老年人溃疡病急性穿孔外科治疗19例体会
作者：费贤彬 吴少亮
单位：广东省海丰县可塘医院外科(海丰 516429)
关键词：老年；溃疡病；急性穿孔；手术
中国普外基础与临床杂志990230 老年性溃疡病急性穿孔是老年人严重急腹症之一，起病急，发展快，重要器官功能衰退，伴随疾病多，病死率高。我院自1992年5月至1997年6月5年中共收治60岁以上溃疡病穿孔患者20例，其中19例行外科治疗，效果好，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
19例患者中男15例，女4例，年龄60～81岁，平均70岁。发病至就诊时间>12小时者14例，>48小时3例，最长者达7天。伴休克3例。WBC >11～24×109/L 15例；≤6×109/L 4例，该4例中性粒细胞均增高。行腹腔穿刺18例，抽出黄色混浊液体者12例(66.7%)；行腹部X线检查有气腹征者占70.0%。19例中误诊3例(15.8%)。
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1.2 治疗方法及结果
19例均行手术治疗。术中见：十二指肠球部穿孔7例(36.8%)，胃穿孔12例(63.2%)。行单纯缝合修补加腹腔引流术15例(78.9%)；行胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术3例(15.8%)；单纯腹腔引流1例(5.26%)。结果：治愈17例(89.4%)，死亡2例(10.5%)，均为发病至就诊时间>48小时，且术前伴有中毒性休克者。
2 讨论
2.1 老年性溃疡急性穿孔应以手术治疗为主
2.1.1 老年性溃疡病穿孔的特点 病史长，反复发作致溃疡周围疤痕大，一旦穿孔，溃疡直径多在0.5cm以上，胃内容物大量溢入腹腔，导致严重污染，如不行腹腔冲洗，充分引流，感染难以控制，且增加腹腔残余脓肿及中毒性休克发生的机会。较大的穿孔，局部不易被大网膜或其它组织等覆盖，难以自行愈合，即使非手术疗法腹膜炎治愈后，需手术治疗者仍达12%～25%〔1〕。因仍存在溃疡病症状，再穿孔、恶变及病情的演变难以估计，给再手术增加一定难度。
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2.1.2 老年溃疡穿孔中胃溃疡的比例明显增加(63.2%) 应考虑癌性穿孔或溃疡恶变的可能，本组患者癌性穿孔者占10.5%，且有一部分患者在手术中证实是良性溃疡，经穿孔修补治疗后，仍有一定数量的患者在随诊中发现为胃癌。
2.1.3 老年溃疡急性穿孔常就诊较晚 大多腹腔严重污染，非手术显然难以控制。本组尽管穿孔至手术时间均超过12小时，仍治愈17例(89.4%)。其中1例长达7天就诊，剖腹时腹腔广泛粘连，积液积脓，经充分冲洗腹腔，单纯腹腔引流后获得满意疗效。
王颀等〔2〕报道非手术病死率约58%～77%，故仅在诊断不肯定，或患者全身情况极差不能耐受手术时采用。同时有无伴随疾病、术前休克和穿孔时间过长是溃疡病急性穿孔的3个高危因素〔3〕。因此我们认为，有下列情况应早期手术治疗：①穿孔超过12小时或腹膜炎严重；②术前休克及休克前期表现；③伴随其它疾病，且有一定手术耐受性；④年龄>60岁。
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2.2 术前准备
由于患者年龄大，组织器官退变，伴随病多，术前简单的检查必不可少，将有助于了解重要脏器功能、手术承受能力及预后情况。存在休克及休克前期表现者应抗休克及抗感染同时进行，快速补充血容量并防止输液过快而诱发心衰和肺水肿，可在快速输液前预防性地应用西地兰；短时间内初步纠正水电解质紊乱及酸碱失调；必要时在足量抗生素及无出血前提下，一次性大剂量应用激素，以提高机体应激能力，减轻毒血症，以利于患者度过手术期。
