重型颅脑损伤的急救与护理
作者：郑肖娥
单位：郑肖娥(广西南宁市第七人民医院 南宁 530012)
关键词：重型颅脑损伤；急救；护理
广西中医学院学报990249 摘 要 通过对24例重型颅脑损伤患者的临床护理实践，总结出重型颅脑损伤的护理内容，重点阐述了重型颅脑损伤的早期急救、病情观察和术后护理。
中图分类号 R651.1+5
重型颅脑损伤以及合并其它部位的复合伤，其病情严重，来势凶猛，在临床上有突变、易变、多变的特点，病死率高，在重型颅脑损伤的死亡病人中，70%死于伤后48小时之内。如何做好重型颅脑损伤评价的救护工作，是提高治愈率、降低死亡率、减少残废率的关键。本文就重型颅脑损伤的急救与护理进行了总结分析。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人24例，其中男性20例，年龄19～80岁。受伤原因：车祸致伤19例，坠落伤3例，钝器击伤2例。24例病人均有不同程度的意识障碍，时间在12h以上，创伤和昏迷程度按国际通用的格拉斯哥(GCS)昏迷计分法进行判断，分值均在8分以下，其中，单纯脑挫裂伤7例，脑挫裂伤并颅内血肿5例，广泛脑挫裂伤并硬膜下血肿6例，开放性颅脑损伤并硬膜外、硬膜下血肿6例。合并伤情：合并呼吸困难12例，休克10例，血气胸6例，多发性肋骨骨折5例，肢体损伤7例。
1.2 治疗情况 行开颅手术15例，24h内紧急气管插管8例，术后气管切开12例，呼吸机辅助呼吸8例，胸腔闭式引流6例。治愈6例，好转8例，生活能自理2例，死亡9例，死亡率为37.5%。
2 急性期的处置与护理
2.1 急救措施 重型颅脑损伤严重威胁着病人的安全，及时进行适当有效的抢救，可改善伤情和挽救生命。
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2.1.1 呼吸道护理 颅脑损伤病人由于昏迷、舌向后坠、分泌物、呕吐物和血块阻塞咽喉部，常引起呼吸不畅，低氧血症在重型颅脑损伤中的发生率达48%～72.3%〔1〕。因此，保障肺部气体交换应放在所有抢救措施的首位。应彻底清除呼吸道分泌物，侧卧位防止舌后坠，保持呼吸道通畅，加压给氧3～5L/min,对深昏迷或伴有严重胸部创伤的病人，以及动脉血PaO2<9.3KPa或PaCO2>6KPa者，应及时行气管插管机械通气治疗。对需较长时间留置气管导管、呼吸道分泌物难以清除者，须及早施行气管切开术，以后严格执行气管切开护理常规。
2.1.2 建立静脉通路，维持有效循环 开放性颅脑损伤、头皮撕裂或合并其它脏器伤时，均可发生失血，威胁病人生命。因此，对有开放伤者，应立即采取加压包扎，临时开放两条静脉通道，及时补充血容量，维持有效循环。要严密监测血压和脉搏变化。如病人脉搏细弱而快，呼吸不规则、血压下降，又合并其他脏器损伤，应高度注意有无休克现象，根据病情积极采取措施，纠正休克。
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2.1.3 解除脑受压 脑疝是造成病人死亡的重要原因之一。引起脑疝的原因是并发颅内血肿及急性脑水肿、脑肿胀。特别是在伤后24～27h之内，需随时观察神志、瞳孔和生命体征变化。血肿清除时间对预后有重要影响，主张6h内手术者较以后手术者病死率明显下降，功能恢复也明显改善。所以颅内血肿一经诊断，出血量在40ml以上，就应立即进行手术治疗，在手术前为缓解脑疝，手术后为减轻脑水肿，均需使用脱水药及适量激素。在给脱水药的同时做好术前准备，迅速开颅清除血肿及坏死组织，必要时行去骨瓣减压术。
2.1.4 处理复合伤 如有复合伤，及时请有关科室会诊，积极妥善处理。
