胰胆管合流异常并发胆胰疾病的诊治问题
作者：段体德
单位：昆明医学院第一附属医院肝胆外科(昆明 650032)
关键词：
中国普外基础与临床杂志990219 1 概述
胰胆管合流异常(anomalous arrangement of pancreaticobiliary ducts, APBD)系指胰管及胆管在解剖学上的异常，即胰管与胆管不在十二指肠壁内汇合，而在十二指肠壁外汇合，同时失去了各自括约肌功能的一种先天性畸形。本病由于可使胰液和胆汁互相返流，从而产生了相关的一些胆道和胰腺疾病。认识APBD与这些疾病的关系，并采取正确的诊治措施，在普外临床工作中具有重要意义。
正常生理情况下，胆、胰管在胚胎第8周分别进入十二指肠壁内，在十二指肠壁内几乎平行走行，各自有括约肌，在十二指肠粘膜下汇合成一共通管，其长度一般为5mm左右，胰管内径约1.4～2.0mm，胆管内径为1.8～3.0mm，交角为5°～30°，胆管内压为2.74～2.94 kPa(28～30cm H2O)，胰管内压为2.94～4.90 kPa(30～50cm H2O)，胰、胆管汇合后共同开口于十二指肠乳头，从纵切面观呈一条裂缝。
, 百拇医药
胰、胆管合流异常的病理改变特点是：①胰、胆管在十二指肠壁外汇合；②共通管延长；③局部无括约肌存在；④经常伴有胆管、胰管及共通管的形态异常。APBD按Komi分类法分为3型，即：①A型，胆管进入胰管后汇合；②B型，胰管进入胆管后汇合；③C型，复杂型，同时有副胰管显影。APBD可并发先天性胆总管囊肿、胆管结石、胆管癌变及急、慢性胰腺炎和胰腺结石。APBD的确诊主要依靠逆行胰胆管造影(ERCP)检查，ERCP可清晰地显示胆管和胰管的解剖位置、共通管长度、直径及胰管的形态等，对胰、胆管合流异常可提供较为客观可靠的依据。目前多数学者认为共通管的长度平均为5mm，直径为1～4mm，共通管长度若>5mm即可诊断APBD。随着内窥镜制造技术的发展，小儿麻醉技术的进步，现在国内外已能对小儿施行ERCP检查，并确定有无APBD。其它辅助诊断方法有B超、经皮肝穿刺胆道造影、术中胆道造影、超声内窥镜检查、磁共振胆道造影(MRCP)等，其中术中胆道造影较为实用，MRCP具有发展前景。治疗原则上APBD一经确诊，应及时施行有效的胰、胆管分流手术。
, 百拇医药 2 与APBD有关的胆道及胰腺疾病
2.1 先天性胆总管囊肿(亦称先天性胆管扩张症)
自Babbit于1969年首次提出APBD是先天性胆总管囊肿(congenital biliary dilatation，CBD)的病因后，引起了学者们的关注，发现大部分CBD均伴有APBD〔1〕。Komi〔2〕报道654例CBD中合并有APBD者占92.2%；王慧贞等〔1〕报道26例CBD中合并有APBD者占89.6%；有的学者认为CBD几乎100%合并有APBD〔3〕。APBD时胰液进入胆管与胆汁混合后，胰酶被激活可破坏胆管壁。Kato的动物实验亦证实，可引起胆管壁粘膜脱落、细胞浸润及弹力纤维消失，出现胆总管扩张。其临床表现患者多有间歇性黄疸、发热、腹痛，有的患者右上腹可扪及肿物。B超、ERCP及术中胆道造影有助确诊。本病的治疗应施行先天性胆总管囊肿切除术，囊肿切除后胆道重建的术式有肝管十二指肠吻合、肝管空肠Roux-Y吻合、空肠间置加防返流瓣等术式，但伴胰、胆管合流异常的胆总管囊肿以梭型为多，胆总管扩张不明显，直径常小于20mm，为防止术后吻合口狭窄，在囊肿切除后施行Roux-Y吻合术效果较满意。关于胆总管远端狭窄段的处理，手术时应尽量从囊内仔细剥离至基底部，将狭窄段分离后从其远端切断。
, 百拇医药
2.2 胆管结石
