腹膜透析合并腹膜炎的治疗近况
作者：俞雨生
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所(南京，210002)
关键词：腹膜透析；腹膜炎；治疗
肾脏病与透析肾移植杂志990217
自从腹膜透析(PD)技术进入临床以来，腹膜炎一直是PD的一个常见的合并症。不少患者因此需要住院治疗，也有的不得不拔管改做其它透析，腹膜炎甚至可以作为一个独立因素而导致患者死亡。近年来，随着腹透装置的不断改进，腹膜炎的发生率明显下降，但仍保持在0.5次/每病人年。所以，预防和控制腹膜炎始终是提高PD患者生存质量的重要措施之一。
1 腹膜炎的临床表现
腹痛和(或)透析液混浊是腹膜炎最常见的症状，多数患者可以伴有发热。腹痛大多表现为隐痛或钝痛，可以是局限性也可以为广泛性，其程度个体差异较大，多为局限性隐痛逐渐加重并波及整个腹部，此时常常伴有低～中度发热，少数患者可以有寒颤。绝大多数在腹痛后不久出现透析液混浊，常常见到絮状沉淀物。一些患者由于缺乏经验，当透析液混浊时，由于全身症状不明显或腹痛较为局限而忽视，结果延误了治疗时机。因此透析液混浊不仅是腹膜炎的重要体征，也是早期症状之一。所以，一旦出现透析液混浊，不管有无局部或全身症状，都应视为腹膜炎并认真检查透析液中的细胞学变化。若白细胞超过108/L，多核细胞达50%以上即可确诊。有些情况下，如透析液在腹腔内停留时间太短或患者已接受抗生素治疗，细胞学改变不明显，此时透析液中多核细胞的比例数要较其绝对计数更有意义。需要指出的是，透析液混浊时还必须排除其它一些疾病，如乳糜样腹水、腹腔内恶性肿瘤、胰腺炎等，这些腹腔脏器的疾病也可以引起透析液混浊，这时往往需要借助其它检查才能确诊。此外，由于腹腔感染时蛋白质渗出较多，凝固后可以堵塞透析管，导致透析液引流不畅，少数患者在腹膜炎发作时合并有水肿、血压增高，甚至诱发心衰等临床征象。
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值得注意的是，在腹膜炎发作过程中，有6%的患者虽然腹痛很明显，但透析液始终清晰透明。最近Koopmans分析了60例次腹透合并腹膜炎患者的临床特点，所有患者透析液中均培养出细菌，其中70%为革兰阳性菌，但在病程早期腹透液中的白细胞并不增加(>108/L)；其中40例次(67%)炎症反应延迟，16例次(27%)渗出液中的细胞数呈缓慢上升趋势；还有4例次(7%)的细胞数从没有超过3×107/L。与那些腹膜炎临床症状明显的患者所不同的是，导致这类腹膜炎的致病菌绝大多数是金黄色葡萄球菌(金葡菌)。产生这一现象的主要原因是金葡菌可以抑制腹腔中正常的细胞反应。观察发现约有半数以上金葡菌性腹膜炎的患者腹腔中巨噬细胞数目明显低于非金葡菌性腹膜炎患者[1]。因此，当PD患者出现腹痛时，不应以透析液中的细胞数多少作为诊断腹膜炎的唯一指标，重要的是积极寻找致病菌。
2 腹膜炎的致病菌
导致腹膜炎的致病菌很多，研究单位的不同其结果也不相一致。综合起来看，最常见的致病菌如表1所示。从致病菌的种类上分析可以发现绝大多数与皮肤有关，如凝血酶阴性的葡萄球菌、棒状杆菌、杆菌属和类白喉菌属等都是寄宿于皮肤上，这类细菌出现在腹腔，大多与患者在换液时不慎污染有关。也有15%～20%的腹膜炎是由于导管感染所致，其中绝大多数是金葡菌和假单孢菌属类细菌。这些细菌之所以能够寄存在导管上，也可能与患者自身携带了此类病菌有关。有研究显示在PD导管感染的患者中，近半数者鼻腔中有金葡菌寄存，故推测是在接触过程中，不慎污染至手及导管接头处。Boelaert等研究发现，在鼻腔培养到金葡菌的透析患者中，有75%在其手上也有金葡菌的寄存。反之，仅10%的患者手上找到金葡菌而鼻腔中并无此类病菌。近期还有文献报道，经常局部使用muporocin或利福平等预防性清除鼻腔寄生菌，可以明显降低金葡菌性腹膜炎的发生率(附图)[2]。从这些观察中不难看出，金葡菌性腹膜炎很大程度上与接触污染有关，而且是可以事先预防的。
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表1 CAPD腹膜炎的常见致病菌 致病菌
Holley
Van Biesen
凝血酶阴性葡萄球菌
0.17
0.18
金黄色葡萄球菌
0.13
0.09
链球菌
0.04
0.06
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其它革兰阳性菌
0.01
0.02
革兰阴性菌
0.09
0.16
多重细菌感染
0.01
真菌
0.11
0.20
培养呈阴性
0.56
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0.73
附图 预防性治疗对金葡菌性腹膜炎发生率的影响
革兰阴性杆菌性腹膜炎也与局部污染、导管及肠道感染有明显的关系。灌肠、腹泻及使用抑制胃酸药物等也触发肠源性腹膜炎。同样，合并胆囊炎、缺血性肠炎或兰尾炎等腹腔脏器感染时，也是诱发腹膜炎的重要原因之一。有时，一些透析患者因一些特殊原因不得不接受诸如内窥镜检查、牙科治疗、子宫内膜活检时，也常常引发腹膜炎。其原因是局部的炎症反应可以通过血液、肠道及子宫等途径播散到腹腔，有人将此称为“医源性腹膜炎”。虽然这类腹膜炎在临床上较为少见，但因可以被事先预防，故要引起高度重视。
