胆囊癌38例临床分析
作者：兰永忠 邹寿椿
单位：浙江省人民医院普外科(*兰永忠为进修生，现在泰顺第二人民医院325509)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 胆囊癌缺乏特异临床表现，特别是早期多无症状，术前诊断困难，我院自1988年1月至1998年3月共收治胆囊癌38例，现结合文献作如下探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例，男10例，女28例，男女之比为1∶2.8。年龄30～84(平均64.4岁)，其中60岁以上31例(占81.6%)，51～60岁2例，41～50岁4例，30～40岁1例。全组合并胆囊结石者26例，占68.4%。
1.2 临床表现与诊断 病史最长者20年，最短3天。本组首发症状以右上腹疼痛最常见，其次为黄疸、腹部肿块、纳差乏力、体重减轻等，其中1例呈全身搔痒。术前误诊为单纯胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作4例。全组均行B超检查，胆囊呈息肉隆起样或实质性占位病变30例，占78.9%。CT结合增强扫描检查28例，胆囊壁呈连续增厚现象和瓷器样慢性炎症性病变，阳性率为89.2%。8例行ERCP检查胆囊均不显影，2例呈胆管狭窄或梗阻。
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1.3 手术及病理 38例中，行肿瘤切除者15例，切除率39.4%，切除标本均经病理证实。术式：单纯胆囊切除2例，4例行胆囊切除加淋巴结清扫，9例行胆囊切除、淋巴清扫+肝胆囊床切除和邻近受侵脏器扩大切除术(包括胰头十二指肠切除，结肠转移肿瘤、十二指肠受浸润的球部，幽门转移肿块切除各一例)；胆囊造瘘、胆道T管引流和胆肠吻合等各种内外引流8例；经胃网膜右A插管至肝总A，皮下埋泵2例；腹腔广泛转移仅行剖腹活检术15例，术式和Nevin分期的关系见下表。术前经动脉插管介入化疗12例，术中腹腔5-FU 1.0+MMC 8mg冲洗化疗26例。经病理证实，胆囊腺癌33例，粘液腺癌3例，鳞癌1例，未分化癌1例。
附表 Nevin分期与术式关系
Nevin
Ⅰ
Ⅱ
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Ⅳ
Ⅴ
合计
单纯切除或加“T”管引流
1
1
2
根治
2
2
4
扩大根治
1
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6
2
9
剖腹检查各种引流
23
23
合 计
1
1
3
8
25
38
1.4 随访与预后 本组病例术后获随访者共24例，14例失访，随访期为3个月～10年。其中仅行剖腹探查活检、各种内外引流术的13例患者均在1年内死亡；行胆囊癌根治术或扩大根治术者11例，生存1年者3例，生存2年2例，3年3例，5年3例，其中5年以上1例。获随访者的平均存活时间为1.2年。
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2 讨论
2.1 发病及影响因素 原发性胆囊癌是一种恶性程度较高，预后极差的胆系常见恶性肿瘤，临床上腺癌多见，且女性多于男性，本组男女比例为2.8∶1；起病年龄集中分布在60～70岁之间，本组60岁以上发病率占81.6%。胆囊炎、胆囊结石是一个胆囊癌的高危诱因。国内资料为20%～83%，平均46.3%[1]，国外则高达54%～96%[2]，本组胆囊癌与胆囊结石并存者占68.4%。长期胆囊慢性炎症，胆囊结石引起胆囊上皮单纯增生、不典型增生，最终形成胆囊癌的过程目前已被广大学者研究证实。