在先天性胆管扩张症的基础上可合并形成胆管结石。古味信彦1984年报道小儿先天性胆管扩张症合并胆管结石者占总病例的11.2%，且多见于胰胆管合流异常者。已知有胆色素结石、胆固醇结石和特殊型结石3种。王慧贞等〔4〕于1994年报道3例，我院报道2例〔5〕。先天性胆管扩张症合并结石的成因与胆管末端狭窄、胆管壁薄弱、胆汁淤积、感染及胰胆管合流异常多种因素有关。在APBD方面，由于胰液返流，胰脂肪酶被激活，从而使三油酸甘油脂降解为甘油及硬脂酸，硬脂酸与钙结合成硬脂酸钙而形成结石；甘油进一步氧化成柠檬酸，再与钙结合成柠檬酸钙则形成柠檬酸钙结石。治疗上除手术取净胆管结石外，尚应同时施行胰、胆管分流手术〔5〕。
2.3 胆管癌变
在先天性胆管扩张症基础上亦可发生胆管癌变。户谷报道9岁发病者占0.7%，19岁为6.8%，20岁以上发病者占14.3%，随年龄增加胆管癌的发生率明显增高，平均发生年龄为42～44岁；发生部位在肝外胆管或胆囊，个别病例发生于肝内胆管及胰头部〔6〕。先天性胆总管囊肿在施行囊肿空肠吻合内引流，尤其是囊肿十二指肠吻合术后亦可发生胆管癌变，发生的平均年龄为35岁，约2/3的病例在10年以内发生癌变〔7〕。而施行胆总管囊肿切除及胰胆分流手术后，发生胆管癌的报道极少。因此目前先天性胆总管囊肿仅施行内引流术已被淘汰。
, http://www.100md.com
胆管癌变的早期诊断极为困难，一般以间歇发作的腹痛、发热为主诉，约30%的患者可出现黄疸并触到腹部肿块。当出现背部疼痛及消瘦则提示为进展期。当B超、CT或ERCP造影检查一旦发现扩张胆管内有肿块阴影，应高度怀疑癌变的可能。手术探查中同时作纤维胆道镜检查并取活检，对及时发现本病及确诊亦有帮助。最近在不合并胆总管囊肿的胰胆管合流异常病例中，发生胆管癌的报道逐渐增多，其癌变部位以胆囊为主。对其癌变机理的研究发现可能与下述因素有关：①胰液逆流破坏学说。胰胆管合流异常使胰液逆流入胆管，致各种胰酶被激活，从而对胆管粘膜产生破坏作用。在胆管粘膜的破坏→修复→破坏的过程中发生化生而致癌；②胆汁酸致癌学说。在APBD胰液返流的情况下，胆汁酸的代谢物胆酸和脱氧胆酸含量明显增多，它们对胆汁中的致突变性的产生具有促进作用〔6〕。
胆管癌变的预后极差，几乎无长期生存病例。故一旦确诊且术中探查有切除可能者应行胰十二指肠及胆总管、胆囊切除术。最佳治疗是预防，即在癌变发生前就行扩张胆总管及胆囊的切除和胰胆分流手术。
, 百拇医药
2.4 胰腺并发症
不仅成人而且在小儿急性胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺结石等疾病伴APBD者已有报道。Morik 1993年报道4例APBD合并急性胰腺炎的儿童患者，他认为APBD患儿由于胰管内压增高，可导致胰腺炎的发生。胰管内压力增高，可能是由于异常合流之共同通道过长，亦可能有胆结石、胰结石或蛋白栓阻塞，或Oddi's括约肌功能障碍等，使胆汁返流入胰管所致。感染的胆汁内细菌，产生β-葡萄糖醛酸或溶血卵磷脂，破坏胰管保护屏障，致使胰腺炎症的发生。
最近在慢性钙化性胰腺炎患者的胰腺结石和正常胰液中发现一种新的蛋白(pancreatic stone protein, PSP)，它是一种分子量约为13 500的磷酸糖蛋白。在正常胰腺中PSP是一个钙的弱螫合剂，它能通过结合封锁碳酸钙的活性部分，抑制碳酸钙形成结晶和发生沉淀。APBD的病理因素可造成胰腺炎，进而导致胰腺细胞内结构改变，影响PSP的产生，PSP水平降低，使胰液中过饱和碳酸钙不再受到抑制而形成结晶，最终形成胰腺结石。
, http://www.100md.com
治疗上急性胰腺炎并APBD者，一般应先保守治疗，待症状缓解后择期行根治手术；若为急性胰腺炎并腹膜炎者，应先行急诊胆囊切除胆总管T管引流及腹腔引流术，以后再行择期手术。根治手术应切除扩张胆总管，同时行胰胆管分流手术。至于胰腺结石，若结石位于胰头或胰体部，术中能较清楚扪及者，可切开胰腺实质及胰管取石，当近端胰管有梗阻，应同时施行空肠胰管Roux-Y吻合术；若胰体尾部结石较多，胰管近端梗阻不通畅，可在切除胰腺体尾部后行胰断端对空肠端套入式吻合；若结石位于胰头部，接近Vater's壶腹者可经十二指肠切开Oddi's括约肌行胰管取石。对个别胰头结石较多较大、局部组织毁损较重或疑有癌变者，可行胰十二指肠切除术。
