国内伽玛刀治疗脑肿瘤概况
作者：刘雅勤 孙雨时
单位：130011 长春 第一汽车集团公司职工医院
关键词：
中风与神经疾病杂志/990234 近年来，由于伽玛刀治疗仪的应用实现了有些脑部手术“不用开刀”的理想,引起世界各国的注意。特别是1984年以来获得世界各国的承认及推广[1]。我国自1994年开始引进伽玛刀治疗仪，主要应用于神经外科疾病的治疗，特别是脑肿瘤的治疗。
为反映我国近年来伽玛刀治疗脑肿瘤的治疗效果及发展状况，笔者查阅了由江苏省医学情报研究所主办的主要报道国内外科领域的《中国医学文摘：外科学》，该刊1993～1998年共出版36期，累计发表伽玛刀文献25篇，其中有关脑肿瘤的文献共19篇，占总文献量的76%，本文就此综述如下。
1 脑肿瘤类型
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我国1993年引进此项目，故1994年没有此类文献发表，1995年有关伽玛刀治疗的文章相继出现但病例数很少，到1997年有关疗效的文章相继出现，且治疗脑肿瘤1725例(其它病种病例数未统计)；伽玛刀主要作用于脑转移瘤、垂体瘤、脑膜瘤、听神经瘤等4种疾病，而伽玛刀的应用范围据张纪报道[1]已扩展到神经外科各个领域。而此《文摘》收录的脑转移瘤篇数最多为6篇，1171例，占总文献量的24%，占脑肿瘤总病例数的67.88%；垂体瘤4篇，209例，占总文献量的21.05%，占脑肿瘤总病例数的12.17%；脑膜瘤3篇，78例，占总文献量的15.79%，占脑肿瘤总病例数的4.5%；听神经瘤2篇，183例，占总文献量的10.53%，占脑肿瘤总病例数的4.5%；松果体区肿瘤4篇，83例，占总文献量的16%，占脑肿瘤总病例数的4.81%。由此可见脑肿瘤是伽玛刀重要的治疗范围，说明伽玛刀治疗脑肿瘤还是一个新的学科领域，并将成为其开发前景，伽玛刀的应用将使神经外科推入到更为崭新的时代。
2 目前治疗状况
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本世纪以来，治疗脑肿瘤一直以手术为主；近年来由于显微外科的进步，其手术效果已达到较完善的彻底清除病灶的治疗目的。1985年以后，临床上联合应用CT和MRI技术，使医师得到的资料更全面、更准确，无疑是目前神经系统检查中最佳的检查方法[2]。随着CT、MRI等影像技术的改进，为伽玛刀的应用提供了可靠的依据,该治疗方法可减轻病人的痛苦,症状有不同程度的好转,且安全可靠，至于远期疗效尚有待进一步观察[3]。应用伽玛刀应严格掌握适应证,不可盲目使用，给病人带来身体上的伤害的经济上的负担，尽可能控制瘤体直径<50mm[4]，囊性病变要慎重选择。
2.1 脑转移瘤 脑转移瘤多为圆形，且为局灶性经伽玛刀治疗的1171例病人，病灶经MRI或CT复查，显示肿瘤生长控制率为92%～93%，无严重并发症。且无论单发或多发病灶伽玛刀治疗1年存活率均较开颅手术为高，一般治疗后肿瘤的体积较治疗前平均缩小了48.5%，生存质量亦得到了改善，多发病灶需配合全脑放疗及化疗，如结合全脑分次普通放射治疗则疗效可能更好，否则易产生新病灶，使病情进展，提示伽玛刀治疗脑转移瘤是安全而有效的一种新方法[5]。短暂的治疗时间和最低限度的损伤是伽玛刀的优点，其非常适合于身体状况较差的脑转移瘤病人，尤其对多发转移瘤较为敏感[6]。
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有文献报道[2]大约有50%以上的全身肿瘤患者发生脑部转移，平均生存时间为1个月，外科手术切除50%～70%在半年内死亡，存活1年以上者不过15%。综合国内资料分析，伽玛刀治疗颅内转移瘤有较肯定的作用，尤其对肿瘤体积小、周边给予足够剂量者。对于多发者(>3个)要辅以一定剂量的全脑放疗及化疗。平均生存期为9～10个月，较化疗的2.5个月和全脑放疗的3～6个月为高。脑转移瘤病人未经伽玛刀治疗按照WHO规定，对转移瘤预后评价(1)完全缓解：可见的病变完全消失超过1个月。(2)部分缓解：双径测量肿块缩小50%以上，时间不少于4周。(3)无变化：肿块缩小不及50%或增大不超过25%。(4)进展：1个或多个病变增大25%以上或出现新的病变。
