肝硬化病人施行胆道手术的诊治体会
作者：程海平
单位：安徽省黄山市医院普外科(245000)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 肝硬化病人施行胆道手术的难度大，并发症多，病死率高。本文就我院1990年1月至1997年10月间对肝硬化病人施行胆道手术33例的结果，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男21例，女12例，年龄27～65岁，平均46.4岁。胆囊结石20例，胆囊和胆总管结石5例，胆总管结石3例，肝内外胆管结石5例。既往有肝病史19例，有上消化道出血史4例，食管胃底静脉曲张14例，有胆道手术1～3次者5例，有脾切除和食道胃底静脉断流术者1例。术前肝功能Child分级：A级20例，B级9例，C级4例。口服葡萄糖耐量试验(O-GTT)18例，其中曲线呈抛物线型(P型)17例，曲线呈直线型(L型)1例。术中见肝脏呈细结节型肝硬化25例，大结节型肝硬化8例。术后病理报告：胆汁性肝硬化12例，门脉性肝硬化11例，血吸虫性肝硬化4例，未做病理检查6例。
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1.2 手术方式 择期手术25例；急诊手术8例，其中急性化脓性胆囊炎3例，急性化脓性梗阻性胆管炎5例。胆囊切除术12例；胆囊次全切除术4例，胆囊造瘘术3例，胆囊切除和胆总管引流术4例，胆囊切除和肝固有动脉结扎术1例，胆囊切除和肝总管空肠吻合术1例，胆总管引流术6例，胆总管十二指肠后壁间的舌样吻合术1例；胆总管引流和肝左外叶切除术1例。
1.3 结果 手术后一个月内死亡3例，病死率9.9%，其中Child B级1例死于胆道出血，Child C级2例死于肝肾功能衰竭，并发症10例(30.3%)，其中肝性脑病2例，上消化道出血2例，切口感染4例，切口裂开1例；胆总管损伤1例。
2 讨论
2.1 术前正确估价肝储备功能
肝硬化病人行胆道手术的危险性显著高于非肝硬化病人[1]。因此，手术前正确估价肝储备功能很有必要。一般认为：术前肝功能检查总胆红素<2mg/dl；白球比例不倒置；谷丙转氨酶不超过正常的两倍；凝血酶原时间延长不超过正常值的50%，说明肝脏还有一定的储备功能，一般能耐受手术。而且口服葡萄糖耐量试验(O-GTT)被认为是反映肝脏能量代谢的良好指标。当肝储备正常时，O-GTT曲线呈抛物线型(P型)；当肝储备功能不足时，O-GTT曲线呈直线型(L型)。P型可耐受手术，L型则不宜手术。本组33例中Child A级的20例术后无死亡，而死亡的3例中，1例死于胆道大出血(Child B级)，2例死于肝肾功能衰竭(Child C级)，其中1例术前O-GTT曲线呈L型。所以对于Child C级的病人除急诊手术，需将肝功能调整变为A级或B级，再行择期手术。
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2.2 术中出血及胆管损伤的预防
由于肝硬化病人的肝脏萎缩，胆囊随肝脏上移，位置深在，暴露不清，以致手术操作困难，尤其是胆囊三角区的解剖困难。合并门脉高压的病人，胆囊和胆管壁存在不同程度的静脉曲张，侧支循环丰富，容易造成出血，如盲目钳夹会引起更大的出血和胆管损伤。本组1例在剥离胆囊时，造成胆囊床处肝脏撕裂，大量出血达2400ml，最终只能结扎肝固有动脉，局部用明胶海绵和大网膜填塞后，才控制住出血。另1例在解剖胆囊三角时，造成胆总管壁上的血管出血，盲目钳夹，撕裂胆总管，出血多，病情危重，只能将肝总管和空肠端侧吻合，并将一支T管的短臂插过吻合口直到左侧肝管，T管的长臂则通过肠壁上的戳孔引出体外，起支撑和外引流作用。因此为了预防术中出血和胆管损伤，对于解剖困难，急诊手术，合并肝硬化和门脉高压的病人在施行胆道手术时，为了缩短手术时间，减轻肝脏的损害，提高手术的安全性，避免手术并发症的发生，可采用胆囊造瘘术或Bornman[2]推荐的胆囊部分切除术。本组3例急诊化脓性胆囊炎均采用胆囊造瘘术，另有5例采用胆囊次全切除术，都获得了较好的手术效果。
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对于肝胆管结石的病人，在切开胆总管时，可采用边缝扎边开的方法，减少出血，取出大的结石后，对于泥沙样的细小结石，可用温盐水冲洗胆管，忌用刮匙操作。对于胆总管下端通畅的病人，尽可能采用简单的T管引流术，对复杂的胆肠吻合术和肝叶切除术需慎重选用。本组1例急性化脓性梗阻性胆管炎的病人，由于是第三次手术，肝功能差，凝血机制不忍受，胆道感染严重，虽然取尽了肝内外胆管的结石，而术后并发胆道大出血死亡。
3 参考文献
[1] Aranha GV,Derneck RC,Blook RS,et al.Therapeutic options for biliary tract disease in advanced cirrhosis. Am J Surg,1988,155∶374
[2] Bornman PC,Terblunche J.Subtotal cholecystectomy:For the difficult gallbladder in portal hypertension and cholecystitis.Surgery,1985,98∶1
收稿：1999-03-01, http://www.100md.com
