温血停跳液在小儿复杂先天性心脏病矫正术中的应用
作者：孙全胜 张孝轩 薛 涛
单位：徐州医学院附属医院胸外科 邮政编码：221002
关键词：温血停跳液 先天性心脏病 心肌保护
江苏医药990310 摘要 40例患复杂性先天性心脏病的患儿随机分成温血停跳(BCP)组和冷晶体停跳(CCP)组，两组进行比较。主动脉阻断前和开放后由冠状静脉窦取血标本测磷酸肌酸激酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶1(LDH1)和乳酸脱氢酶2(LDH2)。主动脉阻断前和开放前由左心尖取心肌作超微结构检查并作立体学分析。记录血流动力学情况。结果表明温血停跳液比冷晶体停跳液有更好的心肌保护作用。
我们从1994年4月到1996年10月，对20例小儿复杂心脏手术应用温血停跳液进行心肌保护。另1组20例则使用冷晶体停跳液。两组进行比较，现报告如下。
, http://www.100md.com
临床资料
一、一般资料
病儿随机分组。BCP组20例，其中男15例，女5例。平均年龄4.93±2.73岁，平均体重14.32±2.00公斤。其中法乐氏四联症10例，房室管畸形4例，Ebstein畸形3例，右心双出口1例，室间隔缺损合并动脉导管未闭1例，合并主动脉脱垂1例。CCP组男12例，女8例。平均年龄5.74±3.14岁。平均体重16.37±1.30公斤。其中法乐氏四联症9例，房室管畸形2例，Ebstein畸形4例，单心室1例，室间隔缺损合并动脉导管未闭2例，合并主动脉脱垂2例。
二、方法
CCP组采用St Thomas液，温度4.93±1.21℃。BCP组由人工心肺机动脉泵取血，首剂按2∶1比例与St Thomas液混合，温度平均33.37±2.13℃。重复灌注时则按4∶1比例混合，温度平均30.12±3.01℃。
, 百拇医药
手术经胸骨正中切口，全身转流开始后经右心房下方将特制导管插入冠状静脉窦待抽取血标本。BCP组除1例合并动脉导管未闭者全身降温到27.00℃，1例法乐氏四联症术中降温到19.00℃外，其余不作全身降温，CCP组全身降温到25.00～30.00℃。两组均经主动脉根部灌注停跳液，压力为5.23～6.40kPa。首次剂量BCP组为20ml/kg。CCP组为15ml/kg，每30分钟复灌一次，CCP组钾离子浓度减半。
主动脉阻断前和开放后即刻、10分钟和30分钟取冠状窦静脉血标本测CK-MB、LDH1和LDH2(mmol/L)。主动脉阻断前和开放前由左心尖取心肌作超微结构检查及用立体学方法计算线粒体体积密度和表面积密度[1]。
记录转流、主动脉阻断、心脏复跳及术后正性肌力药物使用情况。
结 果
, http://www.100md.com
一、临床观察
灌注第一剂停跳液后两组均能迅速停跳。BCP组心肌颜色鲜红。BCP组主动脉阻断时间平均57.03±19.32分钟，CCP组为61.24±14.37分钟(P>0.05)。BCP组5例、CCP组6例电击复跳。术后正性肌力药物使用BCP组6例，CCP组10例(其中1例超过72小时)。
二、冠状静脉窦血心肌酶测定结果(见附表)
附表 各组冠状窦心肌酶测定结果(
±s)
主动脉阻断前
主动脉开放后
, 百拇医药
0
10
30
CK-MB
BCP组
2.13±0.82
26.73±6.32
37.56±8.63
35.49±4.83
CCP组
3.34±1.00
32.37±4.98
, 百拇医药
38.44±7.60
36.74±3.21
LDH1
BCP组
61.43±4.52
87.63±6.56
89.12±5.37
101.32±2.88
CCP组
64.54±5.76
83.54±7.74
, 百拇医药 93.33±5.28
113.57±3.21
LDH2
BCP组
80.31±5.51
113.44±11.27
109.43±7.32
115.67±7.12
CCP组
79.36±6.23
120.58±10.90
, 百拇医药 124.67±5.75
119.32±6.15
两组主动脉阻断前心肌酶测定结果无显著差异(P>0.05)，但主动脉开放后10分钟、30分钟后两组结果有显著差异(P<0.01)。
三、超微结构及立体学定量分析
主动脉开放前BCP组心肌分带清晰，肌节清楚、线粒体内嵴规则，部份线粒体水肿。CCP组仅为线粒体轻度水肿和部份空泡形成，肌节缩短，明带消失。线粒体体积密度和表面积密度分别为0.30%±0.05%和0.49%±0.06%(P<0.05)，123.70%±25.24%和159.90%±26.58%(P<0.01)。讨 论
