胆道疾病和周围脏器疾病的关系
作者：王涌
单位：第二军医大学附属长征医院普外科(上海，200000)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 王涌综述 胡志前 殷继曾审校
胆道疾病是临床常见病、多发病，病情严重时可危及生命。而胆道系统与多个脏器毗邻，发生病变时互相影响，增加了病情和病程的复杂性，是临床研究的重要方面。本文对胆道疾病和周围脏器疾病的关系作一综述。
1 肝胆疾病的相互关系
1.1 胆道疾病对肝脏的影响 肝胆毗邻，在解剖、生理上关系最为密切，一旦肝脏或胆道发生病变，皆可互相累及，不同的胆道疾病对肝脏的影响程度不同。Ibrarllah[1]对20例胆道良性梗阻的患者术中测定门静脉压力，其中7例患者门脉压力明显升高，但门脉压力和梗阻时间、胆道压力、血清胆红素水平没有明显相关性，肝组织学显示肝细胞为轻、中度淤胆性改变，门脉结构正常。毛瑛玉[2]对72例肝内胆管结石患者的肝叶切除标本进行病理学检查，部门行粘液及胶原染色，发现所有病例肝细胞损伤较轻，肝板无破坏，虽然小叶周边纤维化但不向内分割小叶，病变停留在纤维化水平，并无假小叶形成，中央静脉亦不见明显纤维化，认为肝内胆管结石与肝硬化关系不密切。
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胆总管囊肿发病率低，目前认为是肝硬化的原发疾病之一，国外因早期诊断率高，及时手术治疗，发生肝硬化的患者较少，有关这方面报道不多。国内吴华明等[3]报道37例胆总管囊肿患者中肝硬化组平均年龄为17.37个月，囊肿平均直径为7.8cm，肝硬化前期组平均年龄为70.25个月，囊肿平均直径为4.7cm，提示患儿出现症状越早，囊肿越大，胆流动力学影响越大，则对肝脏影响越大。陈新英等[4]对36例胆总管囊肿患儿的肝组织进行了病理观察，发现患儿肝组织小叶间纤维组织增生，而小叶结构未被破坏，推测胆总管囊肿的门脉高压不是由于肝小叶结构重建所致的不可逆改变，而是由于感染和梗阻造成肝细胞肿大、淤胆、肝内胆管扩张，使肝细胞索明显增厚，肝血窦变窄或阻塞，造成门脉压力增高。切除囊肿后，门脉高压可随之减轻以致消失。
1.2 肝硬化与胆囊结石 近年来许多学者注意到肝硬化门脉高压症患者胆囊结石发病率明显增高，Conte[5]报道1010例肝硬化患者中，胆囊结石发病率为29.5%，同时随访618例肝硬化患者，平均随访期为50±9月，其中141例(22.8%)患者在随访期内有胆囊结石形成，2、4、6、8年累积发生率为6.5%、18.0%、28.0%和40.9%。Benvegnu[6]也证实肝硬化患者胆囊结石发病率明显高于慢性肝炎的对照组，同时发现HBsAg阴性的患者胆囊结石发生充高于HBsAg阳性患者，而肝功能Child分级、肝硬化病程长短、是否有酗酒史是影响囊结石形成的重要因素。
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目前一般认为肝硬化患者好发胆囊结石与肝硬化引起胆汁代谢紊乱有关。谷守成等[7]提出肝硬化引起胆囊结石的原因有三：①肝细胞不能产生足够的胆汁酸，致胆汁酸池明显缩小，使胆汁中胆汁酸和胆盐降低，胆固醇增高，易形成胆固醇结石。②因有脾功能亢进，发生慢性溶血，加之红细胞寿命比正常人缩短，胆红素过量排出，致胆汁中胆红素增高，易形成胆红素结石。③由于低蛋白血症、腹水使胆囊壁水肿增厚，胆囊收缩与排空功能降低，胆汁滞留于胆囊内而诱发结石形成。Benvegnu[6]则认为肝硬化时肝脏结构的改变与胆囊结石的形成密切相关，而肝脏炎性坏死的程度、肝细胞功能的损害并不是主要原因，但具体机制尚不清楚。朱红帆等[8]观察肝硬化门脉高压患者脂餐后胆囊收缩功能与门静脉血流动力学关系，发现此类患者胆囊收缩功能明显降低，且脂餐后胆囊排空率与门静脉内径、充盈指数、血流量呈明显负相关，提示肝硬化患者胆囊排空率低下可能是胆石好发原因之一。