3 导致腹膜炎的危险因素
导致透析患者并发腹膜炎因素较多，综合起来看，主要有污染、异物植入和自身防御机制受损等三个方面。早先文献报道非洲美国人比本土美国人更容易感染凝血酶阴性腹膜炎，但在使用Y Set或O Set连接装置后，由于该装置减少了透析管路的暴露部位及连结环节，结果腹膜炎的发生率明显减少。长期使用免疫抑制剂的患者，发生腹膜炎的机会亦较未用免疫抑制剂的患者要多。有统计表明，在近期使用过免疫抑制剂或曾合并过病毒感染者(如HIV)，腹膜炎的发生率为1.8次/病人年，明显地高于无上述情况者的0.68次/病人年。此外，前者合并金葡菌及真菌感染的机会也较后者明显要高。由此也提示预防腹膜炎的关键步骤还在于把握腹膜透析各个环节，去除不良诱因(表2)。
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表2 减少腹膜炎发生的相关措施 植入导管后预防性使用抗生素
选用双cuff腹膜透析管
隧道开口处朝下
使用双袋联结系统
金葡菌携带者的预防性治疗
4 治 疗
当患者出现腹膜炎临床表现时，应根据其症状特点及近期透析情况和身体状况迅速判断出问题的症结发生在哪个环节。其中包括肠道习性的改变、导管感染史、窦道外口及隧道有无分泌物、透析液是否混浊等；随之进行透析液的细胞学检查，包括细胞分类、计数、革兰染色及细胞、真菌培养等。最简单的方法是将透析液标本离心10min后进行革兰染色，其阳性率可达93%。但是，透析液细菌培养结果阴性并不能完全排除感染的可能，出现这些情况时，还要考虑患者是否已事先使用过抗生素以及检测的技术是否敏感，在这些患者中，约1/3再次培养仍可以发现致病菌。据Lye报道，采用色苷酸大豆肉汤血培养瓶(tryptic soy broth blood culture bottle)对透析液进行有氧和厌氧菌培养，可使细菌培养的阳性率由58%上升至75%。
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通常致病菌一经明确后即可选用抗生素治疗。但多数情况下临床上难以有充足的时间等待细菌培养的结果，因此，如何合理地选择抗生素就显得尤为重要。所以在致病菌尚未明了时，大多选用广谱抗生素，尤其是对葡萄球菌(凝血酶阳性和阴性)、链球菌及革兰阴性杆菌都较敏感的药物；如果没有腹腔内脏器破裂或穿孔的临床征象，一般不首选抗厌氧菌的药物。如果涂片染色有酵母菌存在，还需立即加用抗真菌药物。过去曾一度强调万古霉素合用抗革兰阴性菌药物对腹膜炎有非常好的疗效，现在在不少患者中也已培养出耐万古霉素的肠球菌株，由此推测葡萄球菌属也将会对万古霉素产生耐药。故现在不再将万古霉素作为治疗细菌性腹膜炎的首选药物。目前，很多医疗单位推荐用一代头孢霉素加庆大霉素作为治疗细菌性腹膜炎的首选治疗(表3)，这样，既可避免再产生万古霉素耐药株，而且还可以杀灭那些已耐受万古霉素的细菌株[3]。尽管如此，也有临床观察发现凝血酶阴性的葡萄球菌同样可以对二甲氧苄苯青霉素产生耐菌性，其发生率高达33%～67%。就是依据药敏试验结果使用抗生素，其对革兰阳性和阴性腹膜炎的有效率也分别只有76.5%和81%，故有一些学者仍坚持主张使用万古霉素加头孢类药物作为治疗腹膜炎的主要手段(表4)，据其统计对革兰阳性菌的有效率可达100%，治疗革兰阴性菌腹膜炎的有效率也可达到87.5%[4]。
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表3 CAPD合并腹膜炎时的初治方案 治疗选择
尿量<500ml/d
尿量>500ml/d
首次交换时
头孢唑啉(先锋霉素Ⅴ)
500ml/L
增加25%的剂量
庆大霉素
0.6mg/kg
1.5mg/kg
后续治疗
头孢唑啉(先锋霉素Ⅴ)
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125mg/L，4/日
增加25%的剂量
庆大霉素
0.6mg/kg，每天仅透一次
0.6mg/kg
表4 治疗腹膜炎的经验疗法 治疗选择
药物剂量
首次治疗
万古霉素
15mg/kg i.p.单次
庆大霉素
1.5mg/kg(尿量>500ml/d)
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0.5mg/kg(尿量<500ml/d)
24h后
门诊患者
环丙沙星 500mg 2/d
住院患者
头孢他啶 250mg/次i.p.及环丙沙星 50mg/次
一旦致病菌明确，应迅速根据药敏结果调整抗生素的种类。通常选用窄谱抗生素，而且副作用愈小愈好(表5)。治疗过程中，应密切注意透析液的细胞学改变，若透析液细菌培养转阴，仍应继续单独使用万古霉素或一代头孢霉素数日，切勿立即停药，以防复发。
表5 治疗PD腹膜炎的常用药物 药 物
腹腔内使用剂量
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氨苄青霉素
125mg/L持续用药
氨苄青霉素
1g/L负荷量后，100mg/L维持
头孢唑啉
