位：黄均雄 刘维嘉(广西北海市中医院骨伤治疗中心 北海 536000)
关键词：股骨颈骨折；非手术疗法；手术疗法；综述
广西中医学院学报990247 中图分类号 R683.42
股骨颈骨折是指自股骨头以下至股骨颈基底部之间的骨折，约占全身骨折的3.6%，以50～70岁者最多。由于骨折部位特殊，骨折后血供容易破坏，局部产生剪力大，易发生骨不连及股骨头缺血性坏死，治疗难度大。近年，国内外在治疗方法方面进行了大量的研究，使骨不连的疗效取得了显著提高，但股骨头坏死仍未取得显著进展，现将近年的一些报告进行总结。
1 非手术疗法
非手术疗法只适合于GardenⅠ型及部份Ⅱ型稳定骨折病人。对GardenⅠ型，可只穿丁字鞋固定8～10周；而GardenⅡ型者应用皮牵或骨牵保持患肢中立位8～12周，然后拆除牵引扶拐行走。其间不得直腿抬高，不侧卧，不盘腿，不负重。中药治疗早期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服肢伤一方(《外伤科学》经验方，二方三方同)，外敷消肿止痛膏或双柏膏等。中期接骨续筋为主，内服肢伤二方，续骨活血汤等，外敷接骨续筋膏、驳骨散等。后期壮筋骨、养气血、培补肝肾，内服壮筋养血汤、八珍汤、肢伤三方等，用骨科外洗一方，下肢洗方等煎洗。每2个月复查X光片1次，直至骨折坚固愈合，无股骨头坏死，方可弃拐行走，一般约需4～6个月。
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2 手术疗法
对于GardenⅢ～Ⅳ型骨折病人，应选择手术疗法，主要有以下三种方法。
2.1 闭合复位穿钉内固定法
自1913年Smith—petrsen始创三翼钉至今，国内已广泛应用于临床，并收到了较好的效果，骨折的愈合率达70%～80%。1994年刘长贵等〔1〕报告不愈合率为3.8%，股骨头缺血坏死率8.6%，优良率78.4%，和本院1999年报告相近。由于该钉没有加压螺纹，术后钉体容易松动滑脱，而且由于钉体粗大，局部血供破坏较大，故近年临床应用逐渐减少。而加压单钉类由于有加压螺纹，使骨折端紧密接触，不易松脱出，较利于骨折的愈合。1991年梁雨田等〔2〕报告不愈合率仅7%，优良率86%，但股骨头坏死仍占13.8%，疗效和1999年本院报告相近。由于加压单钉法采用旋转拧入法，故术后出现股骨头旋转较多。同时，由于钉体粗大，局部血供破坏较大，加上加压，使股骨头内压增高，静脉瘀血，所以股骨头坏死发生率仍然较高。1995年赵文宽等〔3〕用镍钛记忆合金进行改进，钉体远端1/2切开，32℃时能张开40°角，用时先在冰水中冷冻，拧入后对周围组织产生5～7Kg压力，因此具有抗应力、抗旋转扭力和加压作用，能有效地控制骨折端的移位和旋转，促进了骨折愈合。报告163例，骨不连3%，股骨头坏死仅3%，为国内报告疗效较佳的方法，但操作较繁琐，拔取困难，有待临床进一步观察。多钉固定，为目前较受欢迎的治疗方法。由于直径较小，对骨损伤小，血运破坏少，布局在生物力学上取得优势，而且麻醉及操作都比较简单，可适用于各种类型骨折及各种年龄的病人。1984年马元璋等〔4〕报告用多枚钢钉或多枚压缩螺钉治疗109例，骨不连仅1.8%，股骨头坏死占17%。1999年本院报告12例〔5〕，全部愈合。可见，多钉法为目前治疗股骨颈骨折的较好方法，应该大力推广使用。
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2.2 切开复位内固定带肌蒂或血管蒂骨瓣植入法
对于闭合复位失败者，某些头下型或头颈型骨折，以及陈旧性骨折，估计局部血运较差，闭合复位治疗比较困难，出现骨不连及骨头坏死可能性较大者，且为青壮年或一般情况好，能耐受手术者，可选择本法治疗。
