肝胆管结石并狭窄148例手术治疗体会
作者：顾思平 罗兆文 张天玉 冉江华 张 晖 谭云波
单位：顾思平 罗兆文 谭云波 大理医学院附属医院(大理 671000)；张天玉 冉江华 昆明医学院第二附属医院；张 晖 大理医学院教学医院楚雄州医院
关键词：肝胆管结石并狭窄；选择性肝叶肝段切除；扩大肝胆管空肠Y型吻合；残余结石
中国普外基础与临床杂志990223 肝胆管结石是一常见多发病，发病率在20%～41.8%之间〔1〕。由于病变复杂，手术难度大，术后残石率和复发率高。我院近5年收治148例，占同期收治胆石病患者的13.6%(148/1 090)，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药 本组148例，男63例，女85例，年龄18～68岁，平均50岁，高发年龄段为30～52岁；病程7天～26年。既往有1次胆道手术史21例，2次以上手术史16例。
1.2 肝胆管结石及狭窄部位
左肝内胆管结石56例，右肝内胆管结石17例，左、右肝胆管及肝门结石75例。合并肝内胆管狭窄者48例，其中左肝胆管狭窄40例，右肝胆管狭窄8例；肝外胆管狭窄46例(附表)。合并肝左外叶萎缩21例，左半肝萎缩3例，肝方叶萎缩3例，肝右前叶萎缩2例，肝右后叶萎缩2例。
附表 148例肝胆管结石狭窄的部位及手术方式 结石
狭窄
手术方式
部位
, http://www.100md.com 例数
部位
例数
胆总管上段
3
胆总管切开取石，Oddi's括约肌成形，T管引流或胆总管十二指肠吻合术
胆总管中下段
8
左肝管、肝总管
51
左肝管、肝总管
20
左肝管、肝总管切开取石，扩大肝胆管空肠Y型吻合术
, http://www.100md.com
右肝管、肝总管
24
右肝管、肝总管
15
切开取石(切除肝方叶)，经肝面胆管取石，肝内外胆管扩大空肠Y型吻合术
左外叶(内叶)胆管
56
左外叶、左内叶胆管
40
左外叶(内叶)肝切除，经肝面胆管取石，肝内外胆管扩大空肠Y型吻合术
肝右前叶
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7
肝右前叶胆管
3
肝叶部分组织或肝叶槽形切除，扩大肝内外胆管空肠Y型吻合术
肝右后叶
10
肝右后叶胆管
5
1.3 手术治疗
148例中行选择性肝叶肝段切除术48例，扩大肝内外胆管空肠Roux-en-Y吻合术35例，两种方法联合使用27例，肝胆管切开探查取石T管引流术37例；术中配合使用胆道镜取石30例，术后胆道镜经T管取石15例。
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1.4 治疗效果
术后发生切口感染6例，吻合口瘘1例，肝创面胆汁漏1例，右胸腔积液2例，均保守治愈无死亡。术后随访130例，时间为3个月至3年。根据疗效判断标准，优：术后症状消失，能恢复正常生活、工作，无残余结石；良：偶有上腹不适，伴隐痛、呕吐，但基本能参加正常工作和生活；差：经常出现腹痛，呕吐伴寒战，需住院或再手术治疗或伴有残余结石。本组获随访的130例中肝叶肝段切除者优良率为93.3%(42/45)，扩大肝内外胆管空肠Y型吻合优良率为83.3%(25/30)，“联合手术”(即上述2种术式联用)优良率为82.6%(19/23)，肝胆管切开取石T管引流并术中或术后胆道镜取石碎石者优良率为90.6%(29/32)。肝胆管切开取石、T管引流术后残石率为9.4%(3/32)，其它术式术中胆道镜取石21例，术后残石率为8.2%(8/98)。
