妊娠晚期宫内死胎114例分析
作者：周红
单位：广西区妇幼保健院妇产科
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第3期 Vol 降低围产儿死亡率是母婴保健的关键环节。围产儿死亡包括围产期孕满28周的死胎、死产及出生后7天内的新生儿死亡，本文仅针对孕满28周至临产前发生的宫内死胎作回顾性分析，了解其死亡原因，以期指导围产期保健监测，从而降低围产儿死亡率。
1 临床资料
1.1一般资料：1993年1月至1997年12月间分娩总数：7943例，妊娠晚期宫内死胎114例，死胎率14.4‰，男∶女1.02∶1，孕周分布为：28～34+6周为55例，35～36+6周18例，37～39+6周28例，40～41+6周9例，42周以上4例。孕产妇年龄：20～29岁94例，30岁以上20例。其中初产妇80例，经产妇34例。在门诊产检次数最多13次，最少0次。
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1.2 死因分布：除临床明确死因或某些社会因素影响外，均行尸解及胎盘病理检查，尸解率90%。致死胎原因大致分布如下：胎盘功能低下32例，脐带因素36例，(其中脐带扭转21例，脐带缠绕10例，脐带血管阻塞3例，脐带打结1例，脐带过长1例)；胎儿因素24例(其中致死性畸形18例，双胎一儿死亡4例，双胎输血综合征2例)；其它因素22例(其中宫内感染7例，原因不详15例)。
合并一种或多种孕产期并发症者依次为：妊高征13例，中重度贫血11例，羊水过少11例，胎盘早剥8例，双胎妊娠6例，低蛋白血症5例，过期妊娠4例，苯或有机磷接触史3例，内科合并症2例，前置胎盘2例，羊水过多1例等。114例宫内死胎中羊水粪染中度以上46例。
1.3 胎动与监护：本组病例中产妇自觉胎动消失至就诊时间最长30天，最短6小时，平均约6.5天。所有病例均经B超证实。妊娠期能进行定期或不定期产检5次或以上者46例，占40.4%，经行胎儿电子监护(NST)者29例，正常22例，异常7例，最后一次检查距胎动消失时间最长12天，最短1天，平均3.8天。
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1.4 宫内死胎的处理：确诊宫内死胎入院后，常规行凝血功能测定。无凝血功能障碍者，立即引产。羊膜腔内注射雷佛奴尔引产52例，自然发动宫缩或辅以催产素点滴者39例，水囊引产18例，严重产科合并症而行剖宫取胎5例。产后出血>300ml者23例，占20.2%，最多2000ml，因及时住院治疗，无DIC发生。
2 讨论
2.1宫内死胎原因分析及预防：有报告死于单纯胎盘因素者占死胎的25%(1)，本资料显示，胎盘功能低下致死者32例，占28.1%，其中妊高征13例，胎盘老化梗死9例，胎盘早剥8例，前置胎盘2例。这类胎盘在病检上可见间质水肿、梗死，血管腔狭窄、钙化、血栓形成，绒毛缺血变性坏死，纤维素沉积等。随着妊娠进入后期，此类胎盘难以胜任为胎儿供能供氧之功能，致胎死宫内。其中合并羊水过少11例，B超测定羊水指数4.0～5.0者4例，4.0以下7例，且羊水粪染达中度以上。有报告指出羊水过少在高危妊娠及判断胎儿预后方面有重要意义，特别是过期妊娠合并羊水过少是诊断胎盘功能下降，胎儿宫内情况危险的可靠指标(2)。
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脐带因素如脐带扭转、缠绕等也是致死胎常见原因之一，本资料脐带因素致胎死宫内者36例，占31.6%。脐带绕颈最多为5周，最少1周，胎儿娩出后可见胎儿颈部被勒呈细长状，局部淤血。脐带扭转多见于根部扭转，病检下见脐血管淤血，血栓形成。研究表明，绝大多数的脐带异常，对围产儿的不良结局都是因直接或间接发生脐带受压或牵拉过紧造成血流受阻而引起的(3)。脐带缠绕及扭转可能与妊娠后期胎动过多有关，针对胎动频繁可行B超协助诊断，胎儿电子监护的变异型减速亦提示脐带因素的存在。