2.1.5 警惕脑缺氧，采取头部冷敷，降低组织代谢及耗氧量，酌情给予吸氧。
2.2 病情观察与护理
2.2.1 注意观察体温、脉搏、呼吸及血压的变化 脉搏、呼吸、血压间隔0.5h测量并记录1次，体温每2～4h量1次。血压升高、脉搏有力且慢，预示颅内压增高，即将出现危象的先兆，必须重视。
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2.2.2 注意意识、瞳孔的变化 意识状态是脑损伤的程度和反映病情发展趋势的重要标志，因此护士必须严密观察病人意识的变化，昏迷是意识障碍最严重的表现，昏迷加深常提示颅内病变的加重，昏迷稳定且意识逐渐恢复，常为病情好转的表现。因此，从病人的烦躁不安、嗜睡、蒙胧状态、浅昏迷、深昏迷的演变，可预示病情的变化，如果不认真观察，正确分析，常造成不良后果。
2.2.3 连续心电监护 应密切观察心电图的动态变化。重型颅脑损伤病人的心电图改变包括窦性心动过速、窦性心率不齐、左室高电压、传导阻滞、心室复极异常及st—t段改变等，这些改变具有一过性的特点。短期内心电图的恢复提示随着伤情的控制和恢复，心血管状态逐步稳定，心脏电生理状态出现逆转。
3 术后护理
3.1 严密观察病情变化，警惕术后颅内再出血，要详细了解术前意识及瞳孔情况，术后意识障碍是否减轻，瞳孔回缩时间及程度。
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3.2 保持呼吸道通畅，全麻术后病人要头偏向一侧，床头抬高150°的卧位，有利于呼吸道分泌物排出和脑静脉回流。对气管插管或气管切开者要及时吸出痰液，吸痰时间应控制在15秒内，压力不宜过大，间隔时间根据分泌物多少而定。若痰液粘稠可给予雾化吸入，亦可常规用100ml生理盐水加庆大霉素8万u、糜蛋白酶5mg，吸痰前注入2ml，稀释痰液。为防止呼吸道粘膜干燥和痰痂阻塞，可持续气管内滴入湿化液0.2～0.24ml/分。加强翻身、拍背、协助咳嗽等体疗措施。呼吸骤停者行人工呼吸机辅助呼吸。
3.3 颅内压的监护 重型颅脑损伤往往并发难以控制的高颅压，直接影响病人的预后。正常成人卧位时颅内压为0.7～2.0kpa，颅内压增高可导致脑血流量减少，最终产生脑灌注不足或脑干移位与脑疝形成。颅内压值的高低与病情严重程度在多数情况下是平行的，即昏迷程度愈深，神经功能障碍愈严重，颅内压值愈高，预后也愈差〔2〕。使用颅内压监护仪可直接显示术后病人的颅内压，能使医务人员直接了解脑压，更好地调整脱水药用量和再出血及早手术。最好使颅内压维持在2.0～2.5kpa之间。
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3.4 准确记录24h液体出入量 术后4～5天脑水肿达高峰，及时有效地进行脱水疗法。控制输液速度在60滴/分，每日输液量在2000ml内，以免加重脑水肿，增加颅内压。
3.5 加强营养 重型颅脑损伤后机体处于明显应激状态，分解代谢增加，其能量消耗为正常静息时能耗的1.4倍，这些变化直接影响了病人的创伤恢复，导致感染率和死残率上升。因此，要做好营养调查，评估营养状况，给予有效的营养支持。一般昏迷不能进食者，术后3天给予鼻饲，供给高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食，也可通过胃肠外补充营养。
3.6 注意头部患侧向上，防止创伤受压，影响血运，注意敷料渗血要及时更换。
3.7 高热护理 创伤或手术累及下丘脑可出现中枢性高热，直接加重病情，甚至威胁病人生命。我们在护理中随时注意体温变化，出现高热，用冬眠疗法，抑制代谢率和病人的躁动，以减低热量的产生，同时用物理降温散发热量。