2 胆道疾病与胰腺的关系
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2.1 胆源性胰腺炎 胆道疾病是胰腺炎最常见的病因，占所有胰腺炎的25%～50%。Diehl[9]的研究表明胆石症患者的胆结石<5mm时发生急性胰腺炎的危险性要比对照组高4倍。Acosta[10]观察97例因结石嵌顿于壶腹造成急性胰腺炎的患者，在不同时间手术探查，发现梗阻时间超过48小时后，84.6%的患者胰腺存在球坏死灶，认为壶腹部结石梗阻时间是胰腺坏死程度的主要决定因素。近年来还有学者报道胆囊尚存的胆源性胰腺炎患者胰腺病变程度重于已行胆囊切除术的对照组，推测可能是结石通过壶腹部时胆囊收缩引起胆汁返流入胰管加重病变。
对于胆源性胰腺炎的发病机制研究甚多，传统观念认为共同通道梗阻造成胆汁返流入胰腺，引发一系列复杂的病理生理变化，导致胰腺炎的发生。Uomo[11]发现胆源性胰腺炎患者中70.9%胆总管和主胰管有着共同通道，其中88.6%患者胆总管与主胰管的夹角小于30度，所有坏死性胰腺炎患者都存在共同通道，而40例水肿性胰腺炎患者中15例存在共同通道，近一步证实共同通道和胆源性胰腺炎的发生关系密切，而且与病情的轻重程度有关。但Lerch[12]的研究提示，结石梗阻引起胰液流出减少可能是造成胰腺炎的始发环节，共同通道梗阻引起胰液返流入胆道较胆汁返流入胰腺更为重要。
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胆源性胰腺炎的临床诊断主要依靠病史和体征，而血清淀粉酶在病变早期即迅速升高，较其他原因的胰腺炎敏感，一般均大于1 000IU/L，下降速度快，诊断符合率高达95.2%。而肝功能不正常是诊断胆源性胰腺炎的重要线索，血清ALT越高，胆源性胰腺炎的可能性越大，ALI 3倍于正常值时胆源性胰腺炎的可能性为95%。超声检查可作为常规手段，而CT检查优于超声扫描，尤其是对于伴有出血、坏死、假性囊肿及胰周脓肿者更有价值。
2.2 胰腺疾病与胆道梗阻 当胰腺头部或接近胆总管的部位，因饮酒而有慢性炎症或形成胰腺囊肿时，可以引起胆管进行性狭窄，最终导致胆管的不全梗阻。胆管的改变多是向心性狭窄，有的呈沙钟样短段狭窄，而胆管内膜面大部分是光滑的，狭窄近端的胆管有不同程度的扩张。60%的重度胰腺炎有胆管解剖上的改变，但胆管狭窄有临床症状者为数不多。约5%～20%的慢性胰腺炎可出现胆管狭窄、胆汁淤积和黄疸。慢性胰腺炎的患者有碱性磷酸酶升高时，行ERCP检查发现狭窄发生率为45%。Kamal[13]对20例伴胆管狭窄的非胆源性胰腺炎患者进行分析，CT显示所有患者符合慢性胰腺炎的改变，存在胰腺钙化，ERCP显示胆总管平均直径为16mm，血清平均总胆红素为8.4mg/dl，平均ALP为784IU/L。他认为胰腺的纤维化和钙化，尤其是胆总管末端周围的胰腺组织纤维化，是引起临床淤胆性表现的病理基础，而一过性胰腺水肿和急性期的假性胰腺囊肿形成的胆道狭窄是暂时性的。Deviere[14]研究发现，重度慢性胰腺炎患者行ERCP检查，其中30%有胆管狭窄，9%有持续性胆汁淤积、黄疸或胆管炎，肝功能检查结果与胆管造影的表现对病情的判断并不一致，从而提出放置支架的指征为持续性胆汁淤积，血清ALP水平高于正常值的两倍，并且持续3个月，近两周内无明显下降。而胆管造影表现只能作参考。
