腹腔镜手术对机体代谢的影响及研究
作者：于翕珊 (综述)
单位：遵义医学院普外科(遵义 563003)
关键词：
中国普外基础与临床杂志990233 1987年腹腔镜胆囊切除术(LC)首行于法国，次年美国开始引用，我国则起步于1991年。LC首先是作为症状性胆囊结石患者的一种微创手术应用于临床的，由于其创伤小，住院日短，恢复活动早，一开始即受到患者欢迎，从而得以迅速推广。
美国每年有50万人行胆囊切除手术，其中行LC术占12.5～45万人，其与常规剖腹胆囊切除术(OC)之比为4～10∶1〔1〕。根据Wherry等〔2〕报道，美国军事系统卫生单位统计胆囊切除术10 458例，其中LC 9 130例，占87.3%。至1992年初美国普外医师80%以上都采用腹腔镜手术〔3〕。腹腔镜手术已相继在外科各专科及妇科广泛开展和应用。在LC稳定开展之后，目前普外科已开展腹腔镜经胸肝段切除〔4〕，及食管裂孔疝修补〔5〕等数十种手术。最近还开展了经腹腔镜行腹主动脉修补的动物实验，并取得了一定成功，为下一步应用于人类腹主动脉瘤的治疗准备条件〔6〕。随着腹腔镜临床工作的开展，围绕腹腔镜手术治疗的一系列基础研究也相继在国内外开展起来。
, 百拇医药
1 LC术后机体的代谢反应及应激状态的研究
LC术后患者恢复快，住院时间短，这是LC被广大患者接受的主要原因。Essen等〔7〕对LC和OC术后24小时患者的肌蛋白合成及胰岛素敏感性进行了测定，结果术后两组患者均有肌蛋白合成减少，OC组减少20%±4%，LC组减少28%±4%，两组间无统计学差异；OC组术后胰高糖素浓度升高(术前70±17pg/ml，术后101±16pg/ml)，而LC组术后无改变(术前52±8pg/ml，术后54±7pg/ml)。实验结果提示LC术后肌蛋白合成率减少，对术后恢复无明显影响；OC术后胰岛素抵抗和葡萄糖耐量的减弱，则与手术创伤较大有关。手术创伤小是LC术后恢复较快的原因之一。
Glerup等〔8〕对LC术后肝分解代谢及应激反应进行研究，测定LC术后功能性肝氮清除率(FHNC)和血内激素水平并与OC对照。结果，LC术后肝氮转换仅轻度升高，而OC组较术前增加2倍；LC术后禁食情况下血糖浓度低于25%，OC术后则较术前增加25%；禁食时皮质醇增加75%，而LC术后则较少有代谢性应激反应。肝氮清除的显著增加，促使机体趋于负氮平衡，这种情况不存在于LC，而OC在分解代谢及术后应激反应均有显著增加。
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Schauer等〔9〕对LC及OC术后的内分泌反应进行了前瞻性研究。以11例OC和12例LC对比研究了从切皮前至术后9小时正肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、儿茶酚胺、皮质醇和血糖浓度的改变。结果：对照术前值，两组切皮后短时间内儿茶酚胺、皮质醇和血糖浓度均有升高，但LC组4～5小时后恢复到术前水平，OC组则在术后9小时仍高于术前。说明LC手术创伤和神经内分泌反应明显轻于OC。提出对危重患者需行胆囊切除和其它腹内手术时，腹腔镜手术是最佳选择。
方驰华等〔10〕研究了LC术对机体免疫和补体的影响，发现LC术后IgG、IgM水平及CD+3、CD+4和CD+8均显著高于术前及气腹后，补体C3、C4水平术后也显著升高，说明LC术后机体细胞免疫及体液免疫功能增强。
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2 腹腔镜结肠切除术后机体应激及肝氮代谢的研究
LC发展至今已经10余年，其操作与技术已日臻完善，积累了大宗病例，总结了较多经验。外科界把1991年第1例LC以来称为腹腔镜胆囊切除时代。接踵而至的是以腹腔镜为诊治手段的微创外科的蓬勃发展。Honzen〔11〕在1992～1994年行腹腔镜下小剖腹结肠切除术12例，切除的病变包括结肠癌5例，与12例常规剖腹结肠切除术对比，除手术时间较长外(135∶100分钟)，术后止痛剂使用次数少(4.5∶8.4次)，恢复进食早(2.0∶3.3天)，住院时间短(5.6∶8.3天)；术后较大并发症腹腔镜组为16%(2/12)，剖腹组为25%(3/12)，无1例中转剖腹。稍后Kwok等〔12〕报道了100例前瞻性行腹腔镜大肠癌切除术患者，中转剖腹14例，术后4天恢复正常饮食，平均住院6天，其早期效果令人满意。与此同时，Harman等〔13〕对腹腔镜和剖腹结肠切除术后患者的IL-6反应作了研究，对12例行择期腹腔镜结肠切除患者用荧光偏振免疫法测定皮质醇，以酶联免疫法测定IL-6，并与41例剖腹结肠切除者对照。结果：两组皮质醇术后均有升高，但两组间无论何时测定均无差异；IL-6腹腔镜组于术后3及12小时明显低于剖腹组。在体外IL-6与急性期反应，特别与很多急性期蛋白合成的肝合成有很大关系。它的释放可视为机体的损伤或与败血症有关的一种免疫抑制的表现。有报道证实术后IL-6水平与手术严重性相关。腹腔镜结肠切除术后IL-6的降低说明其较常规剖腹结肠切除术创伤小。
