胰段胆总管切开术
作者：汤金荣 金庆丰
单位：上海市金山区中心医院(201500)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 胆总管切开的部位，传统均选择十二指肠上段胆总管，因此段胆总管易于显露，需要时还可将胆总管切口向上下端延长，便于探查和处理其远近端胆管的病变。但在某些情况下，十二指肠上段胆总管切开难发现和处理胆总管远端的病变。我们自1972年1月～1996年12月，采用胰段胆总管切开术探查和处理胆总管远段病变22例，效果较满意，现报告如下。
1 手术方法
1.1 器械准备 与胆总管切开术所需器械基本相似，可加普通探针1根，不宜过硬或过软，易于弯曲；另加特制探针1根，可将子宫探针远端锉成圆珠状，再于其近侧约2cm一段，锉细至直径1.5mm，使易于弯曲，以备括约肌成形时用。
, 百拇医药
1.2 手术指征及步骤 在十二指肠上胆总管切开后，经探查疑有胆总管远段病变或有病变难以处理时，可行胰段胆总管切开术。步骤如下：(1)切开十二指肠右侧腹膜，显露十二指肠后方胰段胆总管。(2)自十二指肠胆总管切口插入胆道探条或探针，至胰段胆总管，如该处有梗阻可直达梗阻处，活动探条或探针头部，可指示胰头胆总管的所在部位，当看不清楚时，用手指触摸即可明确。(3)显露胰段胆总管，如胆总管外胰腺组织甚薄可轻剥离推开，较厚时可行探条或探针头部顶压提示，作横向缝扎后切断胰腺组织，以显露胆总管。(4)胰段胆总管切开操作与十二指肠上胆总管切开基本相似，由于先插入探条或探针，可于两根平行牵引线间顶压探条或探针头部，用尖头刀对着切开胆管壁，然后扩大切口。(5)探查胆总管远段，根据发现的病变情况作相应的处理。(6)间断缝合胰段胆总管切口，经十二指肠上胆总管切口冲洗，证明胰段胆总管切口无漏液。(7)十二指肠上胆总管切口置T管引流，T管横臂的胆总管远侧段，以超过胰段切口为宜。(8)肝下置引流等操作与一般胆总管切开术相同。
2 临床资料
, http://www.100md.com
本组22例，男8例，女14例，年龄36～68岁，平均53岁。22例均有上腹部疼痛，既往或现在有黄疸14例(63.6%)；有胰腺炎病史4例(18.2%)；既往曾行胆囊切除术5例(22.7%)，胆总管切开取石3例(13.6%)。B超检查提示胆囊结石12例(54.5%)；胆总管结石11例(50%)；胆总管扩张5例(22.7%)，无扩张17例(77.3%)。22例均行胰段胆总管切开探查，手术证实胆总管结石17例(77.3%)，Oddi括约肌狭窄2例(9%)，肿大胰腺组织压迫胰段胆总管引起狭窄2例(9%)，胆总管远段乳头状癌1例(4.5%)。手术方式：胰段胆总管切开取石术17例，其中加胆囊切除术12例；经十二指肠后Oddi括约肌成形术2例；胰段胆总管后方肿大胰腺组织切除术2例；胰十二指肠切除术1例。
本组22例术后均无胆瘘发生，术后经过较顺利20例(90.9%)，并发切口感染和肺炎各1例，均经处理治愈。22例均经随访，随访时间1～24年，平均10.5年，随访结果已死亡4例(18.2%)，其中术后4年6个月死于癌转移1例，术后7及13年死于心脏病各1例，术后8年死于脑溢血1例；其余18例仍存活，其中健在12例，有轻症胆道症状可用药物或自行缓解6例。
, http://www.100md.com
3 讨论
胰段胆总管位于胰头和十二指肠降部间，有时可完全嵌入胰腺实质内；也可行进于胰头或十二指肠降部的后方；或明显左偏而行于胰头、胰体交界处之后方。本组22例，胆总管行进于胰头或十二指肠降部的后方17例(77.3%)，其表面仅有纤维结缔组织，切开时，无出血或仅有少量渗血；完全嵌入胰腺实质内5例(22.7%)，胆总管表面可有1～3mm胰腺组织覆盖，为防止出血和胆瘘宜先缝扎后再切开；未遇左偏行于胰头与体部交界后方者。
胆囊切除术病例要预防胆总管残留结石，Montariol[1]作术前估价，年龄60岁以上，胆总管扩张、急性胆囊炎，胆囊小结石和胆囊管扩张等病例有胆总管结石可能。Pernthaler[2]主张手术时胆道造影，以发现未被疑诊的结石，并可提供有价值的解剖资料。Menzies[3]提到手术时胆道造影较其他造影为优，但其假阳性率可达2%～6%，此文作者之一Motson统计约有12%的胆囊切除术病例，因结石而需切开胆总管探查，并认为胆总管探查是发现和去除结石的最有效措施，但盲目性探查仍有10%的残留结石率，经手术时硬性胆道镜的应用，残留结石率可降至4%，而改行软性胆道镜后平均为2%。Callaghan[4]认为即使常规或选择性地应用胆道镜，仍有0～9%的残留结石率。因此要重视总胆管探查。本组22例中，既往或现在行胆囊切除术17例，采用传统的十二指肠上胆总管切口，探条可插入十二指肠3例，胆总管远端有梗阻感或未能插入十二指肠14例；因胆总管腔无扩张或狭窄取石钳不能张大取出结石15例，结石被结缔组织包裹需切开后方可取出2例。