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3 胆道疾病与胃肠的关系
3.1 十二指肠乳头旁憩室 随着ERCP的广泛开展，十二指肠乳头旁憩室的发现率有所提高，它与胆道疾病的关系亦日益受到重视。通常认为十二指肠乳头部是胚胎前肠与中肠的愈合部，较为薄弱，Oddi括约肌收缩牵拉，肠腔内压力升高使肠壁外疝，久之形成憩室。憩室多为单发，按解剖位置与乳头的关系分为乳头上憩室、乳头下憩室、憩室内乳头。Chandy[15]研究发现原发性胆管结石患者中70%伴有乳头旁憩室，胆囊、胆管结石并存的患者憩室出现率为22%，均明显高于对照组(7%)，认为原发性胆管结石形成与乳头憩室关系密切。Hagagel[16]将行逆行胆管造影的520例患者分为三组：胆管结石组、胆囊结石组和无结石组，乳头旁憩室的出现率分别为40.0%、10.5%、10.2%，提示乳头旁憩室主要与胆管结石的形成有关，与胆囊结石则关系不大。包家林[17]的研究进一步表明，乳头上憩室和憩室内乳头的胆道疾病并发率高于乳头下憩室，小于1cm的憩室与大于1cm的憩室胆道疾病并发率有明显差别。也有学者持相反意见，Novacck[18]回顾分析1 115例行ERCP患者，分为胆道结石组、胆囊结石组、无结石组，乳头旁憩室发生率依次为6.9%、14.3%、10.0%，经统计学处理后发现乳头旁憩室与胆道结石无明显相关性。
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目前对乳头旁憩室患者好发胆道结石的具体机制尚不明了，Hagage[16]认为憩室反复炎症使胆总管末端压力增高，造成功能性胆汁淤积，同时含有细菌的肠内容物返流入胆管，淤积的胆汁及胆汁中的结合胆红素被细菌产生的葡萄糖醛酯酶水解为未结合胆红素，与钙盐结合沉积，增加胆石形成的几率。依据有：(1)压力测定显示乳头旁憩室患者的Oddi括约肌功能不良；(2)乳头旁憩室患者术前胆总管内细菌学检查阳性率明显高于对照组；(3)患者胆道内分离出的细菌与乳头憩室内分离出的细菌相同。
3.2 胃切除术 近年来对于胃切除术或迷走神经切断术与胆囊疾患的关系研究较多，国内外大多数学者认为胃切除术后胆囊疾患的发生率将增高。Kodama[19]报道268例胃癌患者中，全胃切除术后胆囊结石发生率为10.5%，次全胃切除术后胆囊结石发生率为12.4%，按淋巴结清扫范围分组后，R1，2组和R3组的胆囊结石发生率分别为8.5%、16.3%，而不同的重建方式胆囊结石发生率无明显差别。Wu[20]随访474例行胃切除术的胃癌患者，在288例行根治性胃切除术和淋巴结清扫的患者中，9例术后早期发生非结石性急性胆囊炎，其中2例最终死亡，186例行单纯胃切除术患者则早期未见胆囊病变。随访至1993年仍存活的281例根治性胃切除术患者中，85例有胆囊结石形成，平均形成时间为31.4±20.9月，而行单纯胃切除术存活的182例患者中，9例有胆囊结石形成，平均形成时间为48.0±12.8月，统计学处理后显示两组患者胆囊结石发生率差别明显，而且前者的临床症状多于后者，作者认为在行根治性胃切除时应预防性切除胆囊。对于胃切除术与胆囊疾患的关系，少数学者仍持不同看法，将后期胆囊结石的成因归于胃切除术所致的早期胆囊病变的延续是不妥的，不能认为胃大部切除术后是胆囊结石发生率升高的直接原因。