参 考 文 献
1 王慧贞，黎 明，李心元等. 先天性胆总管囊肿伴胰胆管合流异常的诊断及治疗. 中华小儿外科杂志， 1992； 13(4)∶195
2 Komi N. Nationwide survey of cases of choledochal cyst analysis of coexisent anomalies, complication and surgical treatment in 645 cases. Surg Gastroenterol, 1984; 3∶69
, http://www.100md.com
3 黎 明，王慧贞，蒋 涛. 经内窥镜逆行胰胆管造影诊断Caroli病. 中华小儿外科杂志， 1994； 15(2)∶87
4 王慧贞，武 君，杨宏伟等. 先天性胆管扩张症合并胆管结石的成因及成分分析. 中华小儿外科杂志， 1994； 15(2)∶69
5 段体德，李遐龄，段 磊. 胆道空肠扩大吻合矩形瓣成形术治疗儿童肝胆管结石. 中华小儿外科杂志， 1994； 15(5)∶302
6 董
. 先天性胆管扩张症与胆道癌变. 中华小儿外科杂志，1995； 16(2)∶113
7 Todani T, Watanabe Y, Toki A, et al. Carcinoma related to choledochal cyst with internal drainage operations. Surg Gynecol Obstet, 1987; 164∶61
(1998-11-02收稿), http://www.100md.com
单位：昆明医学院第一附属医院肝胆外科(昆明 650032)
关键词：
中国普外基础与临床杂志990219 1 概述
胰胆管合流异常(anomalous arrangement of pancreaticobiliary ducts, APBD)系指胰管及胆管在解剖学上的异常，即胰管与胆管不在十二指肠壁内汇合，而在十二指肠壁外汇合，同时失去了各自括约肌功能的一种先天性畸形。本病由于可使胰液和胆汁互相返流，从而产生了相关的一些胆道和胰腺疾病。认识APBD与这些疾病的关系，并采取正确的诊治措施，在普外临床工作中具有重要意义。
正常生理情况下，胆、胰管在胚胎第8周分别进入十二指肠壁内，在十二指肠壁内几乎平行走行，各自有括约肌，在十二指肠粘膜下汇合成一共通管，其长度一般为5mm左右，胰管内径约1.4～2.0mm，胆管内径为1.8～3.0mm，交角为5°～30°，胆管内压为2.74～2.94 kPa(28～30cm H2O)，胰管内压为2.94～4.90 kPa(30～50cm H2O)，胰、胆管汇合后共同开口于十二指肠乳头，从纵切面观呈一条裂缝。
, 百拇医药
胰、胆管合流异常的病理改变特点是：①胰、胆管在十二指肠壁外汇合；②共通管延长；③局部无括约肌存在；④经常伴有胆管、胰管及共通管的形态异常。APBD按Komi分类法分为3型，即：①A型，胆管进入胰管后汇合；②B型，胰管进入胆管后汇合；③C型，复杂型，同时有副胰管显影。APBD可并发先天性胆总管囊肿、胆管结石、胆管癌变及急、慢性胰腺炎和胰腺结石。APBD的确诊主要依靠逆行胰胆管造影(ERCP)检查，ERCP可清晰地显示胆管和胰管的解剖位置、共通管长度、直径及胰管的形态等，对胰、胆管合流异常可提供较为客观可靠的依据。目前多数学者认为共通管的长度平均为5mm，直径为1～4mm，共通管长度若>5mm即可诊断APBD。随着内窥镜制造技术的发展，小儿麻醉技术的进步，现在国内外已能对小儿施行ERCP检查，并确定有无APBD。其它辅助诊断方法有B超、经皮肝穿刺胆道造影、术中胆道造影、超声内窥镜检查、磁共振胆道造影(MRCP)等，其中术中胆道造影较为实用，MRCP具有发展前景。治疗原则上APBD一经确诊，应及时施行有效的胰、胆管分流手术。
