软组织损伤性动脉起始段激压综合征
作者：程传国
单位：湖北三峡学院正骨研究所(宜昌 443003)
关键词：
实用医学进修杂志990325
自1976年以来，在开展中西医结合治疗颈椎病的临床工作中，笔者发现下列几个问题尚需进一步的探讨：①颈椎无骨质增生或骨性改变，而有严重的颈椎综合征之症状；②颈椎虽有骨性改变，但经X线片、CT片分析，不可能压迫其邻近血管、神经而症状严重，经采用颈椎病的方法治疗后，临床症状消除了，而X线片，CT片复查与原片无异；③有些经久难愈的疑难杂症(指患者有明显的脏腑机能紊乱之症状而检查又不能提示客观的诊断依据者)经采用治疗颈椎病的方法治疗后，往往收到意想不到的疗效。为了阐明上述问题，通过解剖实验研究，并结合20多年的临床观察分析，初步提出了“软组织损伤性椎动脉起始段激压综合征”这一新概念。
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1 立论的理论依据
1.1 应用解剖学
椎动脉起始段是指椎动脉自锁骨下动脉发出后，至穿入第6颈椎横突孔以前的部分。其前方有椎静脉、颈内静脉、颈总动脉和甲状腺下动脉。后方有颈交感神经干和颈下交感神经节，第7、第8颈脊神经前支及第7颈椎横突，颈下交感神经节发出神经纤维与椎动脉伴行，形成椎神经和椎动脉丛。此外，胸导管末端经左椎动脉颈段前方注入左静脉角。
经尸体解剖当掀开椎动脉起始段前方组织，切除锁骨，就显露出由前斜角肌、颈长肌及锁骨下动脉构成之三角区。椎动脉从锁骨下动脉分出后(部分有向前、向外的迥曲)，于三角区内中间之间隙内上行，通过其顶部两肌交叉处(三角区顶部)筋膜间隙之间进入第6颈椎横突孔。
颈下交感神经节呈豌豆大小不规则形，位于第8颈脊神经前支与椎动脉交叉处，其中约1/2处在两者之间，另1/2处在椎动脉后外侧(即第8颈脊神经前支的前面)，其后是第7颈椎横突(见附图)。
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1.2 颈脊柱内外平衡失调
参与颈部运动的肌肉虽有40余条，但与起始段激压关系最密切的是前斜角肌和颈长肌。前斜角肌起自3～6颈椎横突结节，肌纤维斜向外下方，止于第一肋骨前斜角肌结节。颈长肌分为上外侧和下内侧两部，其行程延伸于环椎前结节及第3胸椎之间。
生物力学认为：肌肉越长，则牵引骨运动的拉力就越大，由于拉力大而容易损伤。筋附着于骨，骨依赖于筋。两者在生理功能上密切相联，病理变化上息息相关。在某种不协调的运动或外力作用下，当颈部肌肉损伤时，由于肌肉的痉挛牵拉，将其附着处之骨(颈椎)拉向错位(骨错缝)。如两侧前斜角肌、颈长肌因应力不均衡时，可使颈椎3～6之间的应矩力不等而发生旋转移位。再者，若头颈部挥鞭样的损伤时，亦可使颈椎先错位后将其附着处及其周围肌腱、韧带的损伤(筋出槽)，两者均可导致颈脊柱内外平衡失调，对颈部周围血管、神经产生刺激或压迫。起始段之椎动脉行程长，又没有得到椎体横突孔的保护，故具有受刺激或压迫首当其冲的条件。
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1.3 运动头颈部对起始段的影响
尸体实验观察：头颈前屈，两肌收缩，椎动脉起始段亦有屈曲；头颈后伸，两肌均受牵拉，若在前屈或后伸位向某一侧屈时，对侧两肌被动的拉长，椎动脉亦延伸以适应体位的需要。此时，斜角肌与颈长肌两肌交叉处肌筋膜发生摩擦，肌纤维拉长变硬向内、向后挤压，而后面的颈椎横突则向外、前顶，使椎动脉受到卡压。若在侧屈位再旋转时，因两肌的走行不一致，交叉处产生扭矩力挤压椎动脉、椎神经。与此同时，位于起始段的颈交感神经干和颈下交感神经节以及第7、8颈脊神经前支亦可受到牵张或挤压。