畸形以脑水肿、胎儿水肿综合征发生率高，其次为严重先天性心脏病。用B超均可作早期检查发现，故建议于孕22～25周常规作B超筛查，对有畸形胎儿分娩史、死胎死产、近亲婚配者，应加强遗传咨询，产前诊断及围产期监护工作。
15例死因不详者，多呈自溶状态，常规病检难以查明病因，仅提示胎儿宫内缺血缺氧，故尸解时应详查胎盘、脐带、胎膜以验证胎膜绒毛膜炎致胎儿死亡的可能性。第二届糖尿病国际会议认为死胎的发生与未认识的糖尿病有关，故提出所有孕妇应筛选糖耐量试验，以早期发现隐性糖尿病(4)。
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2.2 胎动与宫内死胎监测：胎动是胎儿存活标志，胎动变化可反映胎儿在宫内安危情况。胎动消失是胎儿临死前的危险信号，资料表明，胎儿死亡前以胎动减少的变化为主，从胎动减少至胎动消失平均2.18天，从胎动消失至胎心音消失平均14.9小时(2)。故加强妊娠后期的自我监护，指导妊娠晚期孕妇进行自我胎动计数监测，若发现胎动计数异常，则应及时到医院就诊，作B超、胎儿电子监护等，及早诊断胎儿宫内窘迫，针对病因治疗，纠正胎儿宫内窘迫可降低死胎率。
参考文献
[1] 刘伯宁，陶雯琪，戴钟英，等.死胎胎盘的病理观察对判断胎儿死因的重要性.中华妇产科杂志 1992；27(4)：214
[2]王蕴慧，刘新质.胎儿猝死80例分析.实用妇产科杂志 1995；11(1)：22
[3]李玉萍，梁月华.945例脐带异常对围产儿的影响.中国实用妇科与产科杂志 1994；10(5)：291
[4]朱燕宁译.近足月不明原因的胎死宫内.国外医学妇产科分册 1987；3：193, 百拇医药
单位：广西区妇幼保健院妇产科
关键词：
广西医学GUANGXI MEDICAL YIXUE1999年 第21卷 第3期 Vol 降低围产儿死亡率是母婴保健的关键环节。围产儿死亡包括围产期孕满28周的死胎、死产及出生后7天内的新生儿死亡，本文仅针对孕满28周至临产前发生的宫内死胎作回顾性分析，了解其死亡原因，以期指导围产期保健监测，从而降低围产儿死亡率。
1 临床资料
1.1一般资料：1993年1月至1997年12月间分娩总数：7943例，妊娠晚期宫内死胎114例，死胎率14.4‰，男∶女1.02∶1，孕周分布为：28～34+6周为55例，35～36+6周18例，37～39+6周28例，40～41+6周9例，42周以上4例。孕产妇年龄：20～29岁94例，30岁以上20例。其中初产妇80例，经产妇34例。在门诊产检次数最多13次，最少0次。
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1.2 死因分布：除临床明确死因或某些社会因素影响外，均行尸解及胎盘病理检查，尸解率90%。致死胎原因大致分布如下：胎盘功能低下32例，脐带因素36例，(其中脐带扭转21例，脐带缠绕10例，脐带血管阻塞3例，脐带打结1例，脐带过长1例)；胎儿因素24例(其中致死性畸形18例，双胎一儿死亡4例，双胎输血综合征2例)；其它因素22例(其中宫内感染7例，原因不详15例)。
合并一种或多种孕产期并发症者依次为：妊高征13例，中重度贫血11例，羊水过少11例，胎盘早剥8例，双胎妊娠6例，低蛋白血症5例，过期妊娠4例，苯或有机磷接触史3例，内科合并症2例，前置胎盘2例，羊水过多1例等。114例宫内死胎中羊水粪染中度以上46例。