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Senagore等〔14〕对腹腔镜结肠切除术后的氮平衡作了研究，以9例腹腔镜结肠切除术与10例剖腹切除相对照。结果两组在研究过程中尿氮丢失相似，但腹腔镜组较剖腹组早恢复良好的氮摄入，较早地达到正氮平衡。在腹腔镜9例中有6例术后第3天即达正氮平衡，而剖腹组10例中无1例达正氮平衡；术后第7天腹腔镜组9例全部达到正氮平衡，剖腹组10例中仅4例达正氮平衡。这与腹腔镜结肠切除术后通气早、恢复进食及肠蠕动较剖腹结肠切除者快有关。
与腹腔镜胆囊切除术及结肠切除术后在代谢方面的相同研究，也在腹腔镜子宫切除术后的病例中进行。Ellstrm等〔15〕在腹腔镜子宫切除术及剖腹子宫切除各12例患者中，分组对照研究了术前、术中和术后1分钟、24小时及7天抽血检查了细胞活素、皮质醇和C反应蛋白的释放，以及嗜中性白细胞和补体活性。结果两组患者术后1分钟及24小时IL-6浓度明显升高，手术开始后4小时达最高值；两组皮质醇浓度术后也明显升高，同时C反应蛋白在术后24小时和7天都有显著升高。两组中多形核细胞弹力蛋白酶术后24小时均升高。在两组术中和术后都无补体激活现象。因而认为两种手术方式对机体的损伤相同，似与前述研究略有差异。因此，关于腹腔镜术后的代谢反应有待进一步深入研究。
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3 关于CO2气腹与癌种植、转移关系的研究
腹腔镜手术治疗腹腔内良性病变的优点基本得到认同。近有不少报道将此技术应用于腹腔内癌性病变的切除并提出了讨论。Yamaguchi〔16〕报道2 616例LC术，胆囊癌24例，其中原位癌6例及T1期病例2例均无淋巴及静脉侵犯，此8例术后随访2～19个月(平均11个月)均良好；其余16例属T2期或T3期，胆囊癌侵及浆膜下或肝脏，其中5例死于肝功能损害、腹部切口复发及肝转移。因此对胆囊原位癌或T1期癌，LC术后无需附加处理。但Kamineski为此述评道：行LC术时胆囊穿孔发生率占30%，难以避免胆汁漏出，因此利用腹腔镜处理胆囊恶性病变应十分小心〔16〕。
有资料表明，应用腹腔镜治疗恶性病变时，腹腔镜通道处癌复发率为6.3%(1.5%～21%)，而剖腹术仅为1%。癌细胞在腹腔内的种植和通道口的转移，与器械的直接接触、牵拉、CO2气腹的影响及肿瘤生长因子的释放有关。Bouchier-Hayes〔17〕对剖腹、气腹腹腔镜术及无气腹腹腔镜术鼠腹腔内肿瘤模型中肿瘤的生长速度作了研究，与对照组相比，剖腹组与气腹组在术后第2和4天检查肿瘤生长均显著加快(P≤0.05)，相应的脂多糖浓度也升高。Watson等〔18〕给24只兔腹壁种植癌细胞，将其分成气腹组及无气腹组进行腹腔镜手术，1周后将兔杀死，检查通道部癌转移。结果：气腹组12只兔中10只有癌转移，无气腹组仅2只有癌转移，因此认为无气腹的腹腔镜手术，癌切除后切口转移的危险性减小，且肿瘤的切口转移与肿瘤分期无关。Bouvy等〔19〕通过相似研究，提出在腹腔镜手术中，肿瘤直接接触通道部位，促使局部种植；而CO2气腹则促进腹膜肿瘤生长。因此，以氦气取代CO2气腹及以机械办法提起腹壁，即行无气腹的腹腔镜手术设想被提了出来。无疑，这些问题均有待进一步研究。
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总之，腹腔镜作为外科领域的一项新技术，进展十分迅速，正在不断扩大和拓宽其应用范围，但也存在着一些问题需要深入研究和讨论。
参 考 文 献
1 Savader SJ.Laparoscopic cholecystectomy-related bile duct injuries: a health and financial disaster.Ann Surg, 1997; 225(3)∶268
2 Wherry DC. An external audit of laparoscopic cholecystectomy in the steady state performed in medical treatment facilities of the department of defense. Ann Surg, 1996; 224(2)∶145
, 百拇医药
3 Shea JA. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. Ann Surg, 1996; 224(5)∶609
4 Sato M, Watanabe Y, Ueda S, et al. Minimally invasive hepatic resection using laparoscopic surgery and minithoracotomy. Arch Surg, 1997; 132(2)∶206
5 Huntington TR. Laparoscopic mesh repair of the esophageal hiatus. J Am Coll Surg, 1997; 184(4)∶399