2.2 垂体瘤 垂体瘤早在1969年伽玛刀立体定向放射外科已开始治疗[7]。近几年由于MRI的出现及应用，使垂体瘤的立体定位准确性大大提高。
垂体瘤伽玛刀治疗后的成功率为67%，其指标是肿瘤体积缩小和激素水平恢复正常，结论认为伽玛刀手术简便、安全，治疗无创伤，定位准确，是治疗垂体瘤、尤其是微小功能性瘤的又一有效方法[8～10]。
, 百拇医药
2.3 脑膜瘤 传统的神经外科学治疗脑膜瘤均以手术切除为主，但近年来通过长期观察其复发问题仍待解决， 尤其属于颅底的脑膜瘤， 由于其部位深在，行手术困难，不易被彻底切除，复发率更高，可达26%～81%，而行放疗者复发率可降至32%，说明普通放疗对治疗残留的脑膜瘤是有作用的[11]。
脑膜瘤在老年中发病率较高。这类病人不适于接受手术治疗。Kondziolka(1991年)[12]报告了50例脑膜瘤病人经伽玛刀治疗的结果，对其中26例1年后随访，有15%的患者肿瘤缩小，85%的患者肿瘤停止生长；对24例2年后随访，有54%的患者肿瘤缩小，38%的患者肿瘤停止生长，8%的患者经伽玛刀照射野外复发；无死亡及严重并发症，仅3例在术后3～12个月曾有一过性脑局灶性损害症状。对于幕上中线或凸面脑膜瘤的治疗建议首先手术开颅，直径≤3cm的经伽玛刀治疗有较好的疗效和较少的并发症。肿瘤位于颅底或年龄过大不能耐受手术、术后残留或复发的患者，伽玛刀不失为一种安全有效的选择[13]。以上病例说明伽玛刀治疗脑膜瘤有效。尤其适用于老年患者和难以手术切除者或不能接受手术者，可达到改善患者生存质量、延长生命的目的。
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2.4 听神经瘤 用伽玛刀治疗听神经瘤始于1969年， 早期用气脑造影定位； 1976年立体定向技术和CT结合后利用CT直接决定靶点坐标， 结果单侧者治疗有效率为94.9% ， 双侧为86.1% ， 总有效率为 93.5%，证实伽玛刀对单侧听神经瘤的疗效明显优于双侧者。治疗后的随访结果：小瘤组总有效率为100%，中瘤组50%，大瘤组50%，认为肿瘤直径小者治疗效果好。49%肿瘤明显缩小[14]，作者认为伽玛刀手术特别适合于老年病人，或手术危险性较大的有双侧肿瘤并希望保持一定听力的病人。
伽玛刀治疗听神经瘤并非把肿瘤切除而是抑制生长并促使其皱缩，最大的优点是安全、病人痛苦少，无手术创伤；照射准确，操作方便，保护面神经，无需开颅，对老年体弱者最适合应用。
2.5 松果体区肿瘤 它包括松果体细胞瘤、生殖细胞瘤、胶质细胞瘤、胆脂瘤等,伽玛刀治疗松果体区肿瘤是一种有效的方法，但对合并脑积水的病人应行分流手术，以作为一种辅助治疗的手段，对生殖细胞瘤及松果体细胞瘤应辅以全脑放疗以防产生转移灶。
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3 伽玛刀的优点
伽玛刀能受到欢迎及推广，主要是由于以下几个原因：(1)无手术创伤。伽玛刀不经开颅便可“切除”颅内病变，治疗中病人无痛，可保持清醒，不需麻醉，无出血及术后感染。(2)手术精确，误差小(±0.1mm),使用得当不会造成周围组织的损伤，效果可达到显微外科水平[15]。据统计，世界各国使用伽玛刀治疗脑肿瘤患者至1994年已逾5000例[16]，无1例直接致死或产生严重并发症及致残者。(3)简便、省时，每次治疗照射1次即可，病人可在门诊或住院1～2个月内完成。术后症状不加重，很快恢复工作，不需疗养。
要获取伽玛刀治疗后的良好效果，需注意：精确定位；合适的剂量。
4 展 望
综上所述，我国伽玛刀的应用起步较晚，与欧美一些发达的国家相比还有一定差距，但近年伽玛刀的引进丰富了神经外科的治疗手段，随着治疗经验的增加，将可改变某些疾病的治疗方法。
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参考文献
1 张 纪.伽玛刀及其临床应用.中华外科杂志，1992，30(11)：690.