2 讨论
近10余年来，因大量先进医疗设备和技术的应用以及外科工作者的不懈努力，肝胆管结石并狭窄的外科治疗效果不断得以提高。肝胆管结石外科治疗原则是“取净结石，根除病灶，纠正狭窄，通畅胆流”〔1〕。因肝内胆管解剖结构复杂，变异大，结石、炎症及狭窄互为因果，术后残留结石，症状复发，进展性肝损害问题仍未得到理想的解决。结合本组资料，总结体会如下。
, http://www.100md.com
2.1 重视术前诊断
手术前弄清结石部位、数量，狭窄的部位及肝管变异情况，是保证取净结石，根除病灶的关键。肝胆管结石术后残石率高达21%～51%，合并狭窄者占24.5%～41.7%，再次手术率达18.6%～29.3%〔1，2〕，其主要原因是由于术前对肝胆管结石部位、狭窄及肝胆管病变的情况未彻底弄清楚，盲目手术，因此难以取净结石，矫正狭窄。本组病例术前通过各种检查：B超检查148例，PTC 48例，ERCP 106例，CT 86例以及常规肝功及凝血功能检查，从而使术者对肝胆管结石部位、狭窄、肝胆管病变、肝脏形态功能、患者耐受手术的程度等都有了较清楚的了解，做到心中有数，有计划有目的地手术。本组病例术前术后诊断符合率达96%。B超和CT为非侵入性检查，比较简便，对了解肝内胆管结石的大体位置，肝脏的病理改变有较高的参考价值。PTC及ERCP可显示肝内胆管的形态、结石部位、肝胆管的变异、狭窄程度及范围，是肝内胆管结石不可少的检查方法。
, 百拇医药 2.2 选择正确的术式
由于肝胆管解剖和病理的特殊性，决定了不可能采用一种方法能解决复杂的问题。本组选用的方法有以下几种。
2.2.1 选择性肝叶肝段切除术 该术是清除病灶，提高手术疗效的较好途径，目前常选用这一方法，其指征为：①经肝外胆管切开取石引流而肝内结石和狭窄未能清除和整复，临床症状反复发作者；②左或右肝内结石及狭窄伴该侧肝组织明显纤维化或萎缩，肝功能丧失者；③局限于一侧肝内胆管Ⅱ、Ⅲ级分支的狭窄和结石，难以用肝外其它方法清除肝内结石及矫正狭窄者。本组选用该术式48例，术后优良率达93.3%。
2.2.2 扩大肝胆管空肠Y型吻合术 肝胆管狭窄是影响术后疗效的主要因素，结石多伴有狭窄，而且常见于肝门胆管，本组合并肝内胆管狭窄48例。对于肝内胆管多发结石合并肝外胆管(肝门胆管、左右肝管)、部分右肝前叶及左肝内外叶胆管开口狭窄者，采用剖开上述肝内外胆管狭窄处，取净结石后与空肠行大口径(5～10cm)Y型吻合，即扩大的肝内外胆管空肠Y型吻合术并辅以防返流措施〔3〕，可有效矫正狭窄，预防逆行感染。本组采用该术式35例，其术后优良率为83.3%。
, 百拇医药
2.2.3 肝胆管切开取石、T管引流，辅以术中或术后胆道镜取石 肝总管、胆总管、左右肝管切开取石T管引流、术中或术后配合使用胆道镜可取出Ⅱ、Ⅲ级胆管散在小结石，术后经T管可进一步取出术中因条件受限未取出的残留结石。在此技术未使用前残石率为30.6%～64.2%〔2，3〕，本组应用37例，优良率90.6%。充分利用胆道镜在术中或术后取石碎石，使术后残石率降为9.4%，明显减少了术后并发病的发生，降低了再手术率。 参 考 文 献
1 黄志强. 我国肝内胆管结石外科治疗的发展. 外科杂志， 1996； 1(3)∶61
2 蔡学全，徐卓镖，王哲生. 肝胆管结石并狭窄161例手术治疗. 肝胆胰脾外科临床， 1994； 2(1)∶29
3 王炳煌，张天玉，李立春等. 肝内胆管结石手术方法的选择. 中华肝胆外科杂志， 1996； 2(1)∶16