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胃切除术后胆囊疾患发生率增加的原因及机理尚未完全清楚，可能是由综合因素引起，与神经、体液、机械刺激及手术创伤等有关。(1)胃切除术易损伤迷走神经肝支，使Oddi括约肌张力增高，胆囊及胆总管扩张，胆囊收缩功能下降，胆汁淤积在胆道系统内，易造成胆囊结石及炎症的发生。(2)胃切除术后胃泌素减少，食物直接进入空肠影响CCK的释放，胆囊收缩力减弱，胆汁淤积和浓缩，易形成结石。(3)胃切除手术易造成胆道和周围组织粘连，引起胆道功能障碍，肠道细菌逆行入胆道增加胆道结石形成的机会。
3.3 结肠癌 自七十年代以来，国内外学者逐渐发现胆囊疾患与结肠癌的发生有一定关系，但研究结果并不一致。Gafa[21]配对研究显示结肠癌与伴存的胆石病关系密切，这种相关性在女性、超过65岁者、右半结肠更为明显，认为胆囊病变失去正常的胆汁储存、浓缩和排泄功能胆汁酸不断排入肠道，转化为次级胆酸促进肠粘膜癌变，而右半结肠次级胆酸浓度高，且有主动吸收胆酸的能力，因此更易癌变，同时提出这种联系的存在是大肠癌二级预防的依据。
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Johansen[22]随访42 098例患者，其中72%曾行胆囊切除术，且95%于诊断为胆石症一年内手术，随访从出院后一年开始直至死亡或至1992年底，通过测试显著性和95%可信区间(CI)，来得知相对危险性(RR)。结果结肠癌的RR为1.09(男1.17，女1.06)，对结肠不同解剖部位的分层分析提示右半结肠危险性仅呈增高的倾向，在随访的5～16年中，结肠癌的RR轻微增高在全部随访期内几乎保持不变。
Mercer[23]在一项前瞻性研究中，将219例已行胆囊切除术的患者和健康对照组比较，两组发生结肠癌的OR(Odds ratio)值为1.0(CI 0.30～3.34)，前者与未行胆囊切除术的患者比较，发生结肠癌的OR值为0.88(CI 0.27～0.76)，认为胆囊结石或胆囊切除与结肠癌关系不密切，只是二者存在相同的致病因素，即高脂高胆固醇低纤维素饮食，导致二者发病率同步增高，从而提高了胆囊结石和结肠癌发生在同一病人的概率的共同发病的平行关系。
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3.4 胆内瘘 胆内瘘是胆道疾病较罕见的并发症，近年来的报道逐渐增多。Yamashista[24]回顾1929例胆道疾病患者，胆内瘘发生率为1.9%，其中胆总管十二指肠瘘占62%，胆囊十二指肠瘘为19%，患者平均年龄为63岁。也有报道胆内瘘以胆囊十二指肠瘘多见。患者往往有急慢性胆囊炎或胆管炎反复发作史，发热、呕吐、黄疸和持续性或间隙性右上腹痛是常见症状，结石压迫或阻塞肠管时，可出现机械性肠梗阻的征象。腹泻是胆囊结肠瘘的特征性表现，可能是由于胆酸对结肠的直接刺激作用，同时小肠对脂物质的吸收不良加重腹泻，而胆石梗阻和肠道出血则不多见。由于胆内瘘的症状缺乏特异性，增加了诊断的难度，只有17%的患者腹部平片有胆道积气征。B超发现胆囊收缩或消失、异位结石有助于提高诊断的准确性，而胆道造影或瘘可明确诊断。也有学者认为腹部平片和B超检查相结合已足以诊断胆石性肠梗阻。
总之，深入了解胆道疾病和周围脏器疾病的相互关系，有助于我们在临床工作中全面考虑问题，进一步提高诊治水平。
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收稿：1999-07-15, http://www.100md.com