2 沈天真，陈星荣主编.中枢神经系统计算机体层摄影(CT)和磁共振成像(MRI).上海医科大学出版社，1992：313.
3 陈增歉.伽玛刀治疗脑肿瘤60例疗效分析.山东医药，1997，37(4)：5.
4 姜 平，张旭光，王 侠，等.γ-刀治疗颅内肿瘤37例临床分析.徐州医学院学报，1998，18(3)：183.
5 马志明，侯永宏，刘运生,等.脑转移瘤的伽玛刀治疗.湖南医科大学学报，1997，22(1)：63.
6 隋邦森，高南平，孙启银，等.伽玛刀治疗脑转移瘤38例疗效观察.中华肿瘤杂志，1995，17(3)：207.
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7 王恩敏，潘 力，周良辅，等.生长激素型垂体瘤伽玛刀治疗的初步结果.上海医科大学学报，1997，24(2)：115.
8 鲍伟民，秦智勇，周良辅，等.立体定向伽玛刀治疗垂体腺瘤56例报告.中华神经外科杂志，1977，13(2)：76.
9 鲍伟民，秦智勇，周良辅，等.伽玛刀治疗生长激素垂体腺瘤14例报告.中国神经精神疾病杂志，1996，22(6)：366.
10尹连虎，高鸿举，王学庆，等.伽玛刀治疗垂体瘤的经验.中国肿瘤临床，1996，23(6):386.
11 王滨江，王恩敏，潘 力,等.残留复发脑膜瘤的伽玛刀治疗.肿瘤,1996，16(6)：579.
12张津津，刘阿力，王忠诚,等.伽玛刀治疗脑转移瘤46例临床分析.中华神经外科杂志， 1997，13(2)：79.
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13 许 川，毛伊斌，张宗昆，等.伽玛刀分割治疗巨大脑膜瘤迅速缩小1例.中华神经外科杂志，1995，11(5)：290.
14隋邦森，耿明英，张岳松,等.99例听神经瘤伽玛刀术后疗效观察.山东医药，1997，37(1)：24.
15刘宗惠.伽玛刀(Gamma Knife)手术简介(综述).中华神经外科杂志，1992，8(4)：300.
16陈炳恒主编.立体定向放射神经外科学.北京出版社，1994：101～111.
(1998-12-10收稿 1999-03-16修回), http://www.100md.com
单位：130011 长春 第一汽车集团公司职工医院
关键词：
中风与神经疾病杂志/990234 近年来，由于伽玛刀治疗仪的应用实现了有些脑部手术“不用开刀”的理想,引起世界各国的注意。特别是1984年以来获得世界各国的承认及推广[1]。我国自1994年开始引进伽玛刀治疗仪，主要应用于神经外科疾病的治疗，特别是脑肿瘤的治疗。
为反映我国近年来伽玛刀治疗脑肿瘤的治疗效果及发展状况，笔者查阅了由江苏省医学情报研究所主办的主要报道国内外科领域的《中国医学文摘：外科学》，该刊1993～1998年共出版36期，累计发表伽玛刀文献25篇，其中有关脑肿瘤的文献共19篇，占总文献量的76%，本文就此综述如下。
1 脑肿瘤类型
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我国1993年引进此项目，故1994年没有此类文献发表，1995年有关伽玛刀治疗的文章相继出现但病例数很少，到1997年有关疗效的文章相继出现，且治疗脑肿瘤1725例(其它病种病例数未统计)；伽玛刀主要作用于脑转移瘤、垂体瘤、脑膜瘤、听神经瘤等4种疾病，而伽玛刀的应用范围据张纪报道[1]已扩展到神经外科各个领域。而此《文摘》收录的脑转移瘤篇数最多为6篇，1171例，占总文献量的24%，占脑肿瘤总病例数的67.88%；垂体瘤4篇，209例，占总文献量的21.05%，占脑肿瘤总病例数的12.17%；脑膜瘤3篇，78例，占总文献量的15.79%，占脑肿瘤总病例数的4.5%；听神经瘤2篇，183例，占总文献量的10.53%，占脑肿瘤总病例数的4.5%；松果体区肿瘤4篇，83例，占总文献量的16%，占脑肿瘤总病例数的4.81%。由此可见脑肿瘤是伽玛刀重要的治疗范围，说明伽玛刀治疗脑肿瘤还是一个新的学科领域，并将成为其开发前景，伽玛刀的应用将使神经外科推入到更为崭新的时代。
2 目前治疗状况
, 百拇医药