6 Marie H, Chen M. Laparoscopic aortic replacement in the porcine model: a feasibility study, in preparation for laparoscopically assisted abdominal aortic aneurysm repair in humans. J Am Coll Surg, 1996; 183(8)∶126
, 百拇医药
7 Essen P, Anders T, Margoret A, et al. Laparoscopic cholecystectomy does not prevent the postoperative protein catabolic response in muscle. Ann Surg, 1995; 222(1)∶36
8 Glerup H, Heindorff H, Flyvbjerg A, et al. Elective laparoscopic cholecystectomy nearly abolished the postoperative hepatic catabolic stress response. Ann Surg, 1995; 221(3)∶214
9 Schauer PR, Sirinek KR. The laparoscopic approach reducer the endocrine response to elective cholecystectomy. Am Surg, 1995; 61(2)∶106
, http://www.100md.com
10 方驰华，邓明福. 腹腔镜胆囊切除术对机体免疫和补体的影响. 中华普通外科杂志， 1997； 12(5)∶276
11 Honzen OU. Laparoscopic-assisted mini laparotomy with colectomy. Discolon Rectum, 1995; 38∶324
12 Kwok SP, Lau WY, Carey PD, et al. Prospective evaluation of laparoscopic-assisted large-bowel excision for cancer. Ann Surg, 1996; 223(2)∶170
13 Harman GD, Senagore AJ, Kilbride MJ, et al. Interleukin-6 response to laparoscopic and open colectomy. Discolon Rectum, 1994; 37∶754
, 百拇医药
14 Senagone AJ, Kilbride MJ, Luchlebeld MA, et al. Superio nitrogen balance after laparoscopic-assisted colectomy. Ann Surg, 1995; 221(2)∶171
15 Ellstrm M, Bengtsson A, Tylman M, et al. Evaluation of tissue trauma after laparoscopic and abdominal hysterectomy, measurements of neutrophil activation and release of interleukin-6, cortisol and C reactive protein. J Am Coll Surg, 1996; 182(5)∶423
16 Yamaguchi K, Chijiiwa K, Ichimiya H, et al. Gallbladder carcinoma in the era of laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg, 1996; 131(9)∶981
, http://www.100md.com
17 Bouchier-Hayes DJ. Increased tumor establishment and growth after laparotomy vs laparoscopy. Arch Surg, 1996; 133(9)∶1003
18 Watson DI, Mathew G, Ellig T, et al. Gasless laparoscopy may reduce the risk of portsite metastasis following laparoscopic tumor surgery. Arch Surg, 1997; 132(2)∶166
19 Bouvy ND, Marquet RL, Jeekel H, et al. Impact of gas(less) laparoscopy and laparotomy on peritoneal tumor growth and abdominal wall metastasis. Ann Surg, 1996; 224(6)∶694
(1998-01-11收稿，1998-05-23修回), 百拇医药
单位：遵义医学院普外科(遵义 563003)
关键词：