附图 椎动脉起始段解剖示意图
2 发病机理的探讨
根据立论依据，当外力使颈部前屈或后伸位再向某一侧突然侧屈旋转时，椎动脉、椎神经在起始段三角区顶部受摩擦力和扭矩力的挤压。过甚则使血管管壁因挤压而损伤，尔后形成疤痕致管腔狭窄。
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长期单一的姿式或姿式不良，颈椎体及颈肌慢性劳损以致颈脊柱内外平衡失调对颈部的血管、神经产生牵张和激压而发病。特别是颈长肌和前斜角肌退行改变后，两肌交叉处肌筋膜增厚，刺激，卡压椎动脉、椎神经。
上述的原理亦可使位于起始段的颈交感神经干、交感神经节及第7、8颈脊神经的前支受到来自前方椎动脉延伸时张力和后方第7颈椎横突的顶力挤压而发病。其机理与第3腰椎横突综合征所致的臀腿痛相类似。
尤其值得注意的是：无论是急慢性损伤或者是外邪侵袭，上呼吸道感染等均可导致颈肌痉挛、充血、水肿等以致分解其代谢产物。而颈前三角区内间隙为这些代谢产物的瘀积提供了有利的条件，从而使该处神经发生无菌性炎症的粘连而发病。当颈下交感神经节受到炎症的刺激后，放射性引起椎动脉血管痉挛导致椎-基底动脉供血不足。此点对于临床所谓疑难杂症的研究有重要意义。这也符合古人认为的“至虚之处，便是邪客之地”。 3 临床症状和诊断
由于椎-基底动脉、颈下交感神经节、交感神经干、臂丛神经受累时所表现的症状错综复杂，根据临床症状表现可归纳为三个方面。
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3.1 临床症状
3.1.1 椎-基底动脉供血不足的临床表现 主要以头痛、眩晕、视力障碍等症状为主，伴有心慌、恶心、走路如踩棉花样等症。
3.1.2 类似混合型颈椎综合征的症状 有椎动脉、交感神经干、交感神经节、臂丛神经受累时之症状表现，其表现类似混合型颈椎综合征之症状。
3.1.3 椎动脉、交感神经受累所导致的相关疾病 如颈下交感神经节的心下支受累时所表现的心动过速或过缓等类似“颈源性脏腑型颈椎病”。
3.2 诊断标准
尚待进一步完善。笔者认为有上述三个方面的临床表现而又排除了其它专科的因素后，下列的检查有助本病的诊断：①于胸锁关节上2cm处深按(即椎动脉从锁骨下动脉发出处)向上扪摸至第6颈椎横突(三角顶部)条索状改变及压痛；②椎动脉扭曲试验阳性；③按压前斜角肌起点旋颈试验阳性；④仰头转颈试验阳性；⑤X线拍片及CT扫描排除骨性压迫；⑥彩色多普勒超声检查示单侧或双侧椎动脉供血不足。
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3.3 鉴别诊断
本病主要与胸廓出口综合征相鉴别。其原因为颈肋，肩下垂，前斜解肌压迫臂丛神经和锁骨下动脉所引起的症状。鉴别要点：表现手发凉、发紫，桡动脉搏动减弱或消失，手部广泛感觉障碍。
4 治疗
治疗原则：纠正旋转移位的椎体，恢复颈脊柱内外平衡；消除致病的因素，改善局部血液循环增强新陈代谢；坚持做颈部保健操，加强颈部功能煅炼和自我保健意识。本病采用综合治疗的方法较单一方法好。
4.1 手法治疗