500mg/L负荷量后，125mg/L维持
头孢氨噻肟
1000mg/次，每日一次
庆大霉素及妥布霉素
0.6mg/L，每日一次
泰能
, http://www.100md.com 500mg/L负荷量后，200mg/L维持
万古霉素
15～30mg/kg每5～7天一次
4.1 凝血酶阴性葡萄球菌性腹膜炎的治疗 这类腹膜炎的特点是腹痛较轻，全身症状不明显。初期治疗可以使用一代头孢霉素，如果细菌对二甲氧苄苯青霉素耐药，及时改用万古霉素。通常情况下，万古霉素的初次剂量为30mg/kg(最大剂量可以用到2g)，随透析液灌入腹腔内并至少停留6h，嗣后剂量减半，隔4～5天重复一次。有条件者最好要监测万古霉素的血液浓度，根据此决定给药剂量及间隔。
4.2 金葡菌性腹膜炎 症状较重，腹痛剧烈，常常伴有发热、畏寒或寒颤，绝大多数患者需要入院治疗。如果合并透析管外口或隧道感染，应立即拔管。若没有明显隧道感染的临床体征，且超声检查亦正常，则要考虑为导管感染。当腹膜炎合并导管感染时，腹膜炎往往会迁延不愈，有时透析液虽然转清，但停用抗生素后不久，透析液可以再次混浊并仍能培养出细菌。若患者仅表现透析液混浊，隧道及透析管外口均无异常，则要考虑无菌操作不当所致感染，感染源很可能来自鼻腔中寄生的金葡菌，有针对的治疗往往能奏效。若细菌培养结果对二甲氧苄苯青霉素敏感，可以首选二甲氧苄苯青霉素或一代头孢霉素；若不敏感则选用万古霉素或氯林可霉素，加用利福平600mg/d可增加疗效。
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4.3 链球菌性腹膜炎 此类腹膜炎多与链球菌属细菌感染有关，细菌大多来自于呼吸道(一过性菌血症或换液时未带口罩)、皮肤(接触污染)和肠道菌群。近年来，随着透析装置的改良，链球菌性腹膜炎已较以往明显减少。但是，链球菌引起的腹膜炎(尤其是A族和B族链球菌性腹膜炎)临床表现较为凶险，往往可以导致患者死亡。一旦确诊应及时采取有力措施控制症状，此时氨苄青霉素较万古霉素效果更好。肠球菌性腹膜炎多好发在年龄较大、透析时间较长的患者，其发生率并没有随透析装置的改良而减少，由此推测细菌可能来源于肠道。在这类患者中，绝大多数以往曾长期反复使用过多种抗生素，其中包括万古霉素及头孢霉素族抗生素，故对抗生素的反应较慢，临床症状也较重。有文献报道万古霉素耐药性腹膜炎(vancomycin-resistant enterococcal，VRE)死亡率高达55%。因此，对这些患者更要引起高度重视，必要时尽早拔管改血透治疗。
4.4 革兰阴性菌性腹膜炎 当确诊为革兰阴性菌性腹膜炎后，尽可能首选氨基甙类抗生素，但要注意前庭神经毒性及残余肾功能的影响，剂量不宜过大。除此之外，头孢霉素族抗生素和奎洛酮类抗生素也可以作为选择对象。有人报道用小剂量氨基甙类抗生素灌入腹腔并保留一天，使其在局部始终保持较高的药物浓度，据称可以治愈大多数革兰阴性菌性腹膜炎，包括非假单孢菌属细菌感染。但是部分不动杆菌属和产碱杆菌属细菌性感染对此类抗生素不敏感，常常需要合用两种以上的抗生素。
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假单孢产气杆菌性腹膜炎经常伴随隧道感染，有时在临床上不易被察觉，所以当透析液中培养出假单孢菌属细菌时，一定要认真检查窦道口和隧道有无异常，必要时用B超探查。若合并隧道感染，仅靠抗生素难以控制，只有拔管清除异物后，窦道感染才能得到控制。如果未合并隧道感染，可以使用联合用药的方法来控制感染，除氨基甙类抗生素治疗外(一般剂量每次5～8mg/L)，还要加用对假单孢菌属细菌敏感的药物。
4.5 多重细菌性腹膜炎及腹腔内脓肿 占整个腹膜炎的6%，细菌的种类与治疗和预后有明显的关系。若仅仅是革兰阳性细菌，而且不合并导管感染，抗生素治疗完全可以控制。然而，如果培养结果是多源性肠道细菌，则高度提示腹腔内有其它合并症存在，有时需要剖腹探查来明确病因。假如透析液培养中有产气杆菌，除了常规腹腔内给药外，还应该静脉用甲硝唑0.5g，8h一次。
腹腔内脓肿非常少见，占整个腹膜炎的1%左右，大多继发于假单孢菌、白色念珠菌和多重微生物感染性腹膜炎之后，一经确诊必须及时引流。
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4.6 真菌性腹膜炎 发生率占整个腹膜炎的3%，临床上尤其好发于腹膜炎反复发作、使用过免疫抑制剂及长期或反复使用过多种抗生素的患者。临床表现个体差异较大，有人表现为剧烈腹痛，也有人除透析液轻微混浊外，其它改变并不十分明显。但是，绝大多数患者透析液中白细胞总数增加，并能培养出白色念珠菌等真菌。一旦真菌性腹膜炎诊断明确，应该立即拔管，腹腔内用药不仅无法控制霉菌，反而会带来很多并发症，不仅使患者难以耐受，而且可以加速病情恶化，甚至导致死亡。所有真菌性腹膜炎的患者拔管后必须继续抗真菌治疗，一般口服氟康唑(0.2/d)或五氟胞嘧啶(1.0/d)十天，必要时还可以加用二性霉素B。若患者身体状况恢复良好，可在拔管后1～2个月重新插管，但有10%的患者因腹腔粘连或腹膜纤维化，无法再进行腹透而不得不改做血透。