(1998-01-16收稿，1999-01-11修回), 百拇医药
单位：顾思平 罗兆文 谭云波 大理医学院附属医院(大理 671000)；张天玉 冉江华 昆明医学院第二附属医院；张 晖 大理医学院教学医院楚雄州医院
关键词：肝胆管结石并狭窄；选择性肝叶肝段切除；扩大肝胆管空肠Y型吻合；残余结石
中国普外基础与临床杂志990223 肝胆管结石是一常见多发病，发病率在20%～41.8%之间〔1〕。由于病变复杂，手术难度大，术后残石率和复发率高。我院近5年收治148例，占同期收治胆石病患者的13.6%(148/1 090)，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
, 百拇医药 本组148例，男63例，女85例，年龄18～68岁，平均50岁，高发年龄段为30～52岁；病程7天～26年。既往有1次胆道手术史21例，2次以上手术史16例。
1.2 肝胆管结石及狭窄部位
左肝内胆管结石56例，右肝内胆管结石17例，左、右肝胆管及肝门结石75例。合并肝内胆管狭窄者48例，其中左肝胆管狭窄40例，右肝胆管狭窄8例；肝外胆管狭窄46例(附表)。合并肝左外叶萎缩21例，左半肝萎缩3例，肝方叶萎缩3例，肝右前叶萎缩2例，肝右后叶萎缩2例。
附表 148例肝胆管结石狭窄的部位及手术方式 结石
狭窄
手术方式
部位
, http://www.100md.com 例数
部位
例数
胆总管上段
3
胆总管切开取石，Oddi's括约肌成形，T管引流或胆总管十二指肠吻合术
胆总管中下段
8
左肝管、肝总管
51
左肝管、肝总管
20
左肝管、肝总管切开取石，扩大肝胆管空肠Y型吻合术
, http://www.100md.com
右肝管、肝总管
24
右肝管、肝总管
15
切开取石(切除肝方叶)，经肝面胆管取石，肝内外胆管扩大空肠Y型吻合术
左外叶(内叶)胆管
56
左外叶、左内叶胆管
40
左外叶(内叶)肝切除，经肝面胆管取石，肝内外胆管扩大空肠Y型吻合术
肝右前叶
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7
肝右前叶胆管
3
肝叶部分组织或肝叶槽形切除，扩大肝内外胆管空肠Y型吻合术
肝右后叶
10
肝右后叶胆管
5
1.3 手术治疗
148例中行选择性肝叶肝段切除术48例，扩大肝内外胆管空肠Roux-en-Y吻合术35例，两种方法联合使用27例，肝胆管切开探查取石T管引流术37例；术中配合使用胆道镜取石30例，术后胆道镜经T管取石15例。
, http://www.100md.com
1.4 治疗效果
术后发生切口感染6例，吻合口瘘1例，肝创面胆汁漏1例，右胸腔积液2例，均保守治愈无死亡。术后随访130例，时间为3个月至3年。根据疗效判断标准，优：术后症状消失，能恢复正常生活、工作，无残余结石；良：偶有上腹不适，伴隐痛、呕吐，但基本能参加正常工作和生活；差：经常出现腹痛，呕吐伴寒战，需住院或再手术治疗或伴有残余结石。本组获随访的130例中肝叶肝段切除者优良率为93.3%(42/45)，扩大肝内外胆管空肠Y型吻合优良率为83.3%(25/30)，“联合手术”(即上述2种术式联用)优良率为82.6%(19/23)，肝胆管切开取石T管引流并术中或术后胆道镜取石碎石者优良率为90.6%(29/32)。肝胆管切开取石、T管引流术后残石率为9.4%(3/32)，其它术式术中胆道镜取石21例，术后残石率为8.2%(8/98)。
2 讨论