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3.8 皮肤护理 颅脑外伤术后病人多数处于昏迷状态，伴有肢体瘫痪。因此，术后每1～2h翻身按摩1次，但不要过剧，以倾斜30～45°为好，保持头部位置。保证皮肤清洁干燥，床铺无皱褶，预防褥疮发生。
3.9 术后有脑室、硬膜外引流的病人，应严格掌握引流瓶的高度。过高则引起引流不畅，引起颅内压增高，过低则脑脊液引流过快，使颅内压过度降低，造成颅内再出血的危险。准确记录其性质及量。
3.10 合并颅底骨折有脑脊液耳鼻漏者，要加强护理，不要用棉球堵塞耳或鼻腔，头偏患侧，以保持引流通畅，防止逆行感染，并给有效抗生素。
3.11 二便护理 我们对留置导尿病人定时开放排尿，每日用0.01%呋喃西林溶液200ml冲洗膀胱2次，每周更换导尿管1次，对长期昏迷男性用避孕套在阴茎接管，因此避免了尿路感染和排尿困难。对合并胃肠道出血(排柏油样便)、腹泻的病人，每次便后及时用温水擦净，以保持局部清洁，防止糜烂。
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3.12 对烦燥不安或抽搐者，可上床栏或保护带，以防止坠床或损伤，并按医嘱给镇静剂。
4 康复期护理
在颅脑外伤后期，多数病人神志逐渐清醒，能进食作适当活动，少数则昏迷时间较长，留有偏瘫。此期要加强营养和功能锻炼，偏瘫肢体被动运动每日3次，每次15～30min，可辅以针灸、按摩、理疗。对于迁延性昏迷者，行高压氧治疗，可加快中枢神经系统的代谢，促进机能恢复。
参考文献
1 陈锡群，龚孝淑，江基尧，等.重型颅脑损伤监护现状.中华护理杂志1998，33(1):48
2 许瑞支.外科危重病监护与治疗.广州:华南理工大学出版社，1996.165
收稿日期：1999-03-02, 百拇医药
单位：郑肖娥(广西南宁市第七人民医院 南宁 530012)
关键词：重型颅脑损伤；急救；护理
广西中医学院学报990249 摘 要 通过对24例重型颅脑损伤患者的临床护理实践，总结出重型颅脑损伤的护理内容，重点阐述了重型颅脑损伤的早期急救、病情观察和术后护理。
中图分类号 R651.1+5
重型颅脑损伤以及合并其它部位的复合伤，其病情严重，来势凶猛，在临床上有突变、易变、多变的特点，病死率高，在重型颅脑损伤的死亡病人中，70%死于伤后48小时之内。如何做好重型颅脑损伤评价的救护工作，是提高治愈率、降低死亡率、减少残废率的关键。本文就重型颅脑损伤的急救与护理进行了总结分析。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人24例，其中男性20例，年龄19～80岁。受伤原因：车祸致伤19例，坠落伤3例，钝器击伤2例。24例病人均有不同程度的意识障碍，时间在12h以上，创伤和昏迷程度按国际通用的格拉斯哥(GCS)昏迷计分法进行判断，分值均在8分以下，其中，单纯脑挫裂伤7例，脑挫裂伤并颅内血肿5例，广泛脑挫裂伤并硬膜下血肿6例，开放性颅脑损伤并硬膜外、硬膜下血肿6例。合并伤情：合并呼吸困难12例，休克10例，血气胸6例，多发性肋骨骨折5例，肢体损伤7例。
1.2 治疗情况 行开颅手术15例，24h内紧急气管插管8例，术后气管切开12例，呼吸机辅助呼吸8例，胸腔闭式引流6例。治愈6例，好转8例，生活能自理2例，死亡9例，死亡率为37.5%。
2 急性期的处置与护理
2.1 急救措施 重型颅脑损伤严重威胁着病人的安全，及时进行适当有效的抢救，可改善伤情和挽救生命。