单位：第二军医大学附属长征医院普外科(上海，200000)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 王涌综述 胡志前 殷继曾审校
胆道疾病是临床常见病、多发病，病情严重时可危及生命。而胆道系统与多个脏器毗邻，发生病变时互相影响，增加了病情和病程的复杂性，是临床研究的重要方面。本文对胆道疾病和周围脏器疾病的关系作一综述。
1 肝胆疾病的相互关系
1.1 胆道疾病对肝脏的影响 肝胆毗邻，在解剖、生理上关系最为密切，一旦肝脏或胆道发生病变，皆可互相累及，不同的胆道疾病对肝脏的影响程度不同。Ibrarllah[1]对20例胆道良性梗阻的患者术中测定门静脉压力，其中7例患者门脉压力明显升高，但门脉压力和梗阻时间、胆道压力、血清胆红素水平没有明显相关性，肝组织学显示肝细胞为轻、中度淤胆性改变，门脉结构正常。毛瑛玉[2]对72例肝内胆管结石患者的肝叶切除标本进行病理学检查，部门行粘液及胶原染色，发现所有病例肝细胞损伤较轻，肝板无破坏，虽然小叶周边纤维化但不向内分割小叶，病变停留在纤维化水平，并无假小叶形成，中央静脉亦不见明显纤维化，认为肝内胆管结石与肝硬化关系不密切。
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胆总管囊肿发病率低，目前认为是肝硬化的原发疾病之一，国外因早期诊断率高，及时手术治疗，发生肝硬化的患者较少，有关这方面报道不多。国内吴华明等[3]报道37例胆总管囊肿患者中肝硬化组平均年龄为17.37个月，囊肿平均直径为7.8cm，肝硬化前期组平均年龄为70.25个月，囊肿平均直径为4.7cm，提示患儿出现症状越早，囊肿越大，胆流动力学影响越大，则对肝脏影响越大。陈新英等[4]对36例胆总管囊肿患儿的肝组织进行了病理观察，发现患儿肝组织小叶间纤维组织增生，而小叶结构未被破坏，推测胆总管囊肿的门脉高压不是由于肝小叶结构重建所致的不可逆改变，而是由于感染和梗阻造成肝细胞肿大、淤胆、肝内胆管扩张，使肝细胞索明显增厚，肝血窦变窄或阻塞，造成门脉压力增高。切除囊肿后，门脉高压可随之减轻以致消失。
1.2 肝硬化与胆囊结石 近年来许多学者注意到肝硬化门脉高压症患者胆囊结石发病率明显增高，Conte[5]报道1010例肝硬化患者中，胆囊结石发病率为29.5%，同时随访618例肝硬化患者，平均随访期为50±9月，其中141例(22.8%)患者在随访期内有胆囊结石形成，2、4、6、8年累积发生率为6.5%、18.0%、28.0%和40.9%。Benvegnu[6]也证实肝硬化患者胆囊结石发病率明显高于慢性肝炎的对照组，同时发现HBsAg阴性的患者胆囊结石发生充高于HBsAg阳性患者，而肝功能Child分级、肝硬化病程长短、是否有酗酒史是影响囊结石形成的重要因素。
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目前一般认为肝硬化患者好发胆囊结石与肝硬化引起胆汁代谢紊乱有关。谷守成等[7]提出肝硬化引起胆囊结石的原因有三：①肝细胞不能产生足够的胆汁酸，致胆汁酸池明显缩小，使胆汁中胆汁酸和胆盐降低，胆固醇增高，易形成胆固醇结石。②因有脾功能亢进，发生慢性溶血，加之红细胞寿命比正常人缩短，胆红素过量排出，致胆汁中胆红素增高，易形成胆红素结石。③由于低蛋白血症、腹水使胆囊壁水肿增厚，胆囊收缩与排空功能降低，胆汁滞留于胆囊内而诱发结石形成。Benvegnu[6]则认为肝硬化时肝脏结构的改变与胆囊结石的形成密切相关，而肝脏炎性坏死的程度、肝细胞功能的损害并不是主要原因，但具体机制尚不清楚。朱红帆等[8]观察肝硬化门脉高压患者脂餐后胆囊收缩功能与门静脉血流动力学关系，发现此类患者胆囊收缩功能明显降低，且脂餐后胆囊排空率与门静脉内径、充盈指数、血流量呈明显负相关，提示肝硬化患者胆囊排空率低下可能是胆石好发原因之一。
