选择性血管离断术治疗难控制性甲状腺功能亢进症(附11例报告)
作者：李子荣
单位：广西柳州钢铁集团公司职工医院(柳州 545002)
关键词：甲状腺功能亢进症；甲状腺危象；选择性血管离断术；甲状腺次全切除术
中国普外基础与临床杂志990226 甲状腺次全切除术是治疗原发性甲状腺功能亢进症(简称甲亢)的有效手段〔1〕。但某些重症甲亢患者，术前虽经积极服药准备，症状仍难以控制，难提供安全的手术条件。笔者1989年2月至1997年7月对11例重症甲亢患者采用选择性血管离断术作为甲状腺次全切除术前的症状控制治疗，明显降低了患者的基础代谢率，控制了甲亢症状，使其顺利地完成了甲状腺次全切除术，无甲状腺危象及其他并发症发生，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, http://www.100md.com
11中女8例，男3例，年龄17～42岁，平均28岁。病程3～20年。11例均系口服卢戈氏液及心得安药物准备2～3周后症状仍未控制，无手术条件者。其甲状腺均在Ⅲ肿大以上，基础代谢率平均值为72.7%，脉博平均值为147次/分，T3平均值为19.7 nmol/L，T4平均值为223.4 nmol/L。
1.2 手术方法及结果
在局麻或选择性颈丛阻滞麻醉下，作甲状腺手术切口，分层切开显露甲状腺，并自上而下探查。首先在供应甲状腺最大的甲状腺上动静脉的主干处离断结扎，再离断结扎两侧中静脉；常规分离两侧悬韧带内较粗大的甲状腺-气管交通支并离断结扎；最后在甲状腺囊内靠近下极腺体分离，分别显露出甲状腺下动、静脉所有分支。甲状腺下静脉在囊内常分为内侧支和外侧支，有时下极中部还有少许分支。选择较粗大的内侧支及中部分支离断结扎，仅保留较小的外侧支即可。甲状腺下动脉在囊内常分为上支和下支，通常下支较粗大且较易分离，靠近腺体离断下支而保留上支。若有甲状腺最下动脉及静脉供应峡部，应常规离断结扎。这样，每侧甲状腺分别剩留下极动脉及静脉分支维持下极部分腺体血供。此时，即可见每侧腺体上部2/3呈暗紫色缺血改变，腺体明显萎缩，而腺体下部约1/3仍自下而上呈梯度式红润。于腺体表面置胶管或胶片引流并分层缝闭切口，可不缝合带状肌及颈阔肌，仅缝合皮下、皮肤即可。术后继续按术前剂量口服卢戈氏液及心得安等，一般于5～7天后达到手术时机，即可行甲状腺次全切除术。
, 百拇医药
选择性血管离断术后患者收缩压(SBP)、脉博(P)、基础代谢率(BMR)及T3、T4水平变化见附表。从附表可见，各项观察指标呈稳步下降趋势。术后第1～4天已有明显下降(P<0.05)，第5～7天已降至正常或接近正常水平。与术前比较，有极显著性差异(P<0.01)。本组有10例患者均于术后第6～7天甲亢症状得以控制，上述各项指标正常或接近正常而行甲状腺次全切除术。另1例于术后72小时上述各项指标开始好转，第9天已具备手术条件，但因其他原因未能手术，至第14天时各项指标又回复到术前水平，后经积极药物控制，1周后手术。术中见腺体周围有许多新生血管形成侧支循环。
附表 11例甲亢患者血管离断术前后观察指标比较(n＝11，
±s) 观察指标
手术前
手术后
, http://www.100md.com
1～4d
5～7d
SBP(kPa)
22.8±2.4
19.7±1.8*
15.7±1.1**
P(次/min)
147.0±5.0
123.0±4.0*
91.0±2.0**
BMR(%)
, 百拇医药
72.7±4.5
56.0±2.0*
22.8±1.7**
T3(nmol/L)
19.7±1.6
13.7±1.9*
3.4±0.5**
T4(nmol/L)
223.4±12.8
183.6±11.3*
, 百拇医药
105.3±2.8**
与血管离断术前比较，*P<0.05，**P<0.01
2 讨论
2.1 选择性血管离断术抑制甲亢的解剖学基础及病理生理变化