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2.1.1 呼吸道护理 颅脑损伤病人由于昏迷、舌向后坠、分泌物、呕吐物和血块阻塞咽喉部，常引起呼吸不畅，低氧血症在重型颅脑损伤中的发生率达48%～72.3%〔1〕。因此，保障肺部气体交换应放在所有抢救措施的首位。应彻底清除呼吸道分泌物，侧卧位防止舌后坠，保持呼吸道通畅，加压给氧3～5L/min,对深昏迷或伴有严重胸部创伤的病人，以及动脉血PaO2<9.3KPa或PaCO2>6KPa者，应及时行气管插管机械通气治疗。对需较长时间留置气管导管、呼吸道分泌物难以清除者，须及早施行气管切开术，以后严格执行气管切开护理常规。
2.1.2 建立静脉通路，维持有效循环 开放性颅脑损伤、头皮撕裂或合并其它脏器伤时，均可发生失血，威胁病人生命。因此，对有开放伤者，应立即采取加压包扎，临时开放两条静脉通道，及时补充血容量，维持有效循环。要严密监测血压和脉搏变化。如病人脉搏细弱而快，呼吸不规则、血压下降，又合并其他脏器损伤，应高度注意有无休克现象，根据病情积极采取措施，纠正休克。
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2.1.3 解除脑受压 脑疝是造成病人死亡的重要原因之一。引起脑疝的原因是并发颅内血肿及急性脑水肿、脑肿胀。特别是在伤后24～27h之内，需随时观察神志、瞳孔和生命体征变化。血肿清除时间对预后有重要影响，主张6h内手术者较以后手术者病死率明显下降，功能恢复也明显改善。所以颅内血肿一经诊断，出血量在40ml以上，就应立即进行手术治疗，在手术前为缓解脑疝，手术后为减轻脑水肿，均需使用脱水药及适量激素。在给脱水药的同时做好术前准备，迅速开颅清除血肿及坏死组织，必要时行去骨瓣减压术。
2.1.4 处理复合伤 如有复合伤，及时请有关科室会诊，积极妥善处理。
2.1.5 警惕脑缺氧，采取头部冷敷，降低组织代谢及耗氧量，酌情给予吸氧。
2.2 病情观察与护理
2.2.1 注意观察体温、脉搏、呼吸及血压的变化 脉搏、呼吸、血压间隔0.5h测量并记录1次，体温每2～4h量1次。血压升高、脉搏有力且慢，预示颅内压增高，即将出现危象的先兆，必须重视。
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2.2.2 注意意识、瞳孔的变化 意识状态是脑损伤的程度和反映病情发展趋势的重要标志，因此护士必须严密观察病人意识的变化，昏迷是意识障碍最严重的表现，昏迷加深常提示颅内病变的加重，昏迷稳定且意识逐渐恢复，常为病情好转的表现。因此，从病人的烦躁不安、嗜睡、蒙胧状态、浅昏迷、深昏迷的演变，可预示病情的变化，如果不认真观察，正确分析，常造成不良后果。
2.2.3 连续心电监护 应密切观察心电图的动态变化。重型颅脑损伤病人的心电图改变包括窦性心动过速、窦性心率不齐、左室高电压、传导阻滞、心室复极异常及st—t段改变等，这些改变具有一过性的特点。短期内心电图的恢复提示随着伤情的控制和恢复，心血管状态逐步稳定，心脏电生理状态出现逆转。
3 术后护理
3.1 严密观察病情变化，警惕术后颅内再出血，要详细了解术前意识及瞳孔情况，术后意识障碍是否减轻，瞳孔回缩时间及程度。
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3.2 保持呼吸道通畅，全麻术后病人要头偏向一侧，床头抬高150°的卧位，有利于呼吸道分泌物排出和脑静脉回流。对气管插管或气管切开者要及时吸出痰液，吸痰时间应控制在15秒内，压力不宜过大，间隔时间根据分泌物多少而定。若痰液粘稠可给予雾化吸入，亦可常规用100ml生理盐水加庆大霉素8万u、糜蛋白酶5mg，吸痰前注入2ml，稀释痰液。为防止呼吸道粘膜干燥和痰痂阻塞，可持续气管内滴入湿化液0.2～0.24ml/分。加强翻身、拍背、协助咳嗽等体疗措施。呼吸骤停者行人工呼吸机辅助呼吸。