低温体外循环或深低温停循环冷晶体停跳液灌注是小儿心内直视手术常用的方法。目前小儿心内直视手术仍有一定死亡率，心肌损伤致其功能受损是其主要原因之一。冷晶体停跳液虽可使心脏快速停跳并维持一定的低温，但从主动脉被阻断到心脏完全停跳心肌仍在消耗能量[2]。有研究表明，低温改变细胞膜通透性造成细胞水肿，线粒体三磷酸腺苷酶破坏、血红蛋白氧离曲线右移及凝血机制障碍[3]。停跳前的全身及心脏局部降温也造成了心功能的损伤[4]。鉴于此，很多学者提出用新鲜动脉血作停跳液的载体来保护心肌[5～7]。
, 百拇医药
我们用温血停跳液间断灌注，取得了较好的效果。从临床观察看，BCP组病人心脏自动复跳率(80%)要比CCP组(70%)为高。前者仅有6例(30%)术后使用了正性肌力药物，而CCP组则有10例(50%)使用了正性肌力药物，且1例长达72小时以上，可见BCP组术后血流动力学状况优于CCP组。
冠状窦静脉血心肌酶测定及心肌超微结构立体学分析结果也显示温血停跳液较冷晶体停跳液有更好的心肌保护效果。两组在主动脉阻断前心肌酶测定结果和线粒体体积密度、表面积密度对比无显著差异，而在主动脉开放后，CCP组心肌酶水平较主动脉阻断前明显升高，线粒体体积密度和表面积密度也明显增加。BCP组主动脉阻断前和开放后心肌酶及线粒体体积密度、表面积密度相比均无显著变化。这两组在主动脉开放后不同时间的心肌酶及线粒体体积密度和表面积密度对比也有极显著差异。我们认为温血停跳液除了具有晶体停跳液的优点外，还具有胶体缓冲系统、代谢基质和较多的溶解氧，用其进行间断心脏灌注，可使心脏在主动脉阻断到完全停跳乃至整个心内手术都能进行有氧代谢，又避免低温所造成的心肌损伤，因而具有更好的心肌保护作用。
, 百拇医药
参考文献
[1] 粟振宝.中华物理医学杂志 1982；11：293.
[2] Krukenkamp IB, et al. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1993；41：31.
[3] Martin Dr, et al. Ann Surg 1972；175：111.
[4] William GW, et al. J Thoracic Cardiovasc Surg 1990；100：896.
[5] Sellke FW, et al. Ann Thorac Surg 1993；55：997.
[6] Martin TD, et al. Ann Thorac Surg 1994；57：298.
[7] 朱平，等.中华胸心血管外科杂志 1995；11：334.
(1997年10月7日收稿 1998年3月28日修回), 百拇医药
单位：徐州医学院附属医院胸外科 邮政编码：221002
关键词：温血停跳液 先天性心脏病 心肌保护
江苏医药990310 摘要 40例患复杂性先天性心脏病的患儿随机分成温血停跳(BCP)组和冷晶体停跳(CCP)组，两组进行比较。主动脉阻断前和开放后由冠状静脉窦取血标本测磷酸肌酸激酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶1(LDH1)和乳酸脱氢酶2(LDH2)。主动脉阻断前和开放前由左心尖取心肌作超微结构检查并作立体学分析。记录血流动力学情况。结果表明温血停跳液比冷晶体停跳液有更好的心肌保护作用。
我们从1994年4月到1996年10月，对20例小儿复杂心脏手术应用温血停跳液进行心肌保护。另1组20例则使用冷晶体停跳液。两组进行比较，现报告如下。
, http://www.100md.com
临床资料
一、一般资料
病儿随机分组。BCP组20例，其中男15例，女5例。平均年龄4.93±2.73岁，平均体重14.32±2.00公斤。其中法乐氏四联症10例，房室管畸形4例，Ebstein畸形3例，右心双出口1例，室间隔缺损合并动脉导管未闭1例，合并主动脉脱垂1例。CCP组男12例，女8例。平均年龄5.74±3.14岁。平均体重16.37±1.30公斤。其中法乐氏四联症9例，房室管畸形2例，Ebstein畸形4例，单心室1例，室间隔缺损合并动脉导管未闭2例，合并主动脉脱垂2例。
二、方法
CCP组采用St Thomas液，温度4.93±1.21℃。BCP组由人工心肺机动脉泵取血，首剂按2∶1比例与St Thomas液混合，温度平均33.37±2.13℃。重复灌注时则按4∶1比例混合，温度平均30.12±3.01℃。
, 百拇医药
手术经胸骨正中切口，全身转流开始后经右心房下方将特制导管插入冠状静脉窦待抽取血标本。BCP组除1例合并动脉导管未闭者全身降温到27.00℃，1例法乐氏四联症术中降温到19.00℃外，其余不作全身降温，CCP组全身降温到25.00～30.00℃。两组均经主动脉根部灌注停跳液，压力为5.23～6.40kPa。首次剂量BCP组为20ml/kg。CCP组为15ml/kg，每30分钟复灌一次，CCP组钾离子浓度减半。