中国普外基础与临床杂志990233 1987年腹腔镜胆囊切除术(LC)首行于法国，次年美国开始引用，我国则起步于1991年。LC首先是作为症状性胆囊结石患者的一种微创手术应用于临床的，由于其创伤小，住院日短，恢复活动早，一开始即受到患者欢迎，从而得以迅速推广。
美国每年有50万人行胆囊切除手术，其中行LC术占12.5～45万人，其与常规剖腹胆囊切除术(OC)之比为4～10∶1〔1〕。根据Wherry等〔2〕报道，美国军事系统卫生单位统计胆囊切除术10 458例，其中LC 9 130例，占87.3%。至1992年初美国普外医师80%以上都采用腹腔镜手术〔3〕。腹腔镜手术已相继在外科各专科及妇科广泛开展和应用。在LC稳定开展之后，目前普外科已开展腹腔镜经胸肝段切除〔4〕，及食管裂孔疝修补〔5〕等数十种手术。最近还开展了经腹腔镜行腹主动脉修补的动物实验，并取得了一定成功，为下一步应用于人类腹主动脉瘤的治疗准备条件〔6〕。随着腹腔镜临床工作的开展，围绕腹腔镜手术治疗的一系列基础研究也相继在国内外开展起来。
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1 LC术后机体的代谢反应及应激状态的研究
LC术后患者恢复快，住院时间短，这是LC被广大患者接受的主要原因。Essen等〔7〕对LC和OC术后24小时患者的肌蛋白合成及胰岛素敏感性进行了测定，结果术后两组患者均有肌蛋白合成减少，OC组减少20%±4%，LC组减少28%±4%，两组间无统计学差异；OC组术后胰高糖素浓度升高(术前70±17pg/ml，术后101±16pg/ml)，而LC组术后无改变(术前52±8pg/ml，术后54±7pg/ml)。实验结果提示LC术后肌蛋白合成率减少，对术后恢复无明显影响；OC术后胰岛素抵抗和葡萄糖耐量的减弱，则与手术创伤较大有关。手术创伤小是LC术后恢复较快的原因之一。
Glerup等〔8〕对LC术后肝分解代谢及应激反应进行研究，测定LC术后功能性肝氮清除率(FHNC)和血内激素水平并与OC对照。结果，LC术后肝氮转换仅轻度升高，而OC组较术前增加2倍；LC术后禁食情况下血糖浓度低于25%，OC术后则较术前增加25%；禁食时皮质醇增加75%，而LC术后则较少有代谢性应激反应。肝氮清除的显著增加，促使机体趋于负氮平衡，这种情况不存在于LC，而OC在分解代谢及术后应激反应均有显著增加。
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Schauer等〔9〕对LC及OC术后的内分泌反应进行了前瞻性研究。以11例OC和12例LC对比研究了从切皮前至术后9小时正肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、儿茶酚胺、皮质醇和血糖浓度的改变。结果：对照术前值，两组切皮后短时间内儿茶酚胺、皮质醇和血糖浓度均有升高，但LC组4～5小时后恢复到术前水平，OC组则在术后9小时仍高于术前。说明LC手术创伤和神经内分泌反应明显轻于OC。提出对危重患者需行胆囊切除和其它腹内手术时，腹腔镜手术是最佳选择。
方驰华等〔10〕研究了LC术对机体免疫和补体的影响，发现LC术后IgG、IgM水平及CD+3、CD+4和CD+8均显著高于术前及气腹后，补体C3、C4水平术后也显著升高，说明LC术后机体细胞免疫及体液免疫功能增强。
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2 腹腔镜结肠切除术后机体应激及肝氮代谢的研究
LC发展至今已经10余年，其操作与技术已日臻完善，积累了大宗病例，总结了较多经验。外科界把1991年第1例LC以来称为腹腔镜胆囊切除时代。接踵而至的是以腹腔镜为诊治手段的微创外科的蓬勃发展。Honzen〔11〕在1992～1994年行腹腔镜下小剖腹结肠切除术12例，切除的病变包括结肠癌5例，与12例常规剖腹结肠切除术对比，除手术时间较长外(135∶100分钟)，术后止痛剂使用次数少(4.5∶8.4次)，恢复进食早(2.0∶3.3天)，住院时间短(5.6∶8.3天)；术后较大并发症腹腔镜组为16%(2/12)，剖腹组为25%(3/12)，无1例中转剖腹。稍后Kwok等〔12〕报道了100例前瞻性行腹腔镜大肠癌切除术患者，中转剖腹14例，术后4天恢复正常饮食，平均住院6天，其早期效果令人满意。与此同时，Harman等〔13〕对腹腔镜和剖腹结肠切除术后患者的IL-6反应作了研究，对12例行择期腹腔镜结肠切除患者用荧光偏振免疫法测定皮质醇，以酶联免疫法测定IL-6，并与41例剖腹结肠切除者对照。结果：两组皮质醇术后均有升高，但两组间无论何时测定均无差异；IL-6腹腔镜组于术后3及12小时明显低于剖腹组。在体外IL-6与急性期反应，特别与很多急性期蛋白合成的肝合成有很大关系。它的释放可视为机体的损伤或与败血症有关的一种免疫抑制的表现。有报道证实术后IL-6水平与手术严重性相关。腹腔镜结肠切除术后IL-6的降低说明其较常规剖腹结肠切除术创伤小。
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Senagore等〔14〕对腹腔镜结肠切除术后的氮平衡作了研究，以9例腹腔镜结肠切除术与10例剖腹切除相对照。结果两组在研究过程中尿氮丢失相似，但腹腔镜组较剖腹组早恢复良好的氮摄入，较早地达到正氮平衡。在腹腔镜9例中有6例术后第3天即达正氮平衡，而剖腹组10例中无1例达正氮平衡；术后第7天腹腔镜组9例全部达到正氮平衡，剖腹组10例中仅4例达正氮平衡。这与腹腔镜结肠切除术后通气早、恢复进食及肠蠕动较剖腹结肠切除者快有关。