本世纪以来，治疗脑肿瘤一直以手术为主；近年来由于显微外科的进步，其手术效果已达到较完善的彻底清除病灶的治疗目的。1985年以后，临床上联合应用CT和MRI技术，使医师得到的资料更全面、更准确，无疑是目前神经系统检查中最佳的检查方法[2]。随着CT、MRI等影像技术的改进，为伽玛刀的应用提供了可靠的依据,该治疗方法可减轻病人的痛苦,症状有不同程度的好转,且安全可靠，至于远期疗效尚有待进一步观察[3]。应用伽玛刀应严格掌握适应证,不可盲目使用，给病人带来身体上的伤害的经济上的负担，尽可能控制瘤体直径<50mm[4]，囊性病变要慎重选择。
2.1 脑转移瘤 脑转移瘤多为圆形，且为局灶性经伽玛刀治疗的1171例病人，病灶经MRI或CT复查，显示肿瘤生长控制率为92%～93%，无严重并发症。且无论单发或多发病灶伽玛刀治疗1年存活率均较开颅手术为高，一般治疗后肿瘤的体积较治疗前平均缩小了48.5%，生存质量亦得到了改善，多发病灶需配合全脑放疗及化疗，如结合全脑分次普通放射治疗则疗效可能更好，否则易产生新病灶，使病情进展，提示伽玛刀治疗脑转移瘤是安全而有效的一种新方法[5]。短暂的治疗时间和最低限度的损伤是伽玛刀的优点，其非常适合于身体状况较差的脑转移瘤病人，尤其对多发转移瘤较为敏感[6]。
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有文献报道[2]大约有50%以上的全身肿瘤患者发生脑部转移，平均生存时间为1个月，外科手术切除50%～70%在半年内死亡，存活1年以上者不过15%。综合国内资料分析，伽玛刀治疗颅内转移瘤有较肯定的作用，尤其对肿瘤体积小、周边给予足够剂量者。对于多发者(>3个)要辅以一定剂量的全脑放疗及化疗。平均生存期为9～10个月，较化疗的2.5个月和全脑放疗的3～6个月为高。脑转移瘤病人未经伽玛刀治疗按照WHO规定，对转移瘤预后评价(1)完全缓解：可见的病变完全消失超过1个月。(2)部分缓解：双径测量肿块缩小50%以上，时间不少于4周。(3)无变化：肿块缩小不及50%或增大不超过25%。(4)进展：1个或多个病变增大25%以上或出现新的病变。
2.2 垂体瘤 垂体瘤早在1969年伽玛刀立体定向放射外科已开始治疗[7]。近几年由于MRI的出现及应用，使垂体瘤的立体定位准确性大大提高。
垂体瘤伽玛刀治疗后的成功率为67%，其指标是肿瘤体积缩小和激素水平恢复正常，结论认为伽玛刀手术简便、安全，治疗无创伤，定位准确，是治疗垂体瘤、尤其是微小功能性瘤的又一有效方法[8～10]。
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2.3 脑膜瘤 传统的神经外科学治疗脑膜瘤均以手术切除为主，但近年来通过长期观察其复发问题仍待解决， 尤其属于颅底的脑膜瘤， 由于其部位深在，行手术困难，不易被彻底切除，复发率更高，可达26%～81%，而行放疗者复发率可降至32%，说明普通放疗对治疗残留的脑膜瘤是有作用的[11]。
脑膜瘤在老年中发病率较高。这类病人不适于接受手术治疗。Kondziolka(1991年)[12]报告了50例脑膜瘤病人经伽玛刀治疗的结果，对其中26例1年后随访，有15%的患者肿瘤缩小，85%的患者肿瘤停止生长；对24例2年后随访，有54%的患者肿瘤缩小，38%的患者肿瘤停止生长，8%的患者经伽玛刀照射野外复发；无死亡及严重并发症，仅3例在术后3～12个月曾有一过性脑局灶性损害症状。对于幕上中线或凸面脑膜瘤的治疗建议首先手术开颅，直径≤3cm的经伽玛刀治疗有较好的疗效和较少的并发症。肿瘤位于颅底或年龄过大不能耐受手术、术后残留或复发的患者，伽玛刀不失为一种安全有效的选择[13]。以上病例说明伽玛刀治疗脑膜瘤有效。尤其适用于老年患者和难以手术切除者或不能接受手术者，可达到改善患者生存质量、延长生命的目的。
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2.4 听神经瘤 用伽玛刀治疗听神经瘤始于1969年， 早期用气脑造影定位； 1976年立体定向技术和CT结合后利用CT直接决定靶点坐标， 结果单侧者治疗有效率为94.9% ， 双侧为86.1% ， 总有效率为 93.5%，证实伽玛刀对单侧听神经瘤的疗效明显优于双侧者。治疗后的随访结果：小瘤组总有效率为100%，中瘤组50%，大瘤组50%，认为肿瘤直径小者治疗效果好。49%肿瘤明显缩小[14]，作者认为伽玛刀手术特别适合于老年病人，或手术危险性较大的有双侧肿瘤并希望保持一定听力的病人。