4.7 分枝杆菌属腹膜炎 以结核性腹膜炎最为常见，亚洲人较西方人更多见，尤其好发于既往有结核病史或体内有结核病灶的患者。其临床症状与其它类型的腹膜炎大体相似。所不同的是这类腹膜炎一般不影响透析的超滤量，而且透析液细胞学改变以多核细胞占优势，结核菌培养可以帮助明确诊断。此类患者的治疗仍以三联疗法为主(异烟肼、利福平及吡嗪酰胺)，持续9～12个月，治疗无效者需要拔除导管继续口服抗痨药。
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4.8 难治性和反复发作性腹膜炎 所谓难治性腹膜炎是指合理使用抗生素5天后其腹膜炎的症状仍未得到有效地控制；也包括一些经治疗后透析液外观虽转清，但细胞数仍不减少者。而反复发作性腹膜炎则指停用抗生素2周内，透析液中再次出现同样的细菌。出现上述情况的主要原因很可能是合并有导管或(和)窦道感染，由于病灶未彻底清除，故停用抗生素后很快复发。所以，对每一位腹膜炎反复发作的患者都应该认真地检查皮下隧道有无异常。有时，细菌(特别是凝血酶阴性的葡萄球菌)可以隐藏或包裹在透析管腹腔段周围的生物膜内，一般药物很难在这里达到有效浓度，故细菌很难被杀灭，腹膜炎常常复发。在这种情况下，最好的办法只有两个：使用尿激酶，或者拔除透析管。前者用尿激酶5000U溶入5ml生理盐水中，注入导管中并保留至少2h以上，据报道29%～67%的感染可以因此而得到控制。有的患者则要在诊断明确后立即拔管，否则感染更难控制并影响再次置管，甚至危及生命。目前共认的拔管指征有：①腹腔中细菌与隧道内及窦道口细菌培养结果一致；②真菌性腹膜炎；③反复发作性或难治性腹膜炎；④合并有腹腔内脏疾病的腹膜炎。当患者窦道感染完全控制，且透析液中的白细胞降至108/L以下时，视全身情况可以考虑重新置管。
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5 腹膜炎的预防
关键在于严格地执行正规的PD操作程序，其中包括患者、护士及医师之间密切地合作。从患者的选择、无菌知识培训、透析装置及方式的选用及感染高危患者的预防性治疗等都将会对预防感染起着重要作用。如积极治疗鼻腔内寄生的金葡菌，可以明显地减少金葡菌性腹膜炎和导管感染的发生率；窦道口使用Mupirocin可以减少隧道口金葡菌感染及相关性腹膜炎的发生，现在很多医院都建议，透析患者洗澡后应在外窦道口涂上一层Mupirocin软膏，以防金葡菌感染。但Mupirocin会损伤多尿烷(polyurethane)透析管，使用该软膏前应先询问，以防不测。欧洲多个腹透中心研究表明，预防性使用Mupirocin，可以有效地杀灭鼻粘膜中携带的金葡菌，大大地减少金葡菌性腹膜炎及导管感染的发生率。据报道利福平也同样具有类似的疗效。
有人认为，对于经常反复使用抗生素的患者，预防性服用制霉菌素可以减少念珠菌性腹膜炎的发生。由于该药副作用较大，仅仅用于极有可能发生真菌性腹膜炎的患者，如反复性细菌感染、长期使用一种或多种抗生素或机体免疫力低下的患者。
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当患者进行过牙齿、内窥镜及子宫内膜活检等检查后，特别容易合并腹腔内感染。故在上述操作结束后，应常规让患者尽快更换透析液，并在此前后预防性使用抗生素，以防感染的发生。此外，所有PD患者应该积极纠正便秘，这也有助于减少腹膜炎的发生。
总之，腹膜炎是PD患者及临床医师所面临的一个常见而又十分重要的问题。患者的选择及严格地培训、选用最好透析连接装置以及密切注意和清除体内潜在感染灶(鼻腔、口腔)等，将会对减少腹膜炎的发生起着非常重要的作用。一旦发生腹膜炎，明确致病菌后选择恰当、合理的治疗。如果症状不改善，果断拔管改做其它透析，以后视情况重新置管。
参考文献
1 Koopmans JG，Boeschoten EW，Pannekeet MM.Impaired initial cell reaction in CAPD-related peritonitis.Perit Dial Int，1996，16[suppl 11]：S362
, http://www.100md.com
2 The Mupirocin study Group.Nasal mupirocin prevents staphylococcus aurous exit site infection during peritoneal dialysis.J Am Sco Nephrol，1996，11：2403
3 Lai MN，Kao MT，Chen CC et al.Intraperitoneal once-daily dose of cefazolin and gentamicin for treating CAPD peritonitis.Perit Dialy Int，1997，17：87
4 Van Biesen W，Vanholder R，Vogelaers D.The need for a center-tailored treatment protocol for peritonitis.Perit Dialy Int，1998，18：274
(1999-02-10收稿), http://www.100md.com