与腹腔镜胆囊切除术及结肠切除术后在代谢方面的相同研究，也在腹腔镜子宫切除术后的病例中进行。Ellstrm等〔15〕在腹腔镜子宫切除术及剖腹子宫切除各12例患者中，分组对照研究了术前、术中和术后1分钟、24小时及7天抽血检查了细胞活素、皮质醇和C反应蛋白的释放，以及嗜中性白细胞和补体活性。结果两组患者术后1分钟及24小时IL-6浓度明显升高，手术开始后4小时达最高值；两组皮质醇浓度术后也明显升高，同时C反应蛋白在术后24小时和7天都有显著升高。两组中多形核细胞弹力蛋白酶术后24小时均升高。在两组术中和术后都无补体激活现象。因而认为两种手术方式对机体的损伤相同，似与前述研究略有差异。因此，关于腹腔镜术后的代谢反应有待进一步深入研究。
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3 关于CO2气腹与癌种植、转移关系的研究
腹腔镜手术治疗腹腔内良性病变的优点基本得到认同。近有不少报道将此技术应用于腹腔内癌性病变的切除并提出了讨论。Yamaguchi〔16〕报道2 616例LC术，胆囊癌24例，其中原位癌6例及T1期病例2例均无淋巴及静脉侵犯，此8例术后随访2～19个月(平均11个月)均良好；其余16例属T2期或T3期，胆囊癌侵及浆膜下或肝脏，其中5例死于肝功能损害、腹部切口复发及肝转移。因此对胆囊原位癌或T1期癌，LC术后无需附加处理。但Kamineski为此述评道：行LC术时胆囊穿孔发生率占30%，难以避免胆汁漏出，因此利用腹腔镜处理胆囊恶性病变应十分小心〔16〕。
有资料表明，应用腹腔镜治疗恶性病变时，腹腔镜通道处癌复发率为6.3%(1.5%～21%)，而剖腹术仅为1%。癌细胞在腹腔内的种植和通道口的转移，与器械的直接接触、牵拉、CO2气腹的影响及肿瘤生长因子的释放有关。Bouchier-Hayes〔17〕对剖腹、气腹腹腔镜术及无气腹腹腔镜术鼠腹腔内肿瘤模型中肿瘤的生长速度作了研究，与对照组相比，剖腹组与气腹组在术后第2和4天检查肿瘤生长均显著加快(P≤0.05)，相应的脂多糖浓度也升高。Watson等〔18〕给24只兔腹壁种植癌细胞，将其分成气腹组及无气腹组进行腹腔镜手术，1周后将兔杀死，检查通道部癌转移。结果：气腹组12只兔中10只有癌转移，无气腹组仅2只有癌转移，因此认为无气腹的腹腔镜手术，癌切除后切口转移的危险性减小，且肿瘤的切口转移与肿瘤分期无关。Bouvy等〔19〕通过相似研究，提出在腹腔镜手术中，肿瘤直接接触通道部位，促使局部种植；而CO2气腹则促进腹膜肿瘤生长。因此，以氦气取代CO2气腹及以机械办法提起腹壁，即行无气腹的腹腔镜手术设想被提了出来。无疑，这些问题均有待进一步研究。
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总之，腹腔镜作为外科领域的一项新技术，进展十分迅速，正在不断扩大和拓宽其应用范围，但也存在着一些问题需要深入研究和讨论。
参 考 文 献
1 Savader SJ.Laparoscopic cholecystectomy-related bile duct injuries: a health and financial disaster.Ann Surg, 1997; 225(3)∶268
2 Wherry DC. An external audit of laparoscopic cholecystectomy in the steady state performed in medical treatment facilities of the department of defense. Ann Surg, 1996; 224(2)∶145
, 百拇医药
3 Shea JA. Mortality and complications associated with laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. Ann Surg, 1996; 224(5)∶609
4 Sato M, Watanabe Y, Ueda S, et al. Minimally invasive hepatic resection using laparoscopic surgery and minithoracotomy. Arch Surg, 1997; 132(2)∶206
5 Huntington TR. Laparoscopic mesh repair of the esophageal hiatus. J Am Coll Surg, 1997; 184(4)∶399
6 Marie H, Chen M. Laparoscopic aortic replacement in the porcine model: a feasibility study, in preparation for laparoscopically assisted abdominal aortic aneurysm repair in humans. J Am Coll Surg, 1996; 183(8)∶126