1962年Tudet首次报告用肌蒂骨瓣移植加内固定治疗股骨颈骨折骨不连。近年国内又有一些不同类型带肌蒂骨瓣植入术式。1994年王崇武等报告用股外侧肌骨瓣与加压螺纹钉内固定治疗股骨颈囊内骨折30例，愈合率93.3%，股骨头坏死率10%。1998年吴水培等〔6〕报告用缝匠肌髂骨瓣治疗陈旧性股骨颈骨折10例，新鲜骨折4例，均全部愈合。对带血管蒂骨瓣植入法，国内亦有报告，其中谭远超等〔7〕报告用带旋髂深血管带髂骨块转位治疗51例，全部愈合，股骨头坏死率7%。用带肌蒂骨瓣或带血管蒂骨瓣植入治疗股骨颈骨折不仅可促进骨的愈合，对重建骨坏死区的血流，挽救已经缺血的股骨头起一定的作用。带肌蒂骨瓣较带血管骨瓣操作简单，切取部份肌瓣，不会影响关节功能，而带旋髂深血管蒂骨瓣由于供区隐蔽，病人比较容易接受。
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2.3 人工股骨头置换或全髋置换
人工股骨头置换或全髋置换近年国内开展较多，报告结果不一。其中赵德田等〔8〕报告治疗30例，随访25例，有17例疗效满意。而施时琴等〔9〕报告用人工股骨头置换治疗654例，随访300例，优良率达92%。认为，凡是新鲜股骨颈骨折或陈旧性股骨颈骨折骨不连而髋臼正常者都可应用人工股骨头置换术。随着观察时间的延长，人工股骨头置换及全髋置换都有很多并发症。1991年杨庆铭等〔10〕报告全髋置换58例，段德生等〔11〕报告51例，并发症约占15%。主要有股骨头脱位，假体松动，柄断裂，股骨骨折，腓总神经损伤，人工股骨头柄磨穿骨皮质，股骨头下沉，慢性骨水泥病等。1995年戴克戎等〔12〕通过对年龄、性别、骨折部位、随访时间相访的螺纹钉内固定者70例，股骨头置换39例进行回顾分析，发现两组患者并发症发生率，再手术率，下床活动时间和远期功能评分均无统计学差异。人工股骨头置换及全髋置换治疗股骨颈骨折不存在肌不连及股骨头坏死问题，但是，术后并发症较多，随着时间的推移呈直线上升趋势。用人工股骨头置换及全髋置换不是解决股骨颈骨折的根本方法。一般地，对60岁以上，能耐受手术打击，股骨颈头Ⅰ型，或陈旧性骨折骨不连，或合并股骨头坏死者，可选择股骨头置换术或全髋置换术。
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总之，股骨颈骨折的治疗困难仍然很多，如何进行合理的固定，改善骨折端血运，促进骨折的愈合仍是主攻的方向。中医中药，为股骨颈骨折治疗提供了广阔的天地，中西结合治疗股骨颈骨折应为比较完善的治疗方法。
参考文献
1 刘长贵，黄公怡，王福权，等.三刃钉内固定治疗股骨颈囊内骨折的评价.中华骨科杂志.1994，(3):149
2 梁雨田，卢世壁，张伯勋，等.经皮加压螺丝钉治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志.1991，(4):252～254
3 赵文宽，葛展时，周守理，等.镍钛记忆合金螺丝钉治疗新鲜股骨颈骨折.中华骨科杂志.1995，(3):142～144
4 马元璋，张沪生，陈正中，等.股骨颈骨折.中华骨科杂志.1984，(2):111～114
, 百拇医药
5 黄均雄，刘维嘉，方岳建，等.三种内固定法治疗股骨颈骨折疗法分析.中华创伤杂志.1999，(1)：8
6 吴水培，杨立民，张发惠，等.缝匠肌髂骨(膜)瓣修复股骨颈骨折及头坏死.骨与关节损伤杂志.1998，(1):5～6
7 谭远超，朱惠芳.带旋髂深血管蒂髂骨块转位移植治疗青壮年股骨颈骨折.中华肌科杂志.1991，(6):437～438
8 赵德田，王杰，王端瑞，等.人工股骨头置换治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志.1983，(2):103。
9 施时琴，刘光汉，沙宝琴，等.人工股骨头置换治疗股骨颈骨折654例报告.中华骨科杂志.1991，(5):347～349
10 杨庆铭，钱不凡，蒋?，等.234例全髋关节置换术临床资料复习.中华骨科杂志.1991，(5):322～325
11 段德生，姜鸿志，马思元，等.对全髋关置换术后中晚期合并症的病例分析.中华骨科杂志.1991，(5):335～337
12 戴克戎，董凡，王以左，等.人工股骨头置换术治疗股骨颈新鲜骨折的临床评价.中华骨科杂志.1995，(3):133～135
收稿日期：1999-03-22, http://www.100md.com