2.2 关于诊断 本病早期多无症状，而一旦临床发现多属晚期。本组中2例早期胆囊癌中，一例以急性胆囊炎、胆石症发病，另一例体检时行B超发现，CT证实。凡年龄在60岁以上，病史长达5年以上的腹痛，伴黄疸，腹部肿块，乏力纳差或体重减轻，多属晚期患者。本组一例术前诊断急性胆管炎先行胆囊切除，T管引流术，术后病理报告为胆囊癌，再次行肝胆囊床切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫术，术后存活3年。到目前为止，胆囊癌的诊断一般首选B超，它安全、方便、分辩率高，但B超受腹壁肥厚、肠管积气等因素影响，对结石充满型或萎缩型胆囊壁反应较差，本组有3例充满结石型和1例萎缩型胆囊炎术前均未获确诊，本组B超与手术诊断符合率78.9%(30/38)；CT检出率为89.2%(25/28)；ERCP仅能提供胆道阻塞的征象，对早期胆囊的诊断帮助不大[3]。结合本组病例，笔者认为胆囊癌诊断中有以下几点值得注意：(1)年龄在60岁以上，尤以女性患者，慢性胆囊炎、胆囊结石病史长达5年以上；(2)以右上腹疼痛、黄疸、腹部肿块、体重减轻、纳差为首发症状的应首先考虑到有胆系恶性肿瘤可能；(3)B超示胆囊壁不均匀增厚，腔内有形态及位置固定不伴声影的回声团块；(4)对B超易漏诊的胆囊结石的患者和不明确的胆囊占位、直径1cm以上的胆囊息肉样病变的病人还应进一步作CT检查，CT对晚期胆囊癌诊断率较高；(5)对胆囊行针刺细胞学检查有助于诊断，但本组缺乏资料。
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2.3 治疗原则 胆囊癌的治疗目前仍以手术为主，术后辅佐化疗，但因早期诊断困难，据资料手术切除率只有10%～30%[4，5]，本组手术切除率为39.4%(15/36)。根据Nevin病理分期，本组Ⅰ、Ⅱ期各1例，均行单纯胆囊切除，术后存活达5年以上。复习有关文献结合本组资料，笔者认为，对癌肿局限胆囊粘膜层者(Ⅰ、Ⅱ期)，仍然支持单纯胆囊切除的观点；侵及粘膜肌层、胆囊壁全层及胆囊淋巴结转移者(Ⅲ、Ⅳ期)时行胆囊及胆囊床部分肝楔形切除和肝、十二指肠韧带骨骼化的淋巴结清除、十二指肠及胰头后方的淋巴结清扫术，术后再辅以化疗，可以延长生存时间，本组手术切除的Ⅲ、Ⅳ期9例患者中，行辅助化疗的4例均存活16个月以上，其中一例存活5年以上，5例未予化疗的均在一年内死亡；对邻近脏器或组织受浸润的胆囊癌(Ⅳ、Ⅴ期)，目前尚无统一的手术规范，但手术能切除者的远期生存率明显较未切除者为佳。据临床研究，当胆囊癌向肝床浸润深度达5cm以上时，术后复发率明显上升，预后不良[6]；对有重度黄疸、腹部肿块、腹腔广泛转移、全身情况差不能耐受根治或扩大根治术的晚期病人，主要是减轻痛苦，提高生活质量，可采取内、外引流、动脉插管皮下埋泵行区域性灌注化疗或辅以静脉化疗以控制癌灶的发展。
, 百拇医药
胆囊癌的预后主要取决于其临床分期，癌肿的分化程度以及手术彻底性，应据癌肿的不同分期采取相应手术方式。但提高胆囊癌疗效的关键在于早期诊断，只有早期诊断，才能真正改善胆囊癌的预后。随着近年来胆囊癌发病率的增高，对病史较长的慢性胆囊炎、胆囊结石，胆囊萎缩或囊壁明显增厚者应倍加重视。
3 参考文献
[1] 崔颜，黄仲初.原发性胆囊癌(国内文献1 281例分析).普外临床，1989，4∶1180
[2] 张铭琏，卜建石，王林等.胆囊癌714例诊断综合分析报告.中国实用外科杂志，1995，15∶30
[3] 川原田嘉文，岩崎诚，山东敏雄，他.胆道癌.临床外科，1990，45(13)∶1875～1884
[4] Chao TC,Greager JA.Primary carcinoma of the gallblladder.J Surg Oncology,1991,46∶215
[5] Aretaabala XD,Roa I,Burgos L，et al.Gallbadder cancer inchile.1992,69∶60
[6] 周正.胆囊癌术后短期复发病例的临床病理学研究.中华外科杂志，1993，31∶477
收稿：1998-08-19，1999-03-29, 百拇医药