甲亢症状的轻重与腺体的体积重量及血流量呈正相关。腺体越大血流越丰富，合成及分泌入血循环的甲状腺素就越多。减少或阻断甲状腺的供血量，就有可能减少进入血循环的甲状腺素，使甲亢症状缓解，基础代谢率降低，在其侧支循环形成前获得手术时机。我们对本组6例患者在术前用彩色多谱勒超声仪(美国惠普公司HP-77020型)作甲状腺血流检测，发现上下支动脉对腺体的供血量并不象正常那样无差异性。上动脉主干腔径(D)、平均血流速度(Vmean)及每分血流量(Q)的算术平均值分别为下动脉主干的2倍以上，这表现甲亢时甲状腺上动脉供血占主导地位。这种代偿性扩张可能与上动脉较短直而下动脉较细长有关。这为结扎血管控制甲亢症状提供了解剖学基础。我们在手术中观察到，在主干处结扎甲状腺上动静脉后，腺体的上2/3即呈暗紫色改变，腺体萎缩变小。
, http://www.100md.com
2.2 选择性血管离断术预防重症甲亢次全切除术危象的机理
一般认为，甲状腺次全切除术后危象发生在术后12～36小时，其诱因尚未完全清楚，多数认为与血中甲状腺素大幅度变化及由此而引发的肾上腺皮质激素大幅度变化导致应激有关〔1〕。甲状腺素水平的大幅度下降及由此反馈引起的TSH大量释放，交感神经过度兴奋，可造成体内糖、水盐代谢严重紊乱。本组病例行选择性血管离断术后，SBP、P、BMR、T3及T4呈渐缓性下降，故不致因甲状腺素水平的大幅度减少而诱发危象。
2.3 选择性血管离断术后行甲状腺次全切除术的最佳时机
选择性血管离断术系重症甲亢行次全切除术前作为控制症状，预防危象的一种前期手术，术后即应对T、SBP、P、BMR、T3及T4等指标进行严密观察，对本组病例观察发现，良好的手术时机为术后5～7天。
参 考 文 献
1 吴阶平，裘法祖主编. 黄家驷外科学. 第5版. 北京：人民卫生出版社， 1996∶875～879
(1998-02-03收稿，1999-01-11修回), 百拇医药
单位：广西柳州钢铁集团公司职工医院(柳州 545002)
关键词：甲状腺功能亢进症；甲状腺危象；选择性血管离断术；甲状腺次全切除术
中国普外基础与临床杂志990226 甲状腺次全切除术是治疗原发性甲状腺功能亢进症(简称甲亢)的有效手段〔1〕。但某些重症甲亢患者，术前虽经积极服药准备，症状仍难以控制，难提供安全的手术条件。笔者1989年2月至1997年7月对11例重症甲亢患者采用选择性血管离断术作为甲状腺次全切除术前的症状控制治疗，明显降低了患者的基础代谢率，控制了甲亢症状，使其顺利地完成了甲状腺次全切除术，无甲状腺危象及其他并发症发生，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, http://www.100md.com
11中女8例，男3例，年龄17～42岁，平均28岁。病程3～20年。11例均系口服卢戈氏液及心得安药物准备2～3周后症状仍未控制，无手术条件者。其甲状腺均在Ⅲ肿大以上，基础代谢率平均值为72.7%，脉博平均值为147次/分，T3平均值为19.7 nmol/L，T4平均值为223.4 nmol/L。
1.2 手术方法及结果
在局麻或选择性颈丛阻滞麻醉下，作甲状腺手术切口，分层切开显露甲状腺，并自上而下探查。首先在供应甲状腺最大的甲状腺上动静脉的主干处离断结扎，再离断结扎两侧中静脉；常规分离两侧悬韧带内较粗大的甲状腺-气管交通支并离断结扎；最后在甲状腺囊内靠近下极腺体分离，分别显露出甲状腺下动、静脉所有分支。甲状腺下静脉在囊内常分为内侧支和外侧支，有时下极中部还有少许分支。选择较粗大的内侧支及中部分支离断结扎，仅保留较小的外侧支即可。甲状腺下动脉在囊内常分为上支和下支，通常下支较粗大且较易分离，靠近腺体离断下支而保留上支。若有甲状腺最下动脉及静脉供应峡部，应常规离断结扎。这样，每侧甲状腺分别剩留下极动脉及静脉分支维持下极部分腺体血供。此时，即可见每侧腺体上部2/3呈暗紫色缺血改变，腺体明显萎缩，而腺体下部约1/3仍自下而上呈梯度式红润。于腺体表面置胶管或胶片引流并分层缝闭切口，可不缝合带状肌及颈阔肌，仅缝合皮下、皮肤即可。术后继续按术前剂量口服卢戈氏液及心得安等，一般于5～7天后达到手术时机，即可行甲状腺次全切除术。
