老年重症急性胆管炎37例诊治体会
作者：王 键
单位：成都市第五人民医院普外科(温江 611130)
关键词：
老年重症急性胆管炎37例诊治体会1 临床资料
我院从1985～1997年12年间共收治老年急性梗阻化脓性胆管炎(ACST)37例，男13例，女24例，年龄60～82岁，平均71岁。既往均有不同程度的胆道反复感染史，其中病史在10年以内者8例，11～20年21例，21年以上者8例，最长者达31年。有1次或多次胆道手术史者9例。本次发病后至就诊时间2～7天。临床表现为右上腹疼痛31例，黄疸32例；Murphy氏征阳性28例，Charcot三联征15例；伴中毒性休克15例，有神志改变7例；T>39℃ 12例，<37℃ 5例。WBC>20×109/L 24例；肝功异常19例，肾功异常11例。有并存疾病者21例，占56.76%，其中心血管疾病13例，慢性支气管炎肺气肿8例，糖尿病7例，肝硬变5例，肾功不全6例，伴严重水电解质及酸碱平衡失调16例。37例均行B超或CT检查确诊并经手术或病理学检查证实：胆总管结石或胆道蛔虫梗阻34例，胆管癌2例，胰头癌1例。
, 百拇医药
经积极抗炎、抗休克治疗后35例行手术治疗，2例因其他原因而行保守治疗。术中发现35例胆总管均有扩张，最粗者达4.0cm，切开胆总管均有脓性胆汁涌出。根据梗阻原因不同，行胆总管切开取石、T管引流及胆囊切除术18例；胆总管切开取石、T管引流、胆囊造瘘7例；胆总管切开取石、T管引流9例；单纯胆囊造瘘1例。术后并发切口感染6例，结石残留5例，切口裂开1例。35例中治愈好转29例，占82.86%；死亡4例，死亡率为11.43%。其中死于术后MOF 2例，ARDS 1例，顽固性中毒性休克1例。胆管癌及胰头癌患者均于术后症状缓解出院。非手术2例均死亡。
2 体会
急性梗阻化脓性胆管炎是胆道疾病中严重的胆道感染性疾病。老年患者因其自身的特点，在临床上除具有该类疾病共有的表现外，尚有其以下特点：①起病急，病情发展快，易发生中毒性休克。本组病例术前出现中毒性休克者15例，发生率为40.54%；②多有反复胆道感染病史。本组病例均有；③老年患者就诊时间较晚，本组就诊时间为2～7天；④并存病多，易掩盖和混淆本病的临床表现，这是造成病情延误的原因之一；⑤易发生MOF，本组手术死亡病例(4例)中发生MOF 2例，占50.00%。
, 百拇医药
本病一经确诊后除给予积极的抗炎、抗休克等治疗外，应尽早施行有效的胆道减压、引流手术。高龄和休克并非手术禁忌证，手术难度不应成为放弃手术的理由。有学者认为ACST患者随着发病到手术时间的延长，病死率逐渐增高，发病24小时内的手术治疗死亡率最低。我们认为，胆道减压引流本身就是抗休克的重要措施，特别是出现血压低和神志改变时，决不可拖延观察，贻误手术时间。手术方式应以快速、有效、简便为原则。胆总管切开减压、同时解除梗阻及T管引流术应为首选。若病情许可，可考虑切除胆囊。对于胆管下段肿瘤，采用胆道减压引流，避免过分探查，术后加强治疗，急取Ⅱ期手术。对于单纯胆囊造瘘应尽量避免。而对于胆肠吻合应慎用。
对手术后并发症的预防和治疗是降低其手术死亡率的关键。老年患者因机体免疫功能低下，并存病多，手术易发生心律紊乱、肝功损害、肾功不全、肺部感染、水电解质紊乱、切口感染、裂开等，所以，术后应作好围手术期的处理，加强对各重要脏器的监测并及时正确处理。
(1998-12-01收稿), 百拇医药
单位：成都市第五人民医院普外科(温江 611130)
关键词：