2 胆道疾病与胰腺的关系
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2.1 胆源性胰腺炎 胆道疾病是胰腺炎最常见的病因，占所有胰腺炎的25%～50%。Diehl[9]的研究表明胆石症患者的胆结石<5mm时发生急性胰腺炎的危险性要比对照组高4倍。Acosta[10]观察97例因结石嵌顿于壶腹造成急性胰腺炎的患者，在不同时间手术探查，发现梗阻时间超过48小时后，84.6%的患者胰腺存在球坏死灶，认为壶腹部结石梗阻时间是胰腺坏死程度的主要决定因素。近年来还有学者报道胆囊尚存的胆源性胰腺炎患者胰腺病变程度重于已行胆囊切除术的对照组，推测可能是结石通过壶腹部时胆囊收缩引起胆汁返流入胰管加重病变。
对于胆源性胰腺炎的发病机制研究甚多，传统观念认为共同通道梗阻造成胆汁返流入胰腺，引发一系列复杂的病理生理变化，导致胰腺炎的发生。Uomo[11]发现胆源性胰腺炎患者中70.9%胆总管和主胰管有着共同通道，其中88.6%患者胆总管与主胰管的夹角小于30度，所有坏死性胰腺炎患者都存在共同通道，而40例水肿性胰腺炎患者中15例存在共同通道，近一步证实共同通道和胆源性胰腺炎的发生关系密切，而且与病情的轻重程度有关。但Lerch[12]的研究提示，结石梗阻引起胰液流出减少可能是造成胰腺炎的始发环节，共同通道梗阻引起胰液返流入胆道较胆汁返流入胰腺更为重要。
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胆源性胰腺炎的临床诊断主要依靠病史和体征，而血清淀粉酶在病变早期即迅速升高，较其他原因的胰腺炎敏感，一般均大于1 000IU/L，下降速度快，诊断符合率高达95.2%。而肝功能不正常是诊断胆源性胰腺炎的重要线索，血清ALT越高，胆源性胰腺炎的可能性越大，ALI 3倍于正常值时胆源性胰腺炎的可能性为95%。超声检查可作为常规手段，而CT检查优于超声扫描，尤其是对于伴有出血、坏死、假性囊肿及胰周脓肿者更有价值。
2.2 胰腺疾病与胆道梗阻 当胰腺头部或接近胆总管的部位，因饮酒而有慢性炎症或形成胰腺囊肿时，可以引起胆管进行性狭窄，最终导致胆管的不全梗阻。胆管的改变多是向心性狭窄，有的呈沙钟样短段狭窄，而胆管内膜面大部分是光滑的，狭窄近端的胆管有不同程度的扩张。60%的重度胰腺炎有胆管解剖上的改变，但胆管狭窄有临床症状者为数不多。约5%～20%的慢性胰腺炎可出现胆管狭窄、胆汁淤积和黄疸。慢性胰腺炎的患者有碱性磷酸酶升高时，行ERCP检查发现狭窄发生率为45%。Kamal[13]对20例伴胆管狭窄的非胆源性胰腺炎患者进行分析，CT显示所有患者符合慢性胰腺炎的改变，存在胰腺钙化，ERCP显示胆总管平均直径为16mm，血清平均总胆红素为8.4mg/dl，平均ALP为784IU/L。他认为胰腺的纤维化和钙化，尤其是胆总管末端周围的胰腺组织纤维化，是引起临床淤胆性表现的病理基础，而一过性胰腺水肿和急性期的假性胰腺囊肿形成的胆道狭窄是暂时性的。Deviere[14]研究发现，重度慢性胰腺炎患者行ERCP检查，其中30%有胆管狭窄，9%有持续性胆汁淤积、黄疸或胆管炎，肝功能检查结果与胆管造影的表现对病情的判断并不一致，从而提出放置支架的指征为持续性胆汁淤积，血清ALP水平高于正常值的两倍，并且持续3个月，近两周内无明显下降。而胆管造影表现只能作参考。