, 百拇医药
众所周知，胰腺炎发病的主要原因是酗酒和胆石，而后者是我国胰腺炎发病的最常见原因。由于胰段胆总管可嵌入胰头，当胰腺炎胰头有炎症肿大时，又可压迫胆总管而引起狭窄梗阻。本组22例中，胰段胆总管外有1～3mm厚胰组织复盖者5例，其中因急、慢性胰组织炎症，肿大、变硬，而压迫胆总管引起狭窄梗阻2例，这种病变只有显露胰段胆总管始可发现，亦只有切除胰段胆总管后面的病变胰组织，方可使狭窄缓解；胆总管远端结石嵌顿引起胰腺炎1例，亦经切开取石恢复通畅引流。
胆总管远段其他狭窄梗阻性病变，亦可经胰段胆总管切开探查发现或处理。本组有Oddi括约肌狭窄2例，经探查发现后用特制探针进入十二指肠，施行经十二指肠后括约肌切开术；发现胆总管远段乳头状癌1例，而行胰十二指肠切除术。
本组胰段胆总管切开术22例，手术均较顺利。而且近、远期随访效果亦较满意，说明指征明确者，本术式值得推广。
4 参考文献
, http://www.100md.com
[1] Mantariol T,Rey C,Charlier A,et al.Preoperative evaluation of the probability of common bile duct stones.J Am Coll Surg,1995,180∶293
[2] Pernthaler H,Sandilcher P,Schmidt T,et al.Operative cholangiography in elective cholecystectomy.Br J Surg,1990,77∶399
[3] Menzies D,Motson RW.Operative Common bile duct imaging by operative cholangiography and flexible choledochoscopy.Br J Surg,1992,79∶815
[4] Callaghan J.Twenty-five years of gallbladder surgery in a small rural hospital.Am J Surg,1995，169∶313
收稿：1999-07-01, 百拇医药
单位：上海市金山区中心医院(201500)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 胆总管切开的部位，传统均选择十二指肠上段胆总管，因此段胆总管易于显露，需要时还可将胆总管切口向上下端延长，便于探查和处理其远近端胆管的病变。但在某些情况下，十二指肠上段胆总管切开难发现和处理胆总管远端的病变。我们自1972年1月～1996年12月，采用胰段胆总管切开术探查和处理胆总管远段病变22例，效果较满意，现报告如下。
1 手术方法
1.1 器械准备 与胆总管切开术所需器械基本相似，可加普通探针1根，不宜过硬或过软，易于弯曲；另加特制探针1根，可将子宫探针远端锉成圆珠状，再于其近侧约2cm一段，锉细至直径1.5mm，使易于弯曲，以备括约肌成形时用。
, 百拇医药
1.2 手术指征及步骤 在十二指肠上胆总管切开后，经探查疑有胆总管远段病变或有病变难以处理时，可行胰段胆总管切开术。步骤如下：(1)切开十二指肠右侧腹膜，显露十二指肠后方胰段胆总管。(2)自十二指肠胆总管切口插入胆道探条或探针，至胰段胆总管，如该处有梗阻可直达梗阻处，活动探条或探针头部，可指示胰头胆总管的所在部位，当看不清楚时，用手指触摸即可明确。(3)显露胰段胆总管，如胆总管外胰腺组织甚薄可轻剥离推开，较厚时可行探条或探针头部顶压提示，作横向缝扎后切断胰腺组织，以显露胆总管。(4)胰段胆总管切开操作与十二指肠上胆总管切开基本相似，由于先插入探条或探针，可于两根平行牵引线间顶压探条或探针头部，用尖头刀对着切开胆管壁，然后扩大切口。(5)探查胆总管远段，根据发现的病变情况作相应的处理。(6)间断缝合胰段胆总管切口，经十二指肠上胆总管切口冲洗，证明胰段胆总管切口无漏液。(7)十二指肠上胆总管切口置T管引流，T管横臂的胆总管远侧段，以超过胰段切口为宜。(8)肝下置引流等操作与一般胆总管切开术相同。
2 临床资料
, http://www.100md.com