, 百拇医药 2 与APBD有关的胆道及胰腺疾病
2.1 先天性胆总管囊肿(亦称先天性胆管扩张症)
自Babbit于1969年首次提出APBD是先天性胆总管囊肿(congenital biliary dilatation，CBD)的病因后，引起了学者们的关注，发现大部分CBD均伴有APBD〔1〕。Komi〔2〕报道654例CBD中合并有APBD者占92.2%；王慧贞等〔1〕报道26例CBD中合并有APBD者占89.6%；有的学者认为CBD几乎100%合并有APBD〔3〕。APBD时胰液进入胆管与胆汁混合后，胰酶被激活可破坏胆管壁。Kato的动物实验亦证实，可引起胆管壁粘膜脱落、细胞浸润及弹力纤维消失，出现胆总管扩张。其临床表现患者多有间歇性黄疸、发热、腹痛，有的患者右上腹可扪及肿物。B超、ERCP及术中胆道造影有助确诊。本病的治疗应施行先天性胆总管囊肿切除术，囊肿切除后胆道重建的术式有肝管十二指肠吻合、肝管空肠Roux-Y吻合、空肠间置加防返流瓣等术式，但伴胰、胆管合流异常的胆总管囊肿以梭型为多，胆总管扩张不明显，直径常小于20mm，为防止术后吻合口狭窄，在囊肿切除后施行Roux-Y吻合术效果较满意。关于胆总管远端狭窄段的处理，手术时应尽量从囊内仔细剥离至基底部，将狭窄段分离后从其远端切断。
, 百拇医药
2.2 胆管结石
在先天性胆管扩张症的基础上可合并形成胆管结石。古味信彦1984年报道小儿先天性胆管扩张症合并胆管结石者占总病例的11.2%，且多见于胰胆管合流异常者。已知有胆色素结石、胆固醇结石和特殊型结石3种。王慧贞等〔4〕于1994年报道3例，我院报道2例〔5〕。先天性胆管扩张症合并结石的成因与胆管末端狭窄、胆管壁薄弱、胆汁淤积、感染及胰胆管合流异常多种因素有关。在APBD方面，由于胰液返流，胰脂肪酶被激活，从而使三油酸甘油脂降解为甘油及硬脂酸，硬脂酸与钙结合成硬脂酸钙而形成结石；甘油进一步氧化成柠檬酸，再与钙结合成柠檬酸钙则形成柠檬酸钙结石。治疗上除手术取净胆管结石外，尚应同时施行胰、胆管分流手术〔5〕。
2.3 胆管癌变
在先天性胆管扩张症基础上亦可发生胆管癌变。户谷报道9岁发病者占0.7%，19岁为6.8%，20岁以上发病者占14.3%，随年龄增加胆管癌的发生率明显增高，平均发生年龄为42～44岁；发生部位在肝外胆管或胆囊，个别病例发生于肝内胆管及胰头部〔6〕。先天性胆总管囊肿在施行囊肿空肠吻合内引流，尤其是囊肿十二指肠吻合术后亦可发生胆管癌变，发生的平均年龄为35岁，约2/3的病例在10年以内发生癌变〔7〕。而施行胆总管囊肿切除及胰胆分流手术后，发生胆管癌的报道极少。因此目前先天性胆总管囊肿仅施行内引流术已被淘汰。
, http://www.100md.com
胆管癌变的早期诊断极为困难，一般以间歇发作的腹痛、发热为主诉，约30%的患者可出现黄疸并触到腹部肿块。当出现背部疼痛及消瘦则提示为进展期。当B超、CT或ERCP造影检查一旦发现扩张胆管内有肿块阴影，应高度怀疑癌变的可能。手术探查中同时作纤维胆道镜检查并取活检，对及时发现本病及确诊亦有帮助。最近在不合并胆总管囊肿的胰胆管合流异常病例中，发生胆管癌的报道逐渐增多，其癌变部位以胆囊为主。对其癌变机理的研究发现可能与下述因素有关：①胰液逆流破坏学说。胰胆管合流异常使胰液逆流入胆管，致各种胰酶被激活，从而对胆管粘膜产生破坏作用。在胆管粘膜的破坏→修复→破坏的过程中发生化生而致癌；②胆汁酸致癌学说。在APBD胰液返流的情况下，胆汁酸的代谢物胆酸和脱氧胆酸含量明显增多，它们对胆汁中的致突变性的产生具有促进作用〔6〕。