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3 胆道疾病与胃肠的关系
3.1 十二指肠乳头旁憩室 随着ERCP的广泛开展，十二指肠乳头旁憩室的发现率有所提高，它与胆道疾病的关系亦日益受到重视。通常认为十二指肠乳头部是胚胎前肠与中肠的愈合部，较为薄弱，Oddi括约肌收缩牵拉，肠腔内压力升高使肠壁外疝，久之形成憩室。憩室多为单发，按解剖位置与乳头的关系分为乳头上憩室、乳头下憩室、憩室内乳头。Chandy[15]研究发现原发性胆管结石患者中70%伴有乳头旁憩室，胆囊、胆管结石并存的患者憩室出现率为22%，均明显高于对照组(7%)，认为原发性胆管结石形成与乳头憩室关系密切。Hagagel[16]将行逆行胆管造影的520例患者分为三组：胆管结石组、胆囊结石组和无结石组，乳头旁憩室的出现率分别为40.0%、10.5%、10.2%，提示乳头旁憩室主要与胆管结石的形成有关，与胆囊结石则关系不大。包家林[17]的研究进一步表明，乳头上憩室和憩室内乳头的胆道疾病并发率高于乳头下憩室，小于1cm的憩室与大于1cm的憩室胆道疾病并发率有明显差别。也有学者持相反意见，Novacck[18]回顾分析1 115例行ERCP患者，分为胆道结石组、胆囊结石组、无结石组，乳头旁憩室发生率依次为6.9%、14.3%、10.0%，经统计学处理后发现乳头旁憩室与胆道结石无明显相关性。
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目前对乳头旁憩室患者好发胆道结石的具体机制尚不明了，Hagage[16]认为憩室反复炎症使胆总管末端压力增高，造成功能性胆汁淤积，同时含有细菌的肠内容物返流入胆管，淤积的胆汁及胆汁中的结合胆红素被细菌产生的葡萄糖醛酯酶水解为未结合胆红素，与钙盐结合沉积，增加胆石形成的几率。依据有：(1)压力测定显示乳头旁憩室患者的Oddi括约肌功能不良；(2)乳头旁憩室患者术前胆总管内细菌学检查阳性率明显高于对照组；(3)患者胆道内分离出的细菌与乳头憩室内分离出的细菌相同。
3.2 胃切除术 近年来对于胃切除术或迷走神经切断术与胆囊疾患的关系研究较多，国内外大多数学者认为胃切除术后胆囊疾患的发生率将增高。Kodama[19]报道268例胃癌患者中，全胃切除术后胆囊结石发生率为10.5%，次全胃切除术后胆囊结石发生率为12.4%，按淋巴结清扫范围分组后，R1，2组和R3组的胆囊结石发生率分别为8.5%、16.3%，而不同的重建方式胆囊结石发生率无明显差别。Wu[20]随访474例行胃切除术的胃癌患者，在288例行根治性胃切除术和淋巴结清扫的患者中，9例术后早期发生非结石性急性胆囊炎，其中2例最终死亡，186例行单纯胃切除术患者则早期未见胆囊病变。随访至1993年仍存活的281例根治性胃切除术患者中，85例有胆囊结石形成，平均形成时间为31.4±20.9月，而行单纯胃切除术存活的182例患者中，9例有胆囊结石形成，平均形成时间为48.0±12.8月，统计学处理后显示两组患者胆囊结石发生率差别明显，而且前者的临床症状多于后者，作者认为在行根治性胃切除时应预防性切除胆囊。对于胃切除术与胆囊疾患的关系，少数学者仍持不同看法，将后期胆囊结石的成因归于胃切除术所致的早期胆囊病变的延续是不妥的，不能认为胃大部切除术后是胆囊结石发生率升高的直接原因。