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7 Essen P, Anders T, Margoret A, et al. Laparoscopic cholecystectomy does not prevent the postoperative protein catabolic response in muscle. Ann Surg, 1995; 222(1)∶36
8 Glerup H, Heindorff H, Flyvbjerg A, et al. Elective laparoscopic cholecystectomy nearly abolished the postoperative hepatic catabolic stress response. Ann Surg, 1995; 221(3)∶214
9 Schauer PR, Sirinek KR. The laparoscopic approach reducer the endocrine response to elective cholecystectomy. Am Surg, 1995; 61(2)∶106
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10 方驰华，邓明福. 腹腔镜胆囊切除术对机体免疫和补体的影响. 中华普通外科杂志， 1997； 12(5)∶276
11 Honzen OU. Laparoscopic-assisted mini laparotomy with colectomy. Discolon Rectum, 1995; 38∶324
12 Kwok SP, Lau WY, Carey PD, et al. Prospective evaluation of laparoscopic-assisted large-bowel excision for cancer. Ann Surg, 1996; 223(2)∶170
13 Harman GD, Senagore AJ, Kilbride MJ, et al. Interleukin-6 response to laparoscopic and open colectomy. Discolon Rectum, 1994; 37∶754
, 百拇医药
14 Senagone AJ, Kilbride MJ, Luchlebeld MA, et al. Superio nitrogen balance after laparoscopic-assisted colectomy. Ann Surg, 1995; 221(2)∶171
15 Ellstrm M, Bengtsson A, Tylman M, et al. Evaluation of tissue trauma after laparoscopic and abdominal hysterectomy, measurements of neutrophil activation and release of interleukin-6, cortisol and C reactive protein. J Am Coll Surg, 1996; 182(5)∶423
16 Yamaguchi K, Chijiiwa K, Ichimiya H, et al. Gallbladder carcinoma in the era of laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg, 1996; 131(9)∶981
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17 Bouchier-Hayes DJ. Increased tumor establishment and growth after laparotomy vs laparoscopy. Arch Surg, 1996; 133(9)∶1003
18 Watson DI, Mathew G, Ellig T, et al. Gasless laparoscopy may reduce the risk of portsite metastasis following laparoscopic tumor surgery. Arch Surg, 1997; 132(2)∶166
19 Bouvy ND, Marquet RL, Jeekel H, et al. Impact of gas(less) laparoscopy and laparotomy on peritoneal tumor growth and abdominal wall metastasis. Ann Surg, 1996; 224(6)∶694
(1998-01-11收稿，1998-05-23修回), 百拇医药