颈脊柱前屈旋转，侧扳复位等均能使起始段松弛-伸张-松弛-伸张而起到缓解粘连、疏通气血，使错位之椎体复位，恢复颈脊柱内外平衡等功用，仍不失为治疗本病的良策。此外，对局部应采用一定的措施。用按摩法，首先松解胸锁乳头肌，于该肌后下缘深按，即前斜角肌，顺其肌纤维的走行弹剥至第3颈椎横突。然后，将拇指指腹置于颈前三角区内，令患者主动或被动运动头颈部，其后按摩两侧颈肩背部。手法完毕后，训练患者做医疗体育，加强颈部功能煅练。10次为一疗程。
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4.2 药物治疗
4.2.1 药物热敷 用疏经活络的中药，以醋酒浸泡成药液，将纱布浸润药液，敷于局部，红外线照射后，在“天鼎”、“缺盆”穴，三角区内等处按摩。此法效仿穴位注射按摩法。
4.2.2 内服中药 益气活血通络止痛为原则。笔者多以桂枝加葛根汤为基础方，重用黄芪白芍益气活血缓急止痛，结合患者的症状辨证施治。如眩晕甚加制南星10g，地龙10g；伴恶心者加法夏10g；头痛甚加川芎10g等。
4.2.3 药物电火花疗法 用维生素B类药物，于颈肩交界处(相当于肩井穴)注射后施放高频电火花。其机理能缓解粘连，疏通气血，改善病变局部的新陈代谢，效果极佳。
4.2.4 静脉输液 用10%葡萄糖250ml加入复方丹参注射液20ml静脉滴注。
5 小结与展望
从解剖实验研究及临床观察分析的基础上，提出了：“软组织损伤性椎动脉起始段激压综合征”的新概念。笔者认为激压部位主要在椎动脉进入第6颈椎横突孔前的肌筋膜交叉处和第7颈椎横突附近。本症的提出无疑可使颈椎综合征的分类更具体，概念更明确，治疗上更有针对性。人类对客观事物的认识永远是没有止境的，对本症的概念仅是初步的认识，尚需同道的批评斧正，使之完善。
(本文承蒙解剖学教研室刘福麟副教授绘图并审阅，特此致谢。)
(1999-03-24 收稿), 百拇医药
单位：湖北三峡学院正骨研究所(宜昌 443003)
关键词：
实用医学进修杂志990325
自1976年以来，在开展中西医结合治疗颈椎病的临床工作中，笔者发现下列几个问题尚需进一步的探讨：①颈椎无骨质增生或骨性改变，而有严重的颈椎综合征之症状；②颈椎虽有骨性改变，但经X线片、CT片分析，不可能压迫其邻近血管、神经而症状严重，经采用颈椎病的方法治疗后，临床症状消除了，而X线片，CT片复查与原片无异；③有些经久难愈的疑难杂症(指患者有明显的脏腑机能紊乱之症状而检查又不能提示客观的诊断依据者)经采用治疗颈椎病的方法治疗后，往往收到意想不到的疗效。为了阐明上述问题，通过解剖实验研究，并结合20多年的临床观察分析，初步提出了“软组织损伤性椎动脉起始段激压综合征”这一新概念。
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1 立论的理论依据
1.1 应用解剖学
椎动脉起始段是指椎动脉自锁骨下动脉发出后，至穿入第6颈椎横突孔以前的部分。其前方有椎静脉、颈内静脉、颈总动脉和甲状腺下动脉。后方有颈交感神经干和颈下交感神经节，第7、第8颈脊神经前支及第7颈椎横突，颈下交感神经节发出神经纤维与椎动脉伴行，形成椎神经和椎动脉丛。此外，胸导管末端经左椎动脉颈段前方注入左静脉角。
经尸体解剖当掀开椎动脉起始段前方组织，切除锁骨，就显露出由前斜角肌、颈长肌及锁骨下动脉构成之三角区。椎动脉从锁骨下动脉分出后(部分有向前、向外的迥曲)，于三角区内中间之间隙内上行，通过其顶部两肌交叉处(三角区顶部)筋膜间隙之间进入第6颈椎横突孔。