2.3 术式选择及注意事项
老年患者病情重，一般情况差，腹腔积液多，腹腔炎症广泛且严重，这样大都不适宜其它复杂手术。本组15例行单纯缝合修补，除2例病情较差死亡外，尽管穿孔直径较大，但无再漏及其它严重并发症。其注意事项有：①术前在短时间内纠正机体失调或休克，并对术中的危险性有所估计和准备；②修补时用带蒂大网膜填塞或缝合后加大网膜覆盖固定；③术中以2 000～3 000ml甲硝唑、生理盐水混合液反复冲洗腹腔，并置多根乳胶管或烟卷充分引流；术后早期半卧位及抗感染；④重视重要脏器功能的维护，加强支持疗法，少量多次输入新鲜血液、白蛋白、脂肪乳剂等。单纯修补术只要使用合理，不失为一种简单有效的治疗方法。缺点是对溃疡病本身无肯定疗效。术后未坚持治疗溃疡病，有1/3病例具有症状，1/3病例再次发生穿孔、出血、幽门梗阻、恶变等〔4〕。但老年性急性穿孔原则上应先考虑抢救患者生命及近期疗效，其次才是减少或防止溃疡复发等问题。对穿孔并存出血、幽门梗阻、可疑恶变者，腹腔污染不甚严重或巨大溃疡穿孔，若患者情况许可，医疗技术条件具备，应争取胃大部分切除或其它较理想的根治方法。
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参 考 文 献
1 陈淑珍，夏振龙主编. 腹部急症学. 第1版. 北京：人民卫生出版社， 1990∶93～96
2 王 颀，庄贻信. 消化性溃疡穿孔的外科治疗. 实用外科杂志， 1990； 10(2)∶99
3 张如兰，齐清会. 溃疡病急性穿孔高危因素分析及预后评估. 中国实用外科杂志， 1995； 15(7)∶440
4 刘震华，张国政主编. 胃外科学. 第1版. 北京：人民卫生出版社， 1989； 222～224
(1998-03-02收稿，1998-11-03修回), 百拇医药
单位：广东省海丰县可塘医院外科(海丰 516429)
关键词：老年；溃疡病；急性穿孔；手术
中国普外基础与临床杂志990230 老年性溃疡病急性穿孔是老年人严重急腹症之一，起病急，发展快，重要器官功能衰退，伴随疾病多，病死率高。我院自1992年5月至1997年6月5年中共收治60岁以上溃疡病穿孔患者20例，其中19例行外科治疗，效果好，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
19例患者中男15例，女4例，年龄60～81岁，平均70岁。发病至就诊时间>12小时者14例，>48小时3例，最长者达7天。伴休克3例。WBC >11～24×109/L 15例；≤6×109/L 4例，该4例中性粒细胞均增高。行腹腔穿刺18例，抽出黄色混浊液体者12例(66.7%)；行腹部X线检查有气腹征者占70.0%。19例中误诊3例(15.8%)。
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1.2 治疗方法及结果
19例均行手术治疗。术中见：十二指肠球部穿孔7例(36.8%)，胃穿孔12例(63.2%)。行单纯缝合修补加腹腔引流术15例(78.9%)；行胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术3例(15.8%)；单纯腹腔引流1例(5.26%)。结果：治愈17例(89.4%)，死亡2例(10.5%)，均为发病至就诊时间>48小时，且术前伴有中毒性休克者。
2 讨论
2.1 老年性溃疡急性穿孔应以手术治疗为主
