腹腔镜胆囊切除并发残留胆管结石的防治
作者：顾建萍 陆孝道 于进玲
单位：上海市奉贤县中心医院(201400)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 我院自1997年10月至1999年6月完成腹腔镜胆囊切除术(LC)216例，并发残留胆管结石2例，本文就其并发症浅述防治方法。
例1 女，55岁。术前B超提示胆总管0.8cm，胆囊内见数十枚细小强回声光团后方伴声影。拟诊为慢性胆囊炎胆囊结石行LC，手术顺利，50分钟完成。术中见胆囊颈部无结石嵌顿、Calot三角解剖清楚、胆囊管短而粗。术后切开胆囊内有3颗0.5cm×0.5cm×0.5cm混合型结石。术后2月患者出现胆总管结石症状和黄疸，B超示胆总管扩张达1.7cm，内见1.6cm×1.1cm光团伴声影。再次入院行胆总管切开取石T管引流术，术中从胆总管内取出4颗直径1.5cm和1颗直径0.5cm混合型结石。术后19天治愈出院。
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例2 女，50岁。术前B超示胆总管0.9cm，胆囊内见黄豆大小十余枚光团伴后方声影。口服胆囊造影提示未见异常。拟诊为慢性胆囊炎胆囊结石行LC，手术顺利，40分钟完成。术中见胆囊管细而长，切开胆囊标本内有18颗大小不等混合型结石，大者1.2cm×0.6cm，小者0.4cm×0.3cm。术后3个月患者出现恶心呕吐及发热，静脉胆道造影无异常发现，B超示残留胆囊管内有一枚1.0cm×1.0cm光团伴声影。拟为残留胆囊管结石再次入院行残留过长胆囊管切除术，见残留胆囊管长1.5cm、管径1.1cm，内有一枚1.0cm×1.0cm×1.0cm混合型结石嵌顿。术后8天治愈出院。
讨论
随着LC在全国各家医院普遍开展，残留胆管结石的并发症必须引起开展LC同道们的重视。术前应该采取各种方法排除胆总管结石或合理清除胆总管结石后行LC。术前或术中发现胆囊管有小结石嵌顿者，应该采取措施防治残留胆囊管结石。
, 百拇医药 例1是我院在开展LC初所发生的并发症，主要是由于经验不足所致。该病例术前B超有数十枚结石，而术后胆囊标本内只有3颗结石，术前后结石数目相差甚远。术者对此未引起注意是其失误。究其原因可能B超检查中描写结石数目有误或将胆总管结石误为胆囊结石，也不能排除术者将胆囊结石挤入胆总管的可能性，因为本例胆囊管粗而短，结石容易被挤入胆总管。对此，在以后的病例中要求术者在术前亲自观看B超检查，记清结石的部位、数目、大小，同时要求B超检查医师书写报告确切，遇有疑问时，过几天重复B超检查或行ERCP。常规作口服胆囊造影，进一步了解胆囊结石的情况。术后切开胆囊标本内结石数目与术前B超、口胆造影结果相差甚远时，应想到残留胆总管结石的可能，须作术中胆道造影，无条件造影情况下考虑中转开腹探查，不要犹豫，不能盲目自信。在遇到胆囊管粗而短又有多发性小结石(直径≤0.3cm)时术者的分离钳不能向胆总管方向挤胆囊颈，以免将小结石挤入胆总管内。在选择LC病例时，对术前B超和口胆造影结果应观察胆囊管长度和管径粗细，凡胆囊管粗而短同时有小结石者应慎重选择。对于疑有胆总管结石者必须弄清存在与否或取尽后再行LC。在以后的病例中遵守以上原则避免了残留胆总管结石的再次发生。龚建平等报道(中华消化内镜杂志，1997，14(4)∶229)，对142例在LC前可疑或伴有胆总管结石和39例LC术后疑有胆总管结石或残留胆总管结石病人行选择性ERCP、ERST，明显地减少了LC残留胆总管结石的发生率或再次开腹手术的比例。认为ERCP、EST在防治LC残留胆总管结石方面是一种安全有效的好方法，可供开展LC同道们借鉴。
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例2是我院开展LC第50例以内所发生的并发症，也是由于经验不足所致。该病例特征是胆囊内有较多小结石，胆囊管细而长。其发生原因可能术前胆囊管内已有结石嵌顿而B超未检出，也有可能术中将小结石挤入胆囊管所致残留。针对该情况，以后的病例术者注意了B超中胆囊管粗细、长度。凡B超或口胆造影中胆囊管有结石嵌顿病例必须详细记录嵌顿结石的部位和数目及大小。术中可在胆囊管上用分离钳轻柔地将结石挤向胆囊内。我们认为遇以下一种情况时应该中转开腹探查：(1)胆囊管结石嵌于近胆总管处又无法用分离钳将其挤向胆囊内。(2)胆囊管细而长而且管内充满结石者。(3)术后切开胆囊标本中见紧密嵌入胆囊管内结石数目与术前检查有误时。遵照以上原则，避免了残留胆囊管结石的再次发生。