主动脉阻断前和开放后即刻、10分钟和30分钟取冠状窦静脉血标本测CK-MB、LDH1和LDH2(mmol/L)。主动脉阻断前和开放前由左心尖取心肌作超微结构检查及用立体学方法计算线粒体体积密度和表面积密度[1]。
记录转流、主动脉阻断、心脏复跳及术后正性肌力药物使用情况。
结 果
, http://www.100md.com
一、临床观察
灌注第一剂停跳液后两组均能迅速停跳。BCP组心肌颜色鲜红。BCP组主动脉阻断时间平均57.03±19.32分钟，CCP组为61.24±14.37分钟(P>0.05)。BCP组5例、CCP组6例电击复跳。术后正性肌力药物使用BCP组6例，CCP组10例(其中1例超过72小时)。
二、冠状静脉窦血心肌酶测定结果(见附表)
附表 各组冠状窦心肌酶测定结果(
±s)主动脉阻断前
主动脉开放后
, 百拇医药
0
10
30
CK-MB
BCP组
2.13±0.82
26.73±6.32
37.56±8.63
35.49±4.83
CCP组
3.34±1.00
32.37±4.98
, 百拇医药
38.44±7.60
36.74±3.21
LDH1
BCP组
61.43±4.52
87.63±6.56
89.12±5.37
101.32±2.88
CCP组
64.54±5.76
83.54±7.74
, 百拇医药 93.33±5.28
113.57±3.21
LDH2
BCP组
80.31±5.51
113.44±11.27
109.43±7.32
115.67±7.12
CCP组
79.36±6.23
120.58±10.90
, 百拇医药 124.67±5.75
119.32±6.15
两组主动脉阻断前心肌酶测定结果无显著差异(P>0.05)，但主动脉开放后10分钟、30分钟后两组结果有显著差异(P<0.01)。
三、超微结构及立体学定量分析
主动脉开放前BCP组心肌分带清晰，肌节清楚、线粒体内嵴规则，部份线粒体水肿。CCP组仅为线粒体轻度水肿和部份空泡形成，肌节缩短，明带消失。线粒体体积密度和表面积密度分别为0.30%±0.05%和0.49%±0.06%(P<0.05)，123.70%±25.24%和159.90%±26.58%(P<0.01)。讨 论
低温体外循环或深低温停循环冷晶体停跳液灌注是小儿心内直视手术常用的方法。目前小儿心内直视手术仍有一定死亡率，心肌损伤致其功能受损是其主要原因之一。冷晶体停跳液虽可使心脏快速停跳并维持一定的低温，但从主动脉被阻断到心脏完全停跳心肌仍在消耗能量[2]。有研究表明，低温改变细胞膜通透性造成细胞水肿，线粒体三磷酸腺苷酶破坏、血红蛋白氧离曲线右移及凝血机制障碍[3]。停跳前的全身及心脏局部降温也造成了心功能的损伤[4]。鉴于此，很多学者提出用新鲜动脉血作停跳液的载体来保护心肌[5～7]。
, 百拇医药
我们用温血停跳液间断灌注，取得了较好的效果。从临床观察看，BCP组病人心脏自动复跳率(80%)要比CCP组(70%)为高。前者仅有6例(30%)术后使用了正性肌力药物，而CCP组则有10例(50%)使用了正性肌力药物，且1例长达72小时以上，可见BCP组术后血流动力学状况优于CCP组。
冠状窦静脉血心肌酶测定及心肌超微结构立体学分析结果也显示温血停跳液较冷晶体停跳液有更好的心肌保护效果。两组在主动脉阻断前心肌酶测定结果和线粒体体积密度、表面积密度对比无显著差异，而在主动脉开放后，CCP组心肌酶水平较主动脉阻断前明显升高，线粒体体积密度和表面积密度也明显增加。BCP组主动脉阻断前和开放后心肌酶及线粒体体积密度、表面积密度相比均无显著变化。这两组在主动脉开放后不同时间的心肌酶及线粒体体积密度和表面积密度对比也有极显著差异。我们认为温血停跳液除了具有晶体停跳液的优点外，还具有胶体缓冲系统、代谢基质和较多的溶解氧，用其进行间断心脏灌注，可使心脏在主动脉阻断到完全停跳乃至整个心内手术都能进行有氧代谢，又避免低温所造成的心肌损伤，因而具有更好的心肌保护作用。
, 百拇医药
参考文献
[1] 粟振宝.中华物理医学杂志 1982；11：293.
[2] Krukenkamp IB, et al. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1993；41：31.
[3] Martin Dr, et al. Ann Surg 1972；175：111.
[4] William GW, et al. J Thoracic Cardiovasc Surg 1990；100：896.
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[6] Martin TD, et al. Ann Thorac Surg 1994；57：298.
[7] 朱平，等.中华胸心血管外科杂志 1995；11：334.
(1997年10月7日收稿 1998年3月28日修回), 百拇医药