颈下交感神经节呈豌豆大小不规则形，位于第8颈脊神经前支与椎动脉交叉处，其中约1/2处在两者之间，另1/2处在椎动脉后外侧(即第8颈脊神经前支的前面)，其后是第7颈椎横突(见附图)。
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1.2 颈脊柱内外平衡失调
参与颈部运动的肌肉虽有40余条，但与起始段激压关系最密切的是前斜角肌和颈长肌。前斜角肌起自3～6颈椎横突结节，肌纤维斜向外下方，止于第一肋骨前斜角肌结节。颈长肌分为上外侧和下内侧两部，其行程延伸于环椎前结节及第3胸椎之间。
生物力学认为：肌肉越长，则牵引骨运动的拉力就越大，由于拉力大而容易损伤。筋附着于骨，骨依赖于筋。两者在生理功能上密切相联，病理变化上息息相关。在某种不协调的运动或外力作用下，当颈部肌肉损伤时，由于肌肉的痉挛牵拉，将其附着处之骨(颈椎)拉向错位(骨错缝)。如两侧前斜角肌、颈长肌因应力不均衡时，可使颈椎3～6之间的应矩力不等而发生旋转移位。再者，若头颈部挥鞭样的损伤时，亦可使颈椎先错位后将其附着处及其周围肌腱、韧带的损伤(筋出槽)，两者均可导致颈脊柱内外平衡失调，对颈部周围血管、神经产生刺激或压迫。起始段之椎动脉行程长，又没有得到椎体横突孔的保护，故具有受刺激或压迫首当其冲的条件。
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1.3 运动头颈部对起始段的影响
尸体实验观察：头颈前屈，两肌收缩，椎动脉起始段亦有屈曲；头颈后伸，两肌均受牵拉，若在前屈或后伸位向某一侧屈时，对侧两肌被动的拉长，椎动脉亦延伸以适应体位的需要。此时，斜角肌与颈长肌两肌交叉处肌筋膜发生摩擦，肌纤维拉长变硬向内、向后挤压，而后面的颈椎横突则向外、前顶，使椎动脉受到卡压。若在侧屈位再旋转时，因两肌的走行不一致，交叉处产生扭矩力挤压椎动脉、椎神经。与此同时，位于起始段的颈交感神经干和颈下交感神经节以及第7、8颈脊神经前支亦可受到牵张或挤压。
附图 椎动脉起始段解剖示意图
2 发病机理的探讨
根据立论依据，当外力使颈部前屈或后伸位再向某一侧突然侧屈旋转时，椎动脉、椎神经在起始段三角区顶部受摩擦力和扭矩力的挤压。过甚则使血管管壁因挤压而损伤，尔后形成疤痕致管腔狭窄。
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长期单一的姿式或姿式不良，颈椎体及颈肌慢性劳损以致颈脊柱内外平衡失调对颈部的血管、神经产生牵张和激压而发病。特别是颈长肌和前斜角肌退行改变后，两肌交叉处肌筋膜增厚，刺激，卡压椎动脉、椎神经。
上述的原理亦可使位于起始段的颈交感神经干、交感神经节及第7、8颈脊神经的前支受到来自前方椎动脉延伸时张力和后方第7颈椎横突的顶力挤压而发病。其机理与第3腰椎横突综合征所致的臀腿痛相类似。
尤其值得注意的是：无论是急慢性损伤或者是外邪侵袭，上呼吸道感染等均可导致颈肌痉挛、充血、水肿等以致分解其代谢产物。而颈前三角区内间隙为这些代谢产物的瘀积提供了有利的条件，从而使该处神经发生无菌性炎症的粘连而发病。当颈下交感神经节受到炎症的刺激后，放射性引起椎动脉血管痉挛导致椎-基底动脉供血不足。此点对于临床所谓疑难杂症的研究有重要意义。这也符合古人认为的“至虚之处，便是邪客之地”。 3 临床症状和诊断
由于椎-基底动脉、颈下交感神经节、交感神经干、臂丛神经受累时所表现的症状错综复杂，根据临床症状表现可归纳为三个方面。
, 百拇医药