胆管癌变的预后极差，几乎无长期生存病例。故一旦确诊且术中探查有切除可能者应行胰十二指肠及胆总管、胆囊切除术。最佳治疗是预防，即在癌变发生前就行扩张胆总管及胆囊的切除和胰胆分流手术。
, 百拇医药
2.4 胰腺并发症
不仅成人而且在小儿急性胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺结石等疾病伴APBD者已有报道。Morik 1993年报道4例APBD合并急性胰腺炎的儿童患者，他认为APBD患儿由于胰管内压增高，可导致胰腺炎的发生。胰管内压力增高，可能是由于异常合流之共同通道过长，亦可能有胆结石、胰结石或蛋白栓阻塞，或Oddi's括约肌功能障碍等，使胆汁返流入胰管所致。感染的胆汁内细菌，产生β-葡萄糖醛酸或溶血卵磷脂，破坏胰管保护屏障，致使胰腺炎症的发生。
最近在慢性钙化性胰腺炎患者的胰腺结石和正常胰液中发现一种新的蛋白(pancreatic stone protein, PSP)，它是一种分子量约为13 500的磷酸糖蛋白。在正常胰腺中PSP是一个钙的弱螫合剂，它能通过结合封锁碳酸钙的活性部分，抑制碳酸钙形成结晶和发生沉淀。APBD的病理因素可造成胰腺炎，进而导致胰腺细胞内结构改变，影响PSP的产生，PSP水平降低，使胰液中过饱和碳酸钙不再受到抑制而形成结晶，最终形成胰腺结石。
, http://www.100md.com
治疗上急性胰腺炎并APBD者，一般应先保守治疗，待症状缓解后择期行根治手术；若为急性胰腺炎并腹膜炎者，应先行急诊胆囊切除胆总管T管引流及腹腔引流术，以后再行择期手术。根治手术应切除扩张胆总管，同时行胰胆管分流手术。至于胰腺结石，若结石位于胰头或胰体部，术中能较清楚扪及者，可切开胰腺实质及胰管取石，当近端胰管有梗阻，应同时施行空肠胰管Roux-Y吻合术；若胰体尾部结石较多，胰管近端梗阻不通畅，可在切除胰腺体尾部后行胰断端对空肠端套入式吻合；若结石位于胰头部，接近Vater's壶腹者可经十二指肠切开Oddi's括约肌行胰管取石。对个别胰头结石较多较大、局部组织毁损较重或疑有癌变者，可行胰十二指肠切除术。
参 考 文 献
1 王慧贞，黎 明，李心元等. 先天性胆总管囊肿伴胰胆管合流异常的诊断及治疗. 中华小儿外科杂志， 1992； 13(4)∶195
2 Komi N. Nationwide survey of cases of choledochal cyst analysis of coexisent anomalies, complication and surgical treatment in 645 cases. Surg Gastroenterol, 1984; 3∶69
, http://www.100md.com
3 黎 明，王慧贞，蒋 涛. 经内窥镜逆行胰胆管造影诊断Caroli病. 中华小儿外科杂志， 1994； 15(2)∶87
4 王慧贞，武 君，杨宏伟等. 先天性胆管扩张症合并胆管结石的成因及成分分析. 中华小儿外科杂志， 1994； 15(2)∶69
5 段体德，李遐龄，段 磊. 胆道空肠扩大吻合矩形瓣成形术治疗儿童肝胆管结石. 中华小儿外科杂志， 1994； 15(5)∶302
6 董
. 先天性胆管扩张症与胆道癌变. 中华小儿外科杂志，1995； 16(2)∶1137 Todani T, Watanabe Y, Toki A, et al. Carcinoma related to choledochal cyst with internal drainage operations. Surg Gynecol Obstet, 1987; 164∶61
(1998-11-02收稿), http://www.100md.com