3.3 颅内压的监护 重型颅脑损伤往往并发难以控制的高颅压，直接影响病人的预后。正常成人卧位时颅内压为0.7～2.0kpa，颅内压增高可导致脑血流量减少，最终产生脑灌注不足或脑干移位与脑疝形成。颅内压值的高低与病情严重程度在多数情况下是平行的，即昏迷程度愈深，神经功能障碍愈严重，颅内压值愈高，预后也愈差〔2〕。使用颅内压监护仪可直接显示术后病人的颅内压，能使医务人员直接了解脑压，更好地调整脱水药用量和再出血及早手术。最好使颅内压维持在2.0～2.5kpa之间。
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3.4 准确记录24h液体出入量 术后4～5天脑水肿达高峰，及时有效地进行脱水疗法。控制输液速度在60滴/分，每日输液量在2000ml内，以免加重脑水肿，增加颅内压。
3.5 加强营养 重型颅脑损伤后机体处于明显应激状态，分解代谢增加，其能量消耗为正常静息时能耗的1.4倍，这些变化直接影响了病人的创伤恢复，导致感染率和死残率上升。因此，要做好营养调查，评估营养状况，给予有效的营养支持。一般昏迷不能进食者，术后3天给予鼻饲，供给高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食，也可通过胃肠外补充营养。
3.6 注意头部患侧向上，防止创伤受压，影响血运，注意敷料渗血要及时更换。
3.7 高热护理 创伤或手术累及下丘脑可出现中枢性高热，直接加重病情，甚至威胁病人生命。我们在护理中随时注意体温变化，出现高热，用冬眠疗法，抑制代谢率和病人的躁动，以减低热量的产生，同时用物理降温散发热量。
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3.8 皮肤护理 颅脑外伤术后病人多数处于昏迷状态，伴有肢体瘫痪。因此，术后每1～2h翻身按摩1次，但不要过剧，以倾斜30～45°为好，保持头部位置。保证皮肤清洁干燥，床铺无皱褶，预防褥疮发生。
3.9 术后有脑室、硬膜外引流的病人，应严格掌握引流瓶的高度。过高则引起引流不畅，引起颅内压增高，过低则脑脊液引流过快，使颅内压过度降低，造成颅内再出血的危险。准确记录其性质及量。
3.10 合并颅底骨折有脑脊液耳鼻漏者，要加强护理，不要用棉球堵塞耳或鼻腔，头偏患侧，以保持引流通畅，防止逆行感染，并给有效抗生素。
3.11 二便护理 我们对留置导尿病人定时开放排尿，每日用0.01%呋喃西林溶液200ml冲洗膀胱2次，每周更换导尿管1次，对长期昏迷男性用避孕套在阴茎接管，因此避免了尿路感染和排尿困难。对合并胃肠道出血(排柏油样便)、腹泻的病人，每次便后及时用温水擦净，以保持局部清洁，防止糜烂。
, 百拇医药
3.12 对烦燥不安或抽搐者，可上床栏或保护带，以防止坠床或损伤，并按医嘱给镇静剂。
4 康复期护理
在颅脑外伤后期，多数病人神志逐渐清醒，能进食作适当活动，少数则昏迷时间较长，留有偏瘫。此期要加强营养和功能锻炼，偏瘫肢体被动运动每日3次，每次15～30min，可辅以针灸、按摩、理疗。对于迁延性昏迷者，行高压氧治疗，可加快中枢神经系统的代谢，促进机能恢复。
参考文献
1 陈锡群，龚孝淑，江基尧，等.重型颅脑损伤监护现状.中华护理杂志1998，33(1):48
2 许瑞支.外科危重病监护与治疗.广州:华南理工大学出版社，1996.165
收稿日期：1999-03-02, 百拇医药