3.1 临床症状
3.1.1 椎-基底动脉供血不足的临床表现 主要以头痛、眩晕、视力障碍等症状为主，伴有心慌、恶心、走路如踩棉花样等症。
3.1.2 类似混合型颈椎综合征的症状 有椎动脉、交感神经干、交感神经节、臂丛神经受累时之症状表现，其表现类似混合型颈椎综合征之症状。
3.1.3 椎动脉、交感神经受累所导致的相关疾病 如颈下交感神经节的心下支受累时所表现的心动过速或过缓等类似“颈源性脏腑型颈椎病”。
3.2 诊断标准
尚待进一步完善。笔者认为有上述三个方面的临床表现而又排除了其它专科的因素后，下列的检查有助本病的诊断：①于胸锁关节上2cm处深按(即椎动脉从锁骨下动脉发出处)向上扪摸至第6颈椎横突(三角顶部)条索状改变及压痛；②椎动脉扭曲试验阳性；③按压前斜角肌起点旋颈试验阳性；④仰头转颈试验阳性；⑤X线拍片及CT扫描排除骨性压迫；⑥彩色多普勒超声检查示单侧或双侧椎动脉供血不足。
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3.3 鉴别诊断
本病主要与胸廓出口综合征相鉴别。其原因为颈肋，肩下垂，前斜解肌压迫臂丛神经和锁骨下动脉所引起的症状。鉴别要点：表现手发凉、发紫，桡动脉搏动减弱或消失，手部广泛感觉障碍。
4 治疗
治疗原则：纠正旋转移位的椎体，恢复颈脊柱内外平衡；消除致病的因素，改善局部血液循环增强新陈代谢；坚持做颈部保健操，加强颈部功能煅炼和自我保健意识。本病采用综合治疗的方法较单一方法好。
4.1 手法治疗
颈脊柱前屈旋转，侧扳复位等均能使起始段松弛-伸张-松弛-伸张而起到缓解粘连、疏通气血，使错位之椎体复位，恢复颈脊柱内外平衡等功用，仍不失为治疗本病的良策。此外，对局部应采用一定的措施。用按摩法，首先松解胸锁乳头肌，于该肌后下缘深按，即前斜角肌，顺其肌纤维的走行弹剥至第3颈椎横突。然后，将拇指指腹置于颈前三角区内，令患者主动或被动运动头颈部，其后按摩两侧颈肩背部。手法完毕后，训练患者做医疗体育，加强颈部功能煅练。10次为一疗程。
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4.2 药物治疗
4.2.1 药物热敷 用疏经活络的中药，以醋酒浸泡成药液，将纱布浸润药液，敷于局部，红外线照射后，在“天鼎”、“缺盆”穴，三角区内等处按摩。此法效仿穴位注射按摩法。
4.2.2 内服中药 益气活血通络止痛为原则。笔者多以桂枝加葛根汤为基础方，重用黄芪白芍益气活血缓急止痛，结合患者的症状辨证施治。如眩晕甚加制南星10g，地龙10g；伴恶心者加法夏10g；头痛甚加川芎10g等。
4.2.3 药物电火花疗法 用维生素B类药物，于颈肩交界处(相当于肩井穴)注射后施放高频电火花。其机理能缓解粘连，疏通气血，改善病变局部的新陈代谢，效果极佳。
4.2.4 静脉输液 用10%葡萄糖250ml加入复方丹参注射液20ml静脉滴注。
5 小结与展望
从解剖实验研究及临床观察分析的基础上，提出了：“软组织损伤性椎动脉起始段激压综合征”的新概念。笔者认为激压部位主要在椎动脉进入第6颈椎横突孔前的肌筋膜交叉处和第7颈椎横突附近。本症的提出无疑可使颈椎综合征的分类更具体，概念更明确，治疗上更有针对性。人类对客观事物的认识永远是没有止境的，对本症的概念仅是初步的认识，尚需同道的批评斧正，使之完善。
(本文承蒙解剖学教研室刘福麟副教授绘图并审阅，特此致谢。)
(1999-03-24 收稿), 百拇医药