2.1.1 老年性溃疡病穿孔的特点 病史长，反复发作致溃疡周围疤痕大，一旦穿孔，溃疡直径多在0.5cm以上，胃内容物大量溢入腹腔，导致严重污染，如不行腹腔冲洗，充分引流，感染难以控制，且增加腹腔残余脓肿及中毒性休克发生的机会。较大的穿孔，局部不易被大网膜或其它组织等覆盖，难以自行愈合，即使非手术疗法腹膜炎治愈后，需手术治疗者仍达12%～25%〔1〕。因仍存在溃疡病症状，再穿孔、恶变及病情的演变难以估计，给再手术增加一定难度。
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2.1.2 老年溃疡穿孔中胃溃疡的比例明显增加(63.2%) 应考虑癌性穿孔或溃疡恶变的可能，本组患者癌性穿孔者占10.5%，且有一部分患者在手术中证实是良性溃疡，经穿孔修补治疗后，仍有一定数量的患者在随诊中发现为胃癌。
2.1.3 老年溃疡急性穿孔常就诊较晚 大多腹腔严重污染，非手术显然难以控制。本组尽管穿孔至手术时间均超过12小时，仍治愈17例(89.4%)。其中1例长达7天就诊，剖腹时腹腔广泛粘连，积液积脓，经充分冲洗腹腔，单纯腹腔引流后获得满意疗效。
王颀等〔2〕报道非手术病死率约58%～77%，故仅在诊断不肯定，或患者全身情况极差不能耐受手术时采用。同时有无伴随疾病、术前休克和穿孔时间过长是溃疡病急性穿孔的3个高危因素〔3〕。因此我们认为，有下列情况应早期手术治疗：①穿孔超过12小时或腹膜炎严重；②术前休克及休克前期表现；③伴随其它疾病，且有一定手术耐受性；④年龄>60岁。
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2.2 术前准备
由于患者年龄大，组织器官退变，伴随病多，术前简单的检查必不可少，将有助于了解重要脏器功能、手术承受能力及预后情况。存在休克及休克前期表现者应抗休克及抗感染同时进行，快速补充血容量并防止输液过快而诱发心衰和肺水肿，可在快速输液前预防性地应用西地兰；短时间内初步纠正水电解质紊乱及酸碱失调；必要时在足量抗生素及无出血前提下，一次性大剂量应用激素，以提高机体应激能力，减轻毒血症，以利于患者度过手术期。
2.3 术式选择及注意事项
老年患者病情重，一般情况差，腹腔积液多，腹腔炎症广泛且严重，这样大都不适宜其它复杂手术。本组15例行单纯缝合修补，除2例病情较差死亡外，尽管穿孔直径较大，但无再漏及其它严重并发症。其注意事项有：①术前在短时间内纠正机体失调或休克，并对术中的危险性有所估计和准备；②修补时用带蒂大网膜填塞或缝合后加大网膜覆盖固定；③术中以2 000～3 000ml甲硝唑、生理盐水混合液反复冲洗腹腔，并置多根乳胶管或烟卷充分引流；术后早期半卧位及抗感染；④重视重要脏器功能的维护，加强支持疗法，少量多次输入新鲜血液、白蛋白、脂肪乳剂等。单纯修补术只要使用合理，不失为一种简单有效的治疗方法。缺点是对溃疡病本身无肯定疗效。术后未坚持治疗溃疡病，有1/3病例具有症状，1/3病例再次发生穿孔、出血、幽门梗阻、恶变等〔4〕。但老年性急性穿孔原则上应先考虑抢救患者生命及近期疗效，其次才是减少或防止溃疡复发等问题。对穿孔并存出血、幽门梗阻、可疑恶变者，腹腔污染不甚严重或巨大溃疡穿孔，若患者情况许可，医疗技术条件具备，应争取胃大部分切除或其它较理想的根治方法。
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参 考 文 献
1 陈淑珍，夏振龙主编. 腹部急症学. 第1版. 北京：人民卫生出版社， 1990∶93～96
2 王 颀，庄贻信. 消化性溃疡穿孔的外科治疗. 实用外科杂志， 1990； 10(2)∶99
3 张如兰，齐清会. 溃疡病急性穿孔高危因素分析及预后评估. 中国实用外科杂志， 1995； 15(7)∶440
4 刘震华，张国政主编. 胃外科学. 第1版. 北京：人民卫生出版社， 1989； 222～224
(1998-03-02收稿，1998-11-03修回), 百拇医药