, 百拇医药
选择性血管离断术后患者收缩压(SBP)、脉博(P)、基础代谢率(BMR)及T3、T4水平变化见附表。从附表可见，各项观察指标呈稳步下降趋势。术后第1～4天已有明显下降(P<0.05)，第5～7天已降至正常或接近正常水平。与术前比较，有极显著性差异(P<0.01)。本组有10例患者均于术后第6～7天甲亢症状得以控制，上述各项指标正常或接近正常而行甲状腺次全切除术。另1例于术后72小时上述各项指标开始好转，第9天已具备手术条件，但因其他原因未能手术，至第14天时各项指标又回复到术前水平，后经积极药物控制，1周后手术。术中见腺体周围有许多新生血管形成侧支循环。
附表 11例甲亢患者血管离断术前后观察指标比较(n＝11，
±s) 观察指标手术前
手术后
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1～4d
5～7d
SBP(kPa)
22.8±2.4
19.7±1.8*
15.7±1.1**
P(次/min)
147.0±5.0
123.0±4.0*
91.0±2.0**
BMR(%)
, 百拇医药
72.7±4.5
56.0±2.0*
22.8±1.7**
T3(nmol/L)
19.7±1.6
13.7±1.9*
3.4±0.5**
T4(nmol/L)
223.4±12.8
183.6±11.3*
, 百拇医药
105.3±2.8**
与血管离断术前比较，*P<0.05，**P<0.01
2 讨论
2.1 选择性血管离断术抑制甲亢的解剖学基础及病理生理变化
甲亢症状的轻重与腺体的体积重量及血流量呈正相关。腺体越大血流越丰富，合成及分泌入血循环的甲状腺素就越多。减少或阻断甲状腺的供血量，就有可能减少进入血循环的甲状腺素，使甲亢症状缓解，基础代谢率降低，在其侧支循环形成前获得手术时机。我们对本组6例患者在术前用彩色多谱勒超声仪(美国惠普公司HP-77020型)作甲状腺血流检测，发现上下支动脉对腺体的供血量并不象正常那样无差异性。上动脉主干腔径(D)、平均血流速度(Vmean)及每分血流量(Q)的算术平均值分别为下动脉主干的2倍以上，这表现甲亢时甲状腺上动脉供血占主导地位。这种代偿性扩张可能与上动脉较短直而下动脉较细长有关。这为结扎血管控制甲亢症状提供了解剖学基础。我们在手术中观察到，在主干处结扎甲状腺上动静脉后，腺体的上2/3即呈暗紫色改变，腺体萎缩变小。
, http://www.100md.com
2.2 选择性血管离断术预防重症甲亢次全切除术危象的机理
一般认为，甲状腺次全切除术后危象发生在术后12～36小时，其诱因尚未完全清楚，多数认为与血中甲状腺素大幅度变化及由此而引发的肾上腺皮质激素大幅度变化导致应激有关〔1〕。甲状腺素水平的大幅度下降及由此反馈引起的TSH大量释放，交感神经过度兴奋，可造成体内糖、水盐代谢严重紊乱。本组病例行选择性血管离断术后，SBP、P、BMR、T3及T4呈渐缓性下降，故不致因甲状腺素水平的大幅度减少而诱发危象。
2.3 选择性血管离断术后行甲状腺次全切除术的最佳时机
选择性血管离断术系重症甲亢行次全切除术前作为控制症状，预防危象的一种前期手术，术后即应对T、SBP、P、BMR、T3及T4等指标进行严密观察，对本组病例观察发现，良好的手术时机为术后5～7天。
参 考 文 献
1 吴阶平，裘法祖主编. 黄家驷外科学. 第5版. 北京：人民卫生出版社， 1996∶875～879
(1998-02-03收稿，1999-01-11修回), 百拇医药