单位：南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所(南京，210002)
关键词：腹膜透析；腹膜炎；治疗
肾脏病与透析肾移植杂志990217
自从腹膜透析(PD)技术进入临床以来，腹膜炎一直是PD的一个常见的合并症。不少患者因此需要住院治疗，也有的不得不拔管改做其它透析，腹膜炎甚至可以作为一个独立因素而导致患者死亡。近年来，随着腹透装置的不断改进，腹膜炎的发生率明显下降，但仍保持在0.5次/每病人年。所以，预防和控制腹膜炎始终是提高PD患者生存质量的重要措施之一。
1 腹膜炎的临床表现
腹痛和(或)透析液混浊是腹膜炎最常见的症状，多数患者可以伴有发热。腹痛大多表现为隐痛或钝痛，可以是局限性也可以为广泛性，其程度个体差异较大，多为局限性隐痛逐渐加重并波及整个腹部，此时常常伴有低～中度发热，少数患者可以有寒颤。绝大多数在腹痛后不久出现透析液混浊，常常见到絮状沉淀物。一些患者由于缺乏经验，当透析液混浊时，由于全身症状不明显或腹痛较为局限而忽视，结果延误了治疗时机。因此透析液混浊不仅是腹膜炎的重要体征，也是早期症状之一。所以，一旦出现透析液混浊，不管有无局部或全身症状，都应视为腹膜炎并认真检查透析液中的细胞学变化。若白细胞超过108/L，多核细胞达50%以上即可确诊。有些情况下，如透析液在腹腔内停留时间太短或患者已接受抗生素治疗，细胞学改变不明显，此时透析液中多核细胞的比例数要较其绝对计数更有意义。需要指出的是，透析液混浊时还必须排除其它一些疾病，如乳糜样腹水、腹腔内恶性肿瘤、胰腺炎等，这些腹腔脏器的疾病也可以引起透析液混浊，这时往往需要借助其它检查才能确诊。此外，由于腹腔感染时蛋白质渗出较多，凝固后可以堵塞透析管，导致透析液引流不畅，少数患者在腹膜炎发作时合并有水肿、血压增高，甚至诱发心衰等临床征象。
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值得注意的是，在腹膜炎发作过程中，有6%的患者虽然腹痛很明显，但透析液始终清晰透明。最近Koopmans分析了60例次腹透合并腹膜炎患者的临床特点，所有患者透析液中均培养出细菌，其中70%为革兰阳性菌，但在病程早期腹透液中的白细胞并不增加(>108/L)；其中40例次(67%)炎症反应延迟，16例次(27%)渗出液中的细胞数呈缓慢上升趋势；还有4例次(7%)的细胞数从没有超过3×107/L。与那些腹膜炎临床症状明显的患者所不同的是，导致这类腹膜炎的致病菌绝大多数是金黄色葡萄球菌(金葡菌)。产生这一现象的主要原因是金葡菌可以抑制腹腔中正常的细胞反应。观察发现约有半数以上金葡菌性腹膜炎的患者腹腔中巨噬细胞数目明显低于非金葡菌性腹膜炎患者[1]。因此，当PD患者出现腹痛时，不应以透析液中的细胞数多少作为诊断腹膜炎的唯一指标，重要的是积极寻找致病菌。
2 腹膜炎的致病菌
导致腹膜炎的致病菌很多，研究单位的不同其结果也不相一致。综合起来看，最常见的致病菌如表1所示。从致病菌的种类上分析可以发现绝大多数与皮肤有关，如凝血酶阴性的葡萄球菌、棒状杆菌、杆菌属和类白喉菌属等都是寄宿于皮肤上，这类细菌出现在腹腔，大多与患者在换液时不慎污染有关。也有15%～20%的腹膜炎是由于导管感染所致，其中绝大多数是金葡菌和假单孢菌属类细菌。这些细菌之所以能够寄存在导管上，也可能与患者自身携带了此类病菌有关。有研究显示在PD导管感染的患者中，近半数者鼻腔中有金葡菌寄存，故推测是在接触过程中，不慎污染至手及导管接头处。Boelaert等研究发现，在鼻腔培养到金葡菌的透析患者中，有75%在其手上也有金葡菌的寄存。反之，仅10%的患者手上找到金葡菌而鼻腔中并无此类病菌。近期还有文献报道，经常局部使用muporocin或利福平等预防性清除鼻腔寄生菌，可以明显降低金葡菌性腹膜炎的发生率(附图)[2]。从这些观察中不难看出，金葡菌性腹膜炎很大程度上与接触污染有关，而且是可以事先预防的。
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表1 CAPD腹膜炎的常见致病菌 致病菌
Holley
Van Biesen
凝血酶阴性葡萄球菌
0.17
0.18
金黄色葡萄球菌
0.13
0.09
链球菌
0.04
0.06
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其它革兰阳性菌
0.01
0.02
革兰阴性菌
0.09
0.16
多重细菌感染
0.01
真菌
0.11
0.20
培养呈阴性
0.56
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0.73
附图 预防性治疗对金葡菌性腹膜炎发生率的影响
革兰阴性杆菌性腹膜炎也与局部污染、导管及肠道感染有明显的关系。灌肠、腹泻及使用抑制胃酸药物等也触发肠源性腹膜炎。同样，合并胆囊炎、缺血性肠炎或兰尾炎等腹腔脏器感染时，也是诱发腹膜炎的重要原因之一。有时，一些透析患者因一些特殊原因不得不接受诸如内窥镜检查、牙科治疗、子宫内膜活检时，也常常引发腹膜炎。其原因是局部的炎症反应可以通过血液、肠道及子宫等途径播散到腹腔，有人将此称为“医源性腹膜炎”。虽然这类腹膜炎在临床上较为少见，但因可以被事先预防，故要引起高度重视。