单位：浙江省人民医院普外科(*兰永忠为进修生，现在泰顺第二人民医院325509)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 胆囊癌缺乏特异临床表现，特别是早期多无症状，术前诊断困难，我院自1988年1月至1998年3月共收治胆囊癌38例，现结合文献作如下探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例，男10例，女28例，男女之比为1∶2.8。年龄30～84(平均64.4岁)，其中60岁以上31例(占81.6%)，51～60岁2例，41～50岁4例，30～40岁1例。全组合并胆囊结石者26例，占68.4%。
1.2 临床表现与诊断 病史最长者20年，最短3天。本组首发症状以右上腹疼痛最常见，其次为黄疸、腹部肿块、纳差乏力、体重减轻等，其中1例呈全身搔痒。术前误诊为单纯胆囊结石、慢性胆囊炎急性发作4例。全组均行B超检查，胆囊呈息肉隆起样或实质性占位病变30例，占78.9%。CT结合增强扫描检查28例，胆囊壁呈连续增厚现象和瓷器样慢性炎症性病变，阳性率为89.2%。8例行ERCP检查胆囊均不显影，2例呈胆管狭窄或梗阻。
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1.3 手术及病理 38例中，行肿瘤切除者15例，切除率39.4%，切除标本均经病理证实。术式：单纯胆囊切除2例，4例行胆囊切除加淋巴结清扫，9例行胆囊切除、淋巴清扫+肝胆囊床切除和邻近受侵脏器扩大切除术(包括胰头十二指肠切除，结肠转移肿瘤、十二指肠受浸润的球部，幽门转移肿块切除各一例)；胆囊造瘘、胆道T管引流和胆肠吻合等各种内外引流8例；经胃网膜右A插管至肝总A，皮下埋泵2例；腹腔广泛转移仅行剖腹活检术15例，术式和Nevin分期的关系见下表。术前经动脉插管介入化疗12例，术中腹腔5-FU 1.0+MMC 8mg冲洗化疗26例。经病理证实，胆囊腺癌33例，粘液腺癌3例，鳞癌1例，未分化癌1例。
附表 Nevin分期与术式关系
Nevin
Ⅰ
Ⅱ
, http://www.100md.com Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
合计
单纯切除或加“T”管引流
1
1
2
根治
2
2
4
扩大根治
1
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6
2
9
剖腹检查各种引流
23
23
合 计
1
1
3
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38
1.4 随访与预后 本组病例术后获随访者共24例，14例失访，随访期为3个月～10年。其中仅行剖腹探查活检、各种内外引流术的13例患者均在1年内死亡；行胆囊癌根治术或扩大根治术者11例，生存1年者3例，生存2年2例，3年3例，5年3例，其中5年以上1例。获随访者的平均存活时间为1.2年。
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2 讨论
2.1 发病及影响因素 原发性胆囊癌是一种恶性程度较高，预后极差的胆系常见恶性肿瘤，临床上腺癌多见，且女性多于男性，本组男女比例为2.8∶1；起病年龄集中分布在60～70岁之间，本组60岁以上发病率占81.6%。胆囊炎、胆囊结石是一个胆囊癌的高危诱因。国内资料为20%～83%，平均46.3%[1]，国外则高达54%～96%[2]，本组胆囊癌与胆囊结石并存者占68.4%。长期胆囊慢性炎症，胆囊结石引起胆囊上皮单纯增生、不典型增生，最终形成胆囊癌的过程目前已被广大学者研究证实。