近10余年来，因大量先进医疗设备和技术的应用以及外科工作者的不懈努力，肝胆管结石并狭窄的外科治疗效果不断得以提高。肝胆管结石外科治疗原则是“取净结石，根除病灶，纠正狭窄，通畅胆流”〔1〕。因肝内胆管解剖结构复杂，变异大，结石、炎症及狭窄互为因果，术后残留结石，症状复发，进展性肝损害问题仍未得到理想的解决。结合本组资料，总结体会如下。
, http://www.100md.com
2.1 重视术前诊断
手术前弄清结石部位、数量，狭窄的部位及肝管变异情况，是保证取净结石，根除病灶的关键。肝胆管结石术后残石率高达21%～51%，合并狭窄者占24.5%～41.7%，再次手术率达18.6%～29.3%〔1，2〕，其主要原因是由于术前对肝胆管结石部位、狭窄及肝胆管病变的情况未彻底弄清楚，盲目手术，因此难以取净结石，矫正狭窄。本组病例术前通过各种检查：B超检查148例，PTC 48例，ERCP 106例，CT 86例以及常规肝功及凝血功能检查，从而使术者对肝胆管结石部位、狭窄、肝胆管病变、肝脏形态功能、患者耐受手术的程度等都有了较清楚的了解，做到心中有数，有计划有目的地手术。本组病例术前术后诊断符合率达96%。B超和CT为非侵入性检查，比较简便，对了解肝内胆管结石的大体位置，肝脏的病理改变有较高的参考价值。PTC及ERCP可显示肝内胆管的形态、结石部位、肝胆管的变异、狭窄程度及范围，是肝内胆管结石不可少的检查方法。
, 百拇医药 2.2 选择正确的术式
由于肝胆管解剖和病理的特殊性，决定了不可能采用一种方法能解决复杂的问题。本组选用的方法有以下几种。
2.2.1 选择性肝叶肝段切除术 该术是清除病灶，提高手术疗效的较好途径，目前常选用这一方法，其指征为：①经肝外胆管切开取石引流而肝内结石和狭窄未能清除和整复，临床症状反复发作者；②左或右肝内结石及狭窄伴该侧肝组织明显纤维化或萎缩，肝功能丧失者；③局限于一侧肝内胆管Ⅱ、Ⅲ级分支的狭窄和结石，难以用肝外其它方法清除肝内结石及矫正狭窄者。本组选用该术式48例，术后优良率达93.3%。
2.2.2 扩大肝胆管空肠Y型吻合术 肝胆管狭窄是影响术后疗效的主要因素，结石多伴有狭窄，而且常见于肝门胆管，本组合并肝内胆管狭窄48例。对于肝内胆管多发结石合并肝外胆管(肝门胆管、左右肝管)、部分右肝前叶及左肝内外叶胆管开口狭窄者，采用剖开上述肝内外胆管狭窄处，取净结石后与空肠行大口径(5～10cm)Y型吻合，即扩大的肝内外胆管空肠Y型吻合术并辅以防返流措施〔3〕，可有效矫正狭窄，预防逆行感染。本组采用该术式35例，其术后优良率为83.3%。
, 百拇医药
2.2.3 肝胆管切开取石、T管引流，辅以术中或术后胆道镜取石 肝总管、胆总管、左右肝管切开取石T管引流、术中或术后配合使用胆道镜可取出Ⅱ、Ⅲ级胆管散在小结石，术后经T管可进一步取出术中因条件受限未取出的残留结石。在此技术未使用前残石率为30.6%～64.2%〔2，3〕，本组应用37例，优良率90.6%。充分利用胆道镜在术中或术后取石碎石，使术后残石率降为9.4%，明显减少了术后并发病的发生，降低了再手术率。 参 考 文 献
1 黄志强. 我国肝内胆管结石外科治疗的发展. 外科杂志， 1996； 1(3)∶61
2 蔡学全，徐卓镖，王哲生. 肝胆管结石并狭窄161例手术治疗. 肝胆胰脾外科临床， 1994； 2(1)∶29
3 王炳煌，张天玉，李立春等. 肝内胆管结石手术方法的选择. 中华肝胆外科杂志， 1996； 2(1)∶16
(1998-01-16收稿，1999-01-11修回), 百拇医药