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胃切除术后胆囊疾患发生率增加的原因及机理尚未完全清楚，可能是由综合因素引起，与神经、体液、机械刺激及手术创伤等有关。(1)胃切除术易损伤迷走神经肝支，使Oddi括约肌张力增高，胆囊及胆总管扩张，胆囊收缩功能下降，胆汁淤积在胆道系统内，易造成胆囊结石及炎症的发生。(2)胃切除术后胃泌素减少，食物直接进入空肠影响CCK的释放，胆囊收缩力减弱，胆汁淤积和浓缩，易形成结石。(3)胃切除手术易造成胆道和周围组织粘连，引起胆道功能障碍，肠道细菌逆行入胆道增加胆道结石形成的机会。
3.3 结肠癌 自七十年代以来，国内外学者逐渐发现胆囊疾患与结肠癌的发生有一定关系，但研究结果并不一致。Gafa[21]配对研究显示结肠癌与伴存的胆石病关系密切，这种相关性在女性、超过65岁者、右半结肠更为明显，认为胆囊病变失去正常的胆汁储存、浓缩和排泄功能胆汁酸不断排入肠道，转化为次级胆酸促进肠粘膜癌变，而右半结肠次级胆酸浓度高，且有主动吸收胆酸的能力，因此更易癌变，同时提出这种联系的存在是大肠癌二级预防的依据。
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Johansen[22]随访42 098例患者，其中72%曾行胆囊切除术，且95%于诊断为胆石症一年内手术，随访从出院后一年开始直至死亡或至1992年底，通过测试显著性和95%可信区间(CI)，来得知相对危险性(RR)。结果结肠癌的RR为1.09(男1.17，女1.06)，对结肠不同解剖部位的分层分析提示右半结肠危险性仅呈增高的倾向，在随访的5～16年中，结肠癌的RR轻微增高在全部随访期内几乎保持不变。
Mercer[23]在一项前瞻性研究中，将219例已行胆囊切除术的患者和健康对照组比较，两组发生结肠癌的OR(Odds ratio)值为1.0(CI 0.30～3.34)，前者与未行胆囊切除术的患者比较，发生结肠癌的OR值为0.88(CI 0.27～0.76)，认为胆囊结石或胆囊切除与结肠癌关系不密切，只是二者存在相同的致病因素，即高脂高胆固醇低纤维素饮食，导致二者发病率同步增高，从而提高了胆囊结石和结肠癌发生在同一病人的概率的共同发病的平行关系。
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3.4 胆内瘘 胆内瘘是胆道疾病较罕见的并发症，近年来的报道逐渐增多。Yamashista[24]回顾1929例胆道疾病患者，胆内瘘发生率为1.9%，其中胆总管十二指肠瘘占62%，胆囊十二指肠瘘为19%，患者平均年龄为63岁。也有报道胆内瘘以胆囊十二指肠瘘多见。患者往往有急慢性胆囊炎或胆管炎反复发作史，发热、呕吐、黄疸和持续性或间隙性右上腹痛是常见症状，结石压迫或阻塞肠管时，可出现机械性肠梗阻的征象。腹泻是胆囊结肠瘘的特征性表现，可能是由于胆酸对结肠的直接刺激作用，同时小肠对脂物质的吸收不良加重腹泻，而胆石梗阻和肠道出血则不多见。由于胆内瘘的症状缺乏特异性，增加了诊断的难度，只有17%的患者腹部平片有胆道积气征。B超发现胆囊收缩或消失、异位结石有助于提高诊断的准确性，而胆道造影或瘘可明确诊断。也有学者认为腹部平片和B超检查相结合已足以诊断胆石性肠梗阻。
总之，深入了解胆道疾病和周围脏器疾病的相互关系，有助于我们在临床工作中全面考虑问题，进一步提高诊治水平。
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收稿：1999-07-15, http://www.100md.com