3 导致腹膜炎的危险因素
导致透析患者并发腹膜炎因素较多，综合起来看，主要有污染、异物植入和自身防御机制受损等三个方面。早先文献报道非洲美国人比本土美国人更容易感染凝血酶阴性腹膜炎，但在使用Y Set或O Set连接装置后，由于该装置减少了透析管路的暴露部位及连结环节，结果腹膜炎的发生率明显减少。长期使用免疫抑制剂的患者，发生腹膜炎的机会亦较未用免疫抑制剂的患者要多。有统计表明，在近期使用过免疫抑制剂或曾合并过病毒感染者(如HIV)，腹膜炎的发生率为1.8次/病人年，明显地高于无上述情况者的0.68次/病人年。此外，前者合并金葡菌及真菌感染的机会也较后者明显要高。由此也提示预防腹膜炎的关键步骤还在于把握腹膜透析各个环节，去除不良诱因(表2)。
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表2 减少腹膜炎发生的相关措施 植入导管后预防性使用抗生素
选用双cuff腹膜透析管
隧道开口处朝下
使用双袋联结系统
金葡菌携带者的预防性治疗
4 治 疗
当患者出现腹膜炎临床表现时，应根据其症状特点及近期透析情况和身体状况迅速判断出问题的症结发生在哪个环节。其中包括肠道习性的改变、导管感染史、窦道外口及隧道有无分泌物、透析液是否混浊等；随之进行透析液的细胞学检查，包括细胞分类、计数、革兰染色及细胞、真菌培养等。最简单的方法是将透析液标本离心10min后进行革兰染色，其阳性率可达93%。但是，透析液细菌培养结果阴性并不能完全排除感染的可能，出现这些情况时，还要考虑患者是否已事先使用过抗生素以及检测的技术是否敏感，在这些患者中，约1/3再次培养仍可以发现致病菌。据Lye报道，采用色苷酸大豆肉汤血培养瓶(tryptic soy broth blood culture bottle)对透析液进行有氧和厌氧菌培养，可使细菌培养的阳性率由58%上升至75%。
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通常致病菌一经明确后即可选用抗生素治疗。但多数情况下临床上难以有充足的时间等待细菌培养的结果，因此，如何合理地选择抗生素就显得尤为重要。所以在致病菌尚未明了时，大多选用广谱抗生素，尤其是对葡萄球菌(凝血酶阳性和阴性)、链球菌及革兰阴性杆菌都较敏感的药物；如果没有腹腔内脏器破裂或穿孔的临床征象，一般不首选抗厌氧菌的药物。如果涂片染色有酵母菌存在，还需立即加用抗真菌药物。过去曾一度强调万古霉素合用抗革兰阴性菌药物对腹膜炎有非常好的疗效，现在在不少患者中也已培养出耐万古霉素的肠球菌株，由此推测葡萄球菌属也将会对万古霉素产生耐药。故现在不再将万古霉素作为治疗细菌性腹膜炎的首选药物。目前，很多医疗单位推荐用一代头孢霉素加庆大霉素作为治疗细菌性腹膜炎的首选治疗(表3)，这样，既可避免再产生万古霉素耐药株，而且还可以杀灭那些已耐受万古霉素的细菌株[3]。尽管如此，也有临床观察发现凝血酶阴性的葡萄球菌同样可以对二甲氧苄苯青霉素产生耐菌性，其发生率高达33%～67%。就是依据药敏试验结果使用抗生素，其对革兰阳性和阴性腹膜炎的有效率也分别只有76.5%和81%，故有一些学者仍坚持主张使用万古霉素加头孢类药物作为治疗腹膜炎的主要手段(表4)，据其统计对革兰阳性菌的有效率可达100%，治疗革兰阴性菌腹膜炎的有效率也可达到87.5%[4]。
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表3 CAPD合并腹膜炎时的初治方案 治疗选择
尿量<500ml/d
尿量>500ml/d
首次交换时
头孢唑啉(先锋霉素Ⅴ)
500ml/L
增加25%的剂量
庆大霉素
0.6mg/kg
1.5mg/kg
后续治疗
头孢唑啉(先锋霉素Ⅴ)
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125mg/L，4/日
增加25%的剂量
庆大霉素
0.6mg/kg，每天仅透一次
0.6mg/kg
表4 治疗腹膜炎的经验疗法 治疗选择
药物剂量
首次治疗
万古霉素
15mg/kg i.p.单次
庆大霉素
1.5mg/kg(尿量>500ml/d)
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0.5mg/kg(尿量<500ml/d)
24h后
门诊患者
环丙沙星 500mg 2/d
住院患者
头孢他啶 250mg/次i.p.及环丙沙星 50mg/次
一旦致病菌明确，应迅速根据药敏结果调整抗生素的种类。通常选用窄谱抗生素，而且副作用愈小愈好(表5)。治疗过程中，应密切注意透析液的细胞学改变，若透析液细菌培养转阴，仍应继续单独使用万古霉素或一代头孢霉素数日，切勿立即停药，以防复发。
表5 治疗PD腹膜炎的常用药物 药 物
腹腔内使用剂量
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氨苄青霉素
125mg/L持续用药
氨苄青霉素
1g/L负荷量后，100mg/L维持
头孢唑啉