伽玛刀治疗听神经瘤并非把肿瘤切除而是抑制生长并促使其皱缩，最大的优点是安全、病人痛苦少，无手术创伤；照射准确，操作方便，保护面神经，无需开颅，对老年体弱者最适合应用。
2.5 松果体区肿瘤 它包括松果体细胞瘤、生殖细胞瘤、胶质细胞瘤、胆脂瘤等,伽玛刀治疗松果体区肿瘤是一种有效的方法，但对合并脑积水的病人应行分流手术，以作为一种辅助治疗的手段，对生殖细胞瘤及松果体细胞瘤应辅以全脑放疗以防产生转移灶。
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3 伽玛刀的优点
伽玛刀能受到欢迎及推广，主要是由于以下几个原因：(1)无手术创伤。伽玛刀不经开颅便可“切除”颅内病变，治疗中病人无痛，可保持清醒，不需麻醉，无出血及术后感染。(2)手术精确，误差小(±0.1mm),使用得当不会造成周围组织的损伤，效果可达到显微外科水平[15]。据统计，世界各国使用伽玛刀治疗脑肿瘤患者至1994年已逾5000例[16]，无1例直接致死或产生严重并发症及致残者。(3)简便、省时，每次治疗照射1次即可，病人可在门诊或住院1～2个月内完成。术后症状不加重，很快恢复工作，不需疗养。
要获取伽玛刀治疗后的良好效果，需注意：精确定位；合适的剂量。
4 展 望
综上所述，我国伽玛刀的应用起步较晚，与欧美一些发达的国家相比还有一定差距，但近年伽玛刀的引进丰富了神经外科的治疗手段，随着治疗经验的增加，将可改变某些疾病的治疗方法。
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参考文献
1 张 纪.伽玛刀及其临床应用.中华外科杂志，1992，30(11)：690.
2 沈天真，陈星荣主编.中枢神经系统计算机体层摄影(CT)和磁共振成像(MRI).上海医科大学出版社，1992：313.
3 陈增歉.伽玛刀治疗脑肿瘤60例疗效分析.山东医药，1997，37(4)：5.
4 姜 平，张旭光，王 侠，等.γ-刀治疗颅内肿瘤37例临床分析.徐州医学院学报，1998，18(3)：183.
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6 隋邦森，高南平，孙启银，等.伽玛刀治疗脑转移瘤38例疗效观察.中华肿瘤杂志，1995，17(3)：207.
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7 王恩敏，潘 力，周良辅，等.生长激素型垂体瘤伽玛刀治疗的初步结果.上海医科大学学报，1997，24(2)：115.
8 鲍伟民，秦智勇，周良辅，等.立体定向伽玛刀治疗垂体腺瘤56例报告.中华神经外科杂志，1977，13(2)：76.
9 鲍伟民，秦智勇，周良辅，等.伽玛刀治疗生长激素垂体腺瘤14例报告.中国神经精神疾病杂志，1996，22(6)：366.
10尹连虎，高鸿举，王学庆，等.伽玛刀治疗垂体瘤的经验.中国肿瘤临床，1996，23(6):386.
11 王滨江，王恩敏，潘 力,等.残留复发脑膜瘤的伽玛刀治疗.肿瘤,1996，16(6)：579.
12张津津，刘阿力，王忠诚,等.伽玛刀治疗脑转移瘤46例临床分析.中华神经外科杂志， 1997，13(2)：79.
, http://www.100md.com
13 许 川，毛伊斌，张宗昆，等.伽玛刀分割治疗巨大脑膜瘤迅速缩小1例.中华神经外科杂志，1995，11(5)：290.
14隋邦森，耿明英，张岳松,等.99例听神经瘤伽玛刀术后疗效观察.山东医药，1997，37(1)：24.
15刘宗惠.伽玛刀(Gamma Knife)手术简介(综述).中华神经外科杂志，1992，8(4)：300.
16陈炳恒主编.立体定向放射神经外科学.北京出版社，1994：101～111.
(1998-12-10收稿 1999-03-16修回), http://www.100md.com