单位：安徽省黄山市医院普外科(245000)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 肝硬化病人施行胆道手术的难度大，并发症多，病死率高。本文就我院1990年1月至1997年10月间对肝硬化病人施行胆道手术33例的结果，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男21例，女12例，年龄27～65岁，平均46.4岁。胆囊结石20例，胆囊和胆总管结石5例，胆总管结石3例，肝内外胆管结石5例。既往有肝病史19例，有上消化道出血史4例，食管胃底静脉曲张14例，有胆道手术1～3次者5例，有脾切除和食道胃底静脉断流术者1例。术前肝功能Child分级：A级20例，B级9例，C级4例。口服葡萄糖耐量试验(O-GTT)18例，其中曲线呈抛物线型(P型)17例，曲线呈直线型(L型)1例。术中见肝脏呈细结节型肝硬化25例，大结节型肝硬化8例。术后病理报告：胆汁性肝硬化12例，门脉性肝硬化11例，血吸虫性肝硬化4例，未做病理检查6例。
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1.2 手术方式 择期手术25例；急诊手术8例，其中急性化脓性胆囊炎3例，急性化脓性梗阻性胆管炎5例。胆囊切除术12例；胆囊次全切除术4例，胆囊造瘘术3例，胆囊切除和胆总管引流术4例，胆囊切除和肝固有动脉结扎术1例，胆囊切除和肝总管空肠吻合术1例，胆总管引流术6例，胆总管十二指肠后壁间的舌样吻合术1例；胆总管引流和肝左外叶切除术1例。
1.3 结果 手术后一个月内死亡3例，病死率9.9%，其中Child B级1例死于胆道出血，Child C级2例死于肝肾功能衰竭，并发症10例(30.3%)，其中肝性脑病2例，上消化道出血2例，切口感染4例，切口裂开1例；胆总管损伤1例。
2 讨论
2.1 术前正确估价肝储备功能
肝硬化病人行胆道手术的危险性显著高于非肝硬化病人[1]。因此，手术前正确估价肝储备功能很有必要。一般认为：术前肝功能检查总胆红素<2mg/dl；白球比例不倒置；谷丙转氨酶不超过正常的两倍；凝血酶原时间延长不超过正常值的50%，说明肝脏还有一定的储备功能，一般能耐受手术。而且口服葡萄糖耐量试验(O-GTT)被认为是反映肝脏能量代谢的良好指标。当肝储备正常时，O-GTT曲线呈抛物线型(P型)；当肝储备功能不足时，O-GTT曲线呈直线型(L型)。P型可耐受手术，L型则不宜手术。本组33例中Child A级的20例术后无死亡，而死亡的3例中，1例死于胆道大出血(Child B级)，2例死于肝肾功能衰竭(Child C级)，其中1例术前O-GTT曲线呈L型。所以对于Child C级的病人除急诊手术，需将肝功能调整变为A级或B级，再行择期手术。
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2.2 术中出血及胆管损伤的预防
由于肝硬化病人的肝脏萎缩，胆囊随肝脏上移，位置深在，暴露不清，以致手术操作困难，尤其是胆囊三角区的解剖困难。合并门脉高压的病人，胆囊和胆管壁存在不同程度的静脉曲张，侧支循环丰富，容易造成出血，如盲目钳夹会引起更大的出血和胆管损伤。本组1例在剥离胆囊时，造成胆囊床处肝脏撕裂，大量出血达2400ml，最终只能结扎肝固有动脉，局部用明胶海绵和大网膜填塞后，才控制住出血。另1例在解剖胆囊三角时，造成胆总管壁上的血管出血，盲目钳夹，撕裂胆总管，出血多，病情危重，只能将肝总管和空肠端侧吻合，并将一支T管的短臂插过吻合口直到左侧肝管，T管的长臂则通过肠壁上的戳孔引出体外，起支撑和外引流作用。因此为了预防术中出血和胆管损伤，对于解剖困难，急诊手术，合并肝硬化和门脉高压的病人在施行胆道手术时，为了缩短手术时间，减轻肝脏的损害，提高手术的安全性，避免手术并发症的发生，可采用胆囊造瘘术或Bornman[2]推荐的胆囊部分切除术。本组3例急诊化脓性胆囊炎均采用胆囊造瘘术，另有5例采用胆囊次全切除术，都获得了较好的手术效果。
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对于肝胆管结石的病人，在切开胆总管时，可采用边缝扎边开的方法，减少出血，取出大的结石后，对于泥沙样的细小结石，可用温盐水冲洗胆管，忌用刮匙操作。对于胆总管下端通畅的病人，尽可能采用简单的T管引流术，对复杂的胆肠吻合术和肝叶切除术需慎重选用。本组1例急性化脓性梗阻性胆管炎的病人，由于是第三次手术，肝功能差，凝血机制不忍受，胆道感染严重，虽然取尽了肝内外胆管的结石，而术后并发胆道大出血死亡。
3 参考文献
[1] Aranha GV,Derneck RC,Blook RS,et al.Therapeutic options for biliary tract disease in advanced cirrhosis. Am J Surg,1988,155∶374
[2] Bornman PC,Terblunche J.Subtotal cholecystectomy:For the difficult gallbladder in portal hypertension and cholecystitis.Surgery,1985,98∶1
收稿：1999-03-01, http://www.100md.com