1.3 胎动与监护：本组病例中产妇自觉胎动消失至就诊时间最长30天，最短6小时，平均约6.5天。所有病例均经B超证实。妊娠期能进行定期或不定期产检5次或以上者46例，占40.4%，经行胎儿电子监护(NST)者29例，正常22例，异常7例，最后一次检查距胎动消失时间最长12天，最短1天，平均3.8天。
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1.4 宫内死胎的处理：确诊宫内死胎入院后，常规行凝血功能测定。无凝血功能障碍者，立即引产。羊膜腔内注射雷佛奴尔引产52例，自然发动宫缩或辅以催产素点滴者39例，水囊引产18例，严重产科合并症而行剖宫取胎5例。产后出血>300ml者23例，占20.2%，最多2000ml，因及时住院治疗，无DIC发生。
2 讨论
2.1宫内死胎原因分析及预防：有报告死于单纯胎盘因素者占死胎的25%(1)，本资料显示，胎盘功能低下致死者32例，占28.1%，其中妊高征13例，胎盘老化梗死9例，胎盘早剥8例，前置胎盘2例。这类胎盘在病检上可见间质水肿、梗死，血管腔狭窄、钙化、血栓形成，绒毛缺血变性坏死，纤维素沉积等。随着妊娠进入后期，此类胎盘难以胜任为胎儿供能供氧之功能，致胎死宫内。其中合并羊水过少11例，B超测定羊水指数4.0～5.0者4例，4.0以下7例，且羊水粪染达中度以上。有报告指出羊水过少在高危妊娠及判断胎儿预后方面有重要意义，特别是过期妊娠合并羊水过少是诊断胎盘功能下降，胎儿宫内情况危险的可靠指标(2)。
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脐带因素如脐带扭转、缠绕等也是致死胎常见原因之一，本资料脐带因素致胎死宫内者36例，占31.6%。脐带绕颈最多为5周，最少1周，胎儿娩出后可见胎儿颈部被勒呈细长状，局部淤血。脐带扭转多见于根部扭转，病检下见脐血管淤血，血栓形成。研究表明，绝大多数的脐带异常，对围产儿的不良结局都是因直接或间接发生脐带受压或牵拉过紧造成血流受阻而引起的(3)。脐带缠绕及扭转可能与妊娠后期胎动过多有关，针对胎动频繁可行B超协助诊断，胎儿电子监护的变异型减速亦提示脐带因素的存在。
畸形以脑水肿、胎儿水肿综合征发生率高，其次为严重先天性心脏病。用B超均可作早期检查发现，故建议于孕22～25周常规作B超筛查，对有畸形胎儿分娩史、死胎死产、近亲婚配者，应加强遗传咨询，产前诊断及围产期监护工作。
15例死因不详者，多呈自溶状态，常规病检难以查明病因，仅提示胎儿宫内缺血缺氧，故尸解时应详查胎盘、脐带、胎膜以验证胎膜绒毛膜炎致胎儿死亡的可能性。第二届糖尿病国际会议认为死胎的发生与未认识的糖尿病有关，故提出所有孕妇应筛选糖耐量试验，以早期发现隐性糖尿病(4)。
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2.2 胎动与宫内死胎监测：胎动是胎儿存活标志，胎动变化可反映胎儿在宫内安危情况。胎动消失是胎儿临死前的危险信号，资料表明，胎儿死亡前以胎动减少的变化为主，从胎动减少至胎动消失平均2.18天，从胎动消失至胎心音消失平均14.9小时(2)。故加强妊娠后期的自我监护，指导妊娠晚期孕妇进行自我胎动计数监测，若发现胎动计数异常，则应及时到医院就诊，作B超、胎儿电子监护等，及早诊断胎儿宫内窘迫，针对病因治疗，纠正胎儿宫内窘迫可降低死胎率。
参考文献
[1] 刘伯宁，陶雯琪，戴钟英，等.死胎胎盘的病理观察对判断胎儿死因的重要性.中华妇产科杂志 1992；27(4)：214
[2]王蕴慧，刘新质.胎儿猝死80例分析.实用妇产科杂志 1995；11(1)：22
[3]李玉萍，梁月华.945例脐带异常对围产儿的影响.中国实用妇科与产科杂志 1994；10(5)：291
[4]朱燕宁译.近足月不明原因的胎死宫内.国外医学妇产科分册 1987；3：193, 百拇医药