2.2 关于诊断 本病早期多无症状，而一旦临床发现多属晚期。本组中2例早期胆囊癌中，一例以急性胆囊炎、胆石症发病，另一例体检时行B超发现，CT证实。凡年龄在60岁以上，病史长达5年以上的腹痛，伴黄疸，腹部肿块，乏力纳差或体重减轻，多属晚期患者。本组一例术前诊断急性胆管炎先行胆囊切除，T管引流术，术后病理报告为胆囊癌，再次行肝胆囊床切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫术，术后存活3年。到目前为止，胆囊癌的诊断一般首选B超，它安全、方便、分辩率高，但B超受腹壁肥厚、肠管积气等因素影响，对结石充满型或萎缩型胆囊壁反应较差，本组有3例充满结石型和1例萎缩型胆囊炎术前均未获确诊，本组B超与手术诊断符合率78.9%(30/38)；CT检出率为89.2%(25/28)；ERCP仅能提供胆道阻塞的征象，对早期胆囊的诊断帮助不大[3]。结合本组病例，笔者认为胆囊癌诊断中有以下几点值得注意：(1)年龄在60岁以上，尤以女性患者，慢性胆囊炎、胆囊结石病史长达5年以上；(2)以右上腹疼痛、黄疸、腹部肿块、体重减轻、纳差为首发症状的应首先考虑到有胆系恶性肿瘤可能；(3)B超示胆囊壁不均匀增厚，腔内有形态及位置固定不伴声影的回声团块；(4)对B超易漏诊的胆囊结石的患者和不明确的胆囊占位、直径1cm以上的胆囊息肉样病变的病人还应进一步作CT检查，CT对晚期胆囊癌诊断率较高；(5)对胆囊行针刺细胞学检查有助于诊断，但本组缺乏资料。
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2.3 治疗原则 胆囊癌的治疗目前仍以手术为主，术后辅佐化疗，但因早期诊断困难，据资料手术切除率只有10%～30%[4，5]，本组手术切除率为39.4%(15/36)。根据Nevin病理分期，本组Ⅰ、Ⅱ期各1例，均行单纯胆囊切除，术后存活达5年以上。复习有关文献结合本组资料，笔者认为，对癌肿局限胆囊粘膜层者(Ⅰ、Ⅱ期)，仍然支持单纯胆囊切除的观点；侵及粘膜肌层、胆囊壁全层及胆囊淋巴结转移者(Ⅲ、Ⅳ期)时行胆囊及胆囊床部分肝楔形切除和肝、十二指肠韧带骨骼化的淋巴结清除、十二指肠及胰头后方的淋巴结清扫术，术后再辅以化疗，可以延长生存时间，本组手术切除的Ⅲ、Ⅳ期9例患者中，行辅助化疗的4例均存活16个月以上，其中一例存活5年以上，5例未予化疗的均在一年内死亡；对邻近脏器或组织受浸润的胆囊癌(Ⅳ、Ⅴ期)，目前尚无统一的手术规范，但手术能切除者的远期生存率明显较未切除者为佳。据临床研究，当胆囊癌向肝床浸润深度达5cm以上时，术后复发率明显上升，预后不良[6]；对有重度黄疸、腹部肿块、腹腔广泛转移、全身情况差不能耐受根治或扩大根治术的晚期病人，主要是减轻痛苦，提高生活质量，可采取内、外引流、动脉插管皮下埋泵行区域性灌注化疗或辅以静脉化疗以控制癌灶的发展。
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胆囊癌的预后主要取决于其临床分期，癌肿的分化程度以及手术彻底性，应据癌肿的不同分期采取相应手术方式。但提高胆囊癌疗效的关键在于早期诊断，只有早期诊断，才能真正改善胆囊癌的预后。随着近年来胆囊癌发病率的增高，对病史较长的慢性胆囊炎、胆囊结石，胆囊萎缩或囊壁明显增厚者应倍加重视。
3 参考文献
[1] 崔颜，黄仲初.原发性胆囊癌(国内文献1 281例分析).普外临床，1989，4∶1180
[2] 张铭琏，卜建石，王林等.胆囊癌714例诊断综合分析报告.中国实用外科杂志，1995，15∶30
[3] 川原田嘉文，岩崎诚，山东敏雄，他.胆道癌.临床外科，1990，45(13)∶1875～1884
[4] Chao TC,Greager JA.Primary carcinoma of the gallblladder.J Surg Oncology,1991,46∶215
[5] Aretaabala XD,Roa I,Burgos L，et al.Gallbadder cancer inchile.1992,69∶60
[6] 周正.胆囊癌术后短期复发病例的临床病理学研究.中华外科杂志，1993，31∶477
收稿：1998-08-19，1999-03-29, 百拇医药