收稿：1999-07-01, 百拇医药
单位：上海市奉贤县中心医院(201400)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 我院自1997年10月至1999年6月完成腹腔镜胆囊切除术(LC)216例，并发残留胆管结石2例，本文就其并发症浅述防治方法。
例1 女，55岁。术前B超提示胆总管0.8cm，胆囊内见数十枚细小强回声光团后方伴声影。拟诊为慢性胆囊炎胆囊结石行LC，手术顺利，50分钟完成。术中见胆囊颈部无结石嵌顿、Calot三角解剖清楚、胆囊管短而粗。术后切开胆囊内有3颗0.5cm×0.5cm×0.5cm混合型结石。术后2月患者出现胆总管结石症状和黄疸，B超示胆总管扩张达1.7cm，内见1.6cm×1.1cm光团伴声影。再次入院行胆总管切开取石T管引流术，术中从胆总管内取出4颗直径1.5cm和1颗直径0.5cm混合型结石。术后19天治愈出院。
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例2 女，50岁。术前B超示胆总管0.9cm，胆囊内见黄豆大小十余枚光团伴后方声影。口服胆囊造影提示未见异常。拟诊为慢性胆囊炎胆囊结石行LC，手术顺利，40分钟完成。术中见胆囊管细而长，切开胆囊标本内有18颗大小不等混合型结石，大者1.2cm×0.6cm，小者0.4cm×0.3cm。术后3个月患者出现恶心呕吐及发热，静脉胆道造影无异常发现，B超示残留胆囊管内有一枚1.0cm×1.0cm光团伴声影。拟为残留胆囊管结石再次入院行残留过长胆囊管切除术，见残留胆囊管长1.5cm、管径1.1cm，内有一枚1.0cm×1.0cm×1.0cm混合型结石嵌顿。术后8天治愈出院。
讨论
随着LC在全国各家医院普遍开展，残留胆管结石的并发症必须引起开展LC同道们的重视。术前应该采取各种方法排除胆总管结石或合理清除胆总管结石后行LC。术前或术中发现胆囊管有小结石嵌顿者，应该采取措施防治残留胆囊管结石。
, 百拇医药 例1是我院在开展LC初所发生的并发症，主要是由于经验不足所致。该病例术前B超有数十枚结石，而术后胆囊标本内只有3颗结石，术前后结石数目相差甚远。术者对此未引起注意是其失误。究其原因可能B超检查中描写结石数目有误或将胆总管结石误为胆囊结石，也不能排除术者将胆囊结石挤入胆总管的可能性，因为本例胆囊管粗而短，结石容易被挤入胆总管。对此，在以后的病例中要求术者在术前亲自观看B超检查，记清结石的部位、数目、大小，同时要求B超检查医师书写报告确切，遇有疑问时，过几天重复B超检查或行ERCP。常规作口服胆囊造影，进一步了解胆囊结石的情况。术后切开胆囊标本内结石数目与术前B超、口胆造影结果相差甚远时，应想到残留胆总管结石的可能，须作术中胆道造影，无条件造影情况下考虑中转开腹探查，不要犹豫，不能盲目自信。在遇到胆囊管粗而短又有多发性小结石(直径≤0.3cm)时术者的分离钳不能向胆总管方向挤胆囊颈，以免将小结石挤入胆总管内。在选择LC病例时，对术前B超和口胆造影结果应观察胆囊管长度和管径粗细，凡胆囊管粗而短同时有小结石者应慎重选择。对于疑有胆总管结石者必须弄清存在与否或取尽后再行LC。在以后的病例中遵守以上原则避免了残留胆总管结石的再次发生。龚建平等报道(中华消化内镜杂志，1997，14(4)∶229)，对142例在LC前可疑或伴有胆总管结石和39例LC术后疑有胆总管结石或残留胆总管结石病人行选择性ERCP、ERST，明显地减少了LC残留胆总管结石的发生率或再次开腹手术的比例。认为ERCP、EST在防治LC残留胆总管结石方面是一种安全有效的好方法，可供开展LC同道们借鉴。
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例2是我院开展LC第50例以内所发生的并发症，也是由于经验不足所致。该病例特征是胆囊内有较多小结石，胆囊管细而长。其发生原因可能术前胆囊管内已有结石嵌顿而B超未检出，也有可能术中将小结石挤入胆囊管所致残留。针对该情况，以后的病例术者注意了B超中胆囊管粗细、长度。凡B超或口胆造影中胆囊管有结石嵌顿病例必须详细记录嵌顿结石的部位和数目及大小。术中可在胆囊管上用分离钳轻柔地将结石挤向胆囊内。我们认为遇以下一种情况时应该中转开腹探查：(1)胆囊管结石嵌于近胆总管处又无法用分离钳将其挤向胆囊内。(2)胆囊管细而长而且管内充满结石者。(3)术后切开胆囊标本中见紧密嵌入胆囊管内结石数目与术前检查有误时。遵照以上原则，避免了残留胆囊管结石的再次发生。
收稿：1999-07-01, 百拇医药