500mg/L负荷量后，125mg/L维持
头孢氨噻肟
1000mg/次，每日一次
庆大霉素及妥布霉素
0.6mg/L，每日一次
泰能
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万古霉素
15～30mg/kg每5～7天一次
4.1 凝血酶阴性葡萄球菌性腹膜炎的治疗 这类腹膜炎的特点是腹痛较轻，全身症状不明显。初期治疗可以使用一代头孢霉素，如果细菌对二甲氧苄苯青霉素耐药，及时改用万古霉素。通常情况下，万古霉素的初次剂量为30mg/kg(最大剂量可以用到2g)，随透析液灌入腹腔内并至少停留6h，嗣后剂量减半，隔4～5天重复一次。有条件者最好要监测万古霉素的血液浓度，根据此决定给药剂量及间隔。
4.2 金葡菌性腹膜炎 症状较重，腹痛剧烈，常常伴有发热、畏寒或寒颤，绝大多数患者需要入院治疗。如果合并透析管外口或隧道感染，应立即拔管。若没有明显隧道感染的临床体征，且超声检查亦正常，则要考虑为导管感染。当腹膜炎合并导管感染时，腹膜炎往往会迁延不愈，有时透析液虽然转清，但停用抗生素后不久，透析液可以再次混浊并仍能培养出细菌。若患者仅表现透析液混浊，隧道及透析管外口均无异常，则要考虑无菌操作不当所致感染，感染源很可能来自鼻腔中寄生的金葡菌，有针对的治疗往往能奏效。若细菌培养结果对二甲氧苄苯青霉素敏感，可以首选二甲氧苄苯青霉素或一代头孢霉素；若不敏感则选用万古霉素或氯林可霉素，加用利福平600mg/d可增加疗效。
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4.3 链球菌性腹膜炎 此类腹膜炎多与链球菌属细菌感染有关，细菌大多来自于呼吸道(一过性菌血症或换液时未带口罩)、皮肤(接触污染)和肠道菌群。近年来，随着透析装置的改良，链球菌性腹膜炎已较以往明显减少。但是，链球菌引起的腹膜炎(尤其是A族和B族链球菌性腹膜炎)临床表现较为凶险，往往可以导致患者死亡。一旦确诊应及时采取有力措施控制症状，此时氨苄青霉素较万古霉素效果更好。肠球菌性腹膜炎多好发在年龄较大、透析时间较长的患者，其发生率并没有随透析装置的改良而减少，由此推测细菌可能来源于肠道。在这类患者中，绝大多数以往曾长期反复使用过多种抗生素，其中包括万古霉素及头孢霉素族抗生素，故对抗生素的反应较慢，临床症状也较重。有文献报道万古霉素耐药性腹膜炎(vancomycin-resistant enterococcal，VRE)死亡率高达55%。因此，对这些患者更要引起高度重视，必要时尽早拔管改血透治疗。
4.4 革兰阴性菌性腹膜炎 当确诊为革兰阴性菌性腹膜炎后，尽可能首选氨基甙类抗生素，但要注意前庭神经毒性及残余肾功能的影响，剂量不宜过大。除此之外，头孢霉素族抗生素和奎洛酮类抗生素也可以作为选择对象。有人报道用小剂量氨基甙类抗生素灌入腹腔并保留一天，使其在局部始终保持较高的药物浓度，据称可以治愈大多数革兰阴性菌性腹膜炎，包括非假单孢菌属细菌感染。但是部分不动杆菌属和产碱杆菌属细菌性感染对此类抗生素不敏感，常常需要合用两种以上的抗生素。
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假单孢产气杆菌性腹膜炎经常伴随隧道感染，有时在临床上不易被察觉，所以当透析液中培养出假单孢菌属细菌时，一定要认真检查窦道口和隧道有无异常，必要时用B超探查。若合并隧道感染，仅靠抗生素难以控制，只有拔管清除异物后，窦道感染才能得到控制。如果未合并隧道感染，可以使用联合用药的方法来控制感染，除氨基甙类抗生素治疗外(一般剂量每次5～8mg/L)，还要加用对假单孢菌属细菌敏感的药物。
4.5 多重细菌性腹膜炎及腹腔内脓肿 占整个腹膜炎的6%，细菌的种类与治疗和预后有明显的关系。若仅仅是革兰阳性细菌，而且不合并导管感染，抗生素治疗完全可以控制。然而，如果培养结果是多源性肠道细菌，则高度提示腹腔内有其它合并症存在，有时需要剖腹探查来明确病因。假如透析液培养中有产气杆菌，除了常规腹腔内给药外，还应该静脉用甲硝唑0.5g，8h一次。
腹腔内脓肿非常少见，占整个腹膜炎的1%左右，大多继发于假单孢菌、白色念珠菌和多重微生物感染性腹膜炎之后，一经确诊必须及时引流。
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4.6 真菌性腹膜炎 发生率占整个腹膜炎的3%，临床上尤其好发于腹膜炎反复发作、使用过免疫抑制剂及长期或反复使用过多种抗生素的患者。临床表现个体差异较大，有人表现为剧烈腹痛，也有人除透析液轻微混浊外，其它改变并不十分明显。但是，绝大多数患者透析液中白细胞总数增加，并能培养出白色念珠菌等真菌。一旦真菌性腹膜炎诊断明确，应该立即拔管，腹腔内用药不仅无法控制霉菌，反而会带来很多并发症，不仅使患者难以耐受，而且可以加速病情恶化，甚至导致死亡。所有真菌性腹膜炎的患者拔管后必须继续抗真菌治疗，一般口服氟康唑(0.2/d)或五氟胞嘧啶(1.0/d)十天，必要时还可以加用二性霉素B。若患者身体状况恢复良好，可在拔管后1～2个月重新插管，但有10%的患者因腹腔粘连或腹膜纤维化，无法再进行腹透而不得不改做血透。