本组22例，男8例，女14例，年龄36～68岁，平均53岁。22例均有上腹部疼痛，既往或现在有黄疸14例(63.6%)；有胰腺炎病史4例(18.2%)；既往曾行胆囊切除术5例(22.7%)，胆总管切开取石3例(13.6%)。B超检查提示胆囊结石12例(54.5%)；胆总管结石11例(50%)；胆总管扩张5例(22.7%)，无扩张17例(77.3%)。22例均行胰段胆总管切开探查，手术证实胆总管结石17例(77.3%)，Oddi括约肌狭窄2例(9%)，肿大胰腺组织压迫胰段胆总管引起狭窄2例(9%)，胆总管远段乳头状癌1例(4.5%)。手术方式：胰段胆总管切开取石术17例，其中加胆囊切除术12例；经十二指肠后Oddi括约肌成形术2例；胰段胆总管后方肿大胰腺组织切除术2例；胰十二指肠切除术1例。
本组22例术后均无胆瘘发生，术后经过较顺利20例(90.9%)，并发切口感染和肺炎各1例，均经处理治愈。22例均经随访，随访时间1～24年，平均10.5年，随访结果已死亡4例(18.2%)，其中术后4年6个月死于癌转移1例，术后7及13年死于心脏病各1例，术后8年死于脑溢血1例；其余18例仍存活，其中健在12例，有轻症胆道症状可用药物或自行缓解6例。
, http://www.100md.com
3 讨论
胰段胆总管位于胰头和十二指肠降部间，有时可完全嵌入胰腺实质内；也可行进于胰头或十二指肠降部的后方；或明显左偏而行于胰头、胰体交界处之后方。本组22例，胆总管行进于胰头或十二指肠降部的后方17例(77.3%)，其表面仅有纤维结缔组织，切开时，无出血或仅有少量渗血；完全嵌入胰腺实质内5例(22.7%)，胆总管表面可有1～3mm胰腺组织覆盖，为防止出血和胆瘘宜先缝扎后再切开；未遇左偏行于胰头与体部交界后方者。
胆囊切除术病例要预防胆总管残留结石，Montariol[1]作术前估价，年龄60岁以上，胆总管扩张、急性胆囊炎，胆囊小结石和胆囊管扩张等病例有胆总管结石可能。Pernthaler[2]主张手术时胆道造影，以发现未被疑诊的结石，并可提供有价值的解剖资料。Menzies[3]提到手术时胆道造影较其他造影为优，但其假阳性率可达2%～6%，此文作者之一Motson统计约有12%的胆囊切除术病例，因结石而需切开胆总管探查，并认为胆总管探查是发现和去除结石的最有效措施，但盲目性探查仍有10%的残留结石率，经手术时硬性胆道镜的应用，残留结石率可降至4%，而改行软性胆道镜后平均为2%。Callaghan[4]认为即使常规或选择性地应用胆道镜，仍有0～9%的残留结石率。因此要重视总胆管探查。本组22例中，既往或现在行胆囊切除术17例，采用传统的十二指肠上胆总管切口，探条可插入十二指肠3例，胆总管远端有梗阻感或未能插入十二指肠14例；因胆总管腔无扩张或狭窄取石钳不能张大取出结石15例，结石被结缔组织包裹需切开后方可取出2例。
, 百拇医药
众所周知，胰腺炎发病的主要原因是酗酒和胆石，而后者是我国胰腺炎发病的最常见原因。由于胰段胆总管可嵌入胰头，当胰腺炎胰头有炎症肿大时，又可压迫胆总管而引起狭窄梗阻。本组22例中，胰段胆总管外有1～3mm厚胰组织复盖者5例，其中因急、慢性胰组织炎症，肿大、变硬，而压迫胆总管引起狭窄梗阻2例，这种病变只有显露胰段胆总管始可发现，亦只有切除胰段胆总管后面的病变胰组织，方可使狭窄缓解；胆总管远端结石嵌顿引起胰腺炎1例，亦经切开取石恢复通畅引流。
胆总管远段其他狭窄梗阻性病变，亦可经胰段胆总管切开探查发现或处理。本组有Oddi括约肌狭窄2例，经探查发现后用特制探针进入十二指肠，施行经十二指肠后括约肌切开术；发现胆总管远段乳头状癌1例，而行胰十二指肠切除术。
本组胰段胆总管切开术22例，手术均较顺利。而且近、远期随访效果亦较满意，说明指征明确者，本术式值得推广。
4 参考文献
, http://www.100md.com
[1] Mantariol T,Rey C,Charlier A,et al.Preoperative evaluation of the probability of common bile duct stones.J Am Coll Surg,1995,180∶293
[2] Pernthaler H,Sandilcher P,Schmidt T,et al.Operative cholangiography in elective cholecystectomy.Br J Surg,1990,77∶399
[3] Menzies D,Motson RW.Operative Common bile duct imaging by operative cholangiography and flexible choledochoscopy.Br J Surg,1992,79∶815
[4] Callaghan J.Twenty-five years of gallbladder surgery in a small rural hospital.Am J Surg,1995，169∶313
收稿：1999-07-01, 百拇医药