老年重症急性胆管炎37例诊治体会1 临床资料
我院从1985～1997年12年间共收治老年急性梗阻化脓性胆管炎(ACST)37例，男13例，女24例，年龄60～82岁，平均71岁。既往均有不同程度的胆道反复感染史，其中病史在10年以内者8例，11～20年21例，21年以上者8例，最长者达31年。有1次或多次胆道手术史者9例。本次发病后至就诊时间2～7天。临床表现为右上腹疼痛31例，黄疸32例；Murphy氏征阳性28例，Charcot三联征15例；伴中毒性休克15例，有神志改变7例；T>39℃ 12例，<37℃ 5例。WBC>20×109/L 24例；肝功异常19例，肾功异常11例。有并存疾病者21例，占56.76%，其中心血管疾病13例，慢性支气管炎肺气肿8例，糖尿病7例，肝硬变5例，肾功不全6例，伴严重水电解质及酸碱平衡失调16例。37例均行B超或CT检查确诊并经手术或病理学检查证实：胆总管结石或胆道蛔虫梗阻34例，胆管癌2例，胰头癌1例。
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经积极抗炎、抗休克治疗后35例行手术治疗，2例因其他原因而行保守治疗。术中发现35例胆总管均有扩张，最粗者达4.0cm，切开胆总管均有脓性胆汁涌出。根据梗阻原因不同，行胆总管切开取石、T管引流及胆囊切除术18例；胆总管切开取石、T管引流、胆囊造瘘7例；胆总管切开取石、T管引流9例；单纯胆囊造瘘1例。术后并发切口感染6例，结石残留5例，切口裂开1例。35例中治愈好转29例，占82.86%；死亡4例，死亡率为11.43%。其中死于术后MOF 2例，ARDS 1例，顽固性中毒性休克1例。胆管癌及胰头癌患者均于术后症状缓解出院。非手术2例均死亡。
2 体会
急性梗阻化脓性胆管炎是胆道疾病中严重的胆道感染性疾病。老年患者因其自身的特点，在临床上除具有该类疾病共有的表现外，尚有其以下特点：①起病急，病情发展快，易发生中毒性休克。本组病例术前出现中毒性休克者15例，发生率为40.54%；②多有反复胆道感染病史。本组病例均有；③老年患者就诊时间较晚，本组就诊时间为2～7天；④并存病多，易掩盖和混淆本病的临床表现，这是造成病情延误的原因之一；⑤易发生MOF，本组手术死亡病例(4例)中发生MOF 2例，占50.00%。
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本病一经确诊后除给予积极的抗炎、抗休克等治疗外，应尽早施行有效的胆道减压、引流手术。高龄和休克并非手术禁忌证，手术难度不应成为放弃手术的理由。有学者认为ACST患者随着发病到手术时间的延长，病死率逐渐增高，发病24小时内的手术治疗死亡率最低。我们认为，胆道减压引流本身就是抗休克的重要措施，特别是出现血压低和神志改变时，决不可拖延观察，贻误手术时间。手术方式应以快速、有效、简便为原则。胆总管切开减压、同时解除梗阻及T管引流术应为首选。若病情许可，可考虑切除胆囊。对于胆管下段肿瘤，采用胆道减压引流，避免过分探查，术后加强治疗，急取Ⅱ期手术。对于单纯胆囊造瘘应尽量避免。而对于胆肠吻合应慎用。
对手术后并发症的预防和治疗是降低其手术死亡率的关键。老年患者因机体免疫功能低下，并存病多，手术易发生心律紊乱、肝功损害、肾功不全、肺部感染、水电解质紊乱、切口感染、裂开等，所以，术后应作好围手术期的处理，加强对各重要脏器的监测并及时正确处理。
(1998-12-01收稿), 百拇医药