4.7 分枝杆菌属腹膜炎 以结核性腹膜炎最为常见，亚洲人较西方人更多见，尤其好发于既往有结核病史或体内有结核病灶的患者。其临床症状与其它类型的腹膜炎大体相似。所不同的是这类腹膜炎一般不影响透析的超滤量，而且透析液细胞学改变以多核细胞占优势，结核菌培养可以帮助明确诊断。此类患者的治疗仍以三联疗法为主(异烟肼、利福平及吡嗪酰胺)，持续9～12个月，治疗无效者需要拔除导管继续口服抗痨药。
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4.8 难治性和反复发作性腹膜炎 所谓难治性腹膜炎是指合理使用抗生素5天后其腹膜炎的症状仍未得到有效地控制；也包括一些经治疗后透析液外观虽转清，但细胞数仍不减少者。而反复发作性腹膜炎则指停用抗生素2周内，透析液中再次出现同样的细菌。出现上述情况的主要原因很可能是合并有导管或(和)窦道感染，由于病灶未彻底清除，故停用抗生素后很快复发。所以，对每一位腹膜炎反复发作的患者都应该认真地检查皮下隧道有无异常。有时，细菌(特别是凝血酶阴性的葡萄球菌)可以隐藏或包裹在透析管腹腔段周围的生物膜内，一般药物很难在这里达到有效浓度，故细菌很难被杀灭，腹膜炎常常复发。在这种情况下，最好的办法只有两个：使用尿激酶，或者拔除透析管。前者用尿激酶5000U溶入5ml生理盐水中，注入导管中并保留至少2h以上，据报道29%～67%的感染可以因此而得到控制。有的患者则要在诊断明确后立即拔管，否则感染更难控制并影响再次置管，甚至危及生命。目前共认的拔管指征有：①腹腔中细菌与隧道内及窦道口细菌培养结果一致；②真菌性腹膜炎；③反复发作性或难治性腹膜炎；④合并有腹腔内脏疾病的腹膜炎。当患者窦道感染完全控制，且透析液中的白细胞降至108/L以下时，视全身情况可以考虑重新置管。
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5 腹膜炎的预防
关键在于严格地执行正规的PD操作程序，其中包括患者、护士及医师之间密切地合作。从患者的选择、无菌知识培训、透析装置及方式的选用及感染高危患者的预防性治疗等都将会对预防感染起着重要作用。如积极治疗鼻腔内寄生的金葡菌，可以明显地减少金葡菌性腹膜炎和导管感染的发生率；窦道口使用Mupirocin可以减少隧道口金葡菌感染及相关性腹膜炎的发生，现在很多医院都建议，透析患者洗澡后应在外窦道口涂上一层Mupirocin软膏，以防金葡菌感染。但Mupirocin会损伤多尿烷(polyurethane)透析管，使用该软膏前应先询问，以防不测。欧洲多个腹透中心研究表明，预防性使用Mupirocin，可以有效地杀灭鼻粘膜中携带的金葡菌，大大地减少金葡菌性腹膜炎及导管感染的发生率。据报道利福平也同样具有类似的疗效。
有人认为，对于经常反复使用抗生素的患者，预防性服用制霉菌素可以减少念珠菌性腹膜炎的发生。由于该药副作用较大，仅仅用于极有可能发生真菌性腹膜炎的患者，如反复性细菌感染、长期使用一种或多种抗生素或机体免疫力低下的患者。
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当患者进行过牙齿、内窥镜及子宫内膜活检等检查后，特别容易合并腹腔内感染。故在上述操作结束后，应常规让患者尽快更换透析液，并在此前后预防性使用抗生素，以防感染的发生。此外，所有PD患者应该积极纠正便秘，这也有助于减少腹膜炎的发生。
总之，腹膜炎是PD患者及临床医师所面临的一个常见而又十分重要的问题。患者的选择及严格地培训、选用最好透析连接装置以及密切注意和清除体内潜在感染灶(鼻腔、口腔)等，将会对减少腹膜炎的发生起着非常重要的作用。一旦发生腹膜炎，明确致病菌后选择恰当、合理的治疗。如果症状不改善，果断拔管改做其它透析，以后视情况重新置管。
参考文献
1 Koopmans JG，Boeschoten EW，Pannekeet MM.Impaired initial cell reaction in CAPD-related peritonitis.Perit Dial Int，1996，16[suppl 11]：S362
, http://www.100md.com
2 The Mupirocin study Group.Nasal mupirocin prevents staphylococcus aurous exit site infection during peritoneal dialysis.J Am Sco Nephrol，1996，11：2403
3 Lai MN，Kao MT，Chen CC et al.Intraperitoneal once-daily dose of cefazolin and gentamicin for treating CAPD peritonitis.Perit Dialy Int，1997，17：87
4 Van Biesen W，Vanholder R，Vogelaers D.The need for a center-tailored treatment protocol for peritonitis.Perit Dialy Int，1998，18：274
(1999-02-10收稿), http://www.100md.com