恶性组织细胞病误诊5例分析
作者：冯 光 钟长豪 李大森*
单位：*广东省茂名农垦医院；广州市红十字会医院(510220)
关键词：
实用医学杂志990344 恶性组织细胞病(malignant histiocytosis,MH)是发生于单核-巨噬系统的一种恶性肿瘤。病变可累及全身各脏器，但主要侵犯骨髓、肝、脾和淋巴结等造血组织，亦可先累及或主要侵犯非造血组织而表现出多种多样的症状和体征，给诊断造成困难，易被误诊。本文将我院1987～1998年误诊的5例恶组报道如下。
1 临床资料
例1 男，35岁。因咽喉痛，高热2天，于1987年7月26日入院。查体：T 40.4℃,P 116次/分，R 28次/分。神清，浅表淋巴结无肿大，左侧球结膜下出血，咽充血(+ + +)，双扁桃体肿大(+ +)，咽后壁、上腭充血明显，肝脾肿大。按急性咽扁桃体炎给予抗炎治疗。2天后，高热不退，左眼视物不清，眼底检查：眼底出血。血象：WBC 1.2×109/L，Hb 54 g/L，血小板(BPC)85×109/L。骨髓检查：疑拟白血病。7月29日，四肢皮肤出现出血点、血便。再作骨髓检查可见大量异常网状细胞及双核网状细胞，周围血浓缩涂片见异型组织细胞，诊断为恶组。当天晚上出现昏迷渐加重死亡。
, 百拇医药
例2 女，73岁。因咳嗽、咯痰20年，加重伴发热1周，于1988年4月30日入院。查体：T 38.5℃,P 112次/分，R 34次/分。面色苍白，呼吸促，浅表淋巴结未触及，双肺布满干湿罗音，心界左大，可闻早搏8次/分。各瓣膜未闻杂音，肝大平脐，质软，脾未及。血象：WBC 2.4×109/L，N 0.34，L 0.65，E 0.01，Hb 76 g/L,BPC 100×109/L。B超：肝大及肝内光点密集声像图。X线：右下肺野可见一片模糊阴影。入院后按慢性支气管炎急性发作，右下肺炎予抗炎、止咳等治疗无效。5月5日作骨髓穿刺，骨髓片所见网状细胞增多占0.86，其中单核样网状细胞占0.06，异型网状细胞占0.20，淋巴样网状细胞占0.56，吞噬网状细胞占0.04。全片退化细胞多见，粒红细胞系统增生均低下，诊断为恶组。继后持续发热，排血尿，病情逐渐恶化，5月8日死于全身衰竭。
例3 男，28岁。发热，咳嗽2月，在当地医院诊断为肺炎，经抗生素治疗半月，无明显好转，且出现恶心、腹胀和厌油，而再诊断为黄疸性肝炎，予护肝治疗症状无好转，日渐衰竭，于1996年2月17日入院。查体：T 39℃，慢性消耗性病容，未见肝掌及蜘蛛痣，巩膜深度黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及，双肺可闻干湿罗音，肝右肋下3.5 cm，脾左肋下2.0 cm，腹水征(+)。血象：WBC 5.6×109/L，Hb 74 g/L,BPC 125×109/L。肝功能：总胆红素(TBIL)51 μmol/L，DBIL 17 μmol/L，谷丙转氨酶(ALT)94 U/L。骨髓检查：有核细胞增生明显活跃，可见大量单核样网状细胞，诊断为恶组。家属要求出院。
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例4 女，18岁。因头晕、间歇性发热27天，神志不清半天，于1998年4月15日入院。发病以来，曾到卫生院就诊，诊断为支气管炎，经抗炎治疗20多天，症状加重，继而出现意识障碍，而转我院急诊。查体：T 40℃，P 140次/分，R 26次/分。急性病容，浅昏迷，手臂及腹股沟处可见片状皮下瘀斑，全身浅表淋巴结未及，双瞳孔直径3 mm，对光反射存，口腔牙龈见出血(已结痂)，肝右肋下2 cm，脾未及。血象：WBC 15.7×109/L，Hb 84 g/L，BPC 53×109/L，凝血酶原时间(PT)23秒，部分凝血活酶时间(APTT)54秒，D-二聚体强阳性，纤维蛋白原1.8 g/L。拟诊弥漫性血管内凝血(DIC)及败血症收入院并予抗炎、纠酸及输血等治疗。4月16日于患者胃管内抽出大量红褐色血样物。再经输血及激素等治疗不显效。4月17日鼻出血不止，呈浅昏迷状态，眼底检查见双眼视乳头水肿及右眼底出血。骨髓检查：全片见多量退行性变细胞。血象：WBC 1.7×109/L，Hb 48 g/L，PBC 43×109/L。4月18日出现血尿，腹胀。B超显示肝脾肿大，脾静脉扩张。X线：右下肺感染。间歇发热，体温波动在37.8～38.6℃之间，4月29日体温达40.2℃，呼吸急促，前胸皮肤出现散在大面积瘀斑、瘀点，显著肉眼血尿，肝右肋下2 cm，脾左肋下4 cm，有明显触痛。再次骨髓检查：可见异型网状细胞及多量吞噬网状细胞，周围血浓缩涂片找到异型网状细胞，确诊为恶网。4月30日死于多脏器衰竭。
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例5 男，55岁。因上腹部胀闷，消瘦1月，发热4天，于1998年5月13日入院。自发病以来，进食后上腹部饱胀不适，无恶心、呕吐，10天前开始出现双下肢浮肿，体重约下降10 kg。5年前曾患急性肝炎，已愈。查体：T 38.8℃，P 90/分，R 20次/分。巩膜轻度黄染，双侧颈部、腋下、腹股沟触及多个黄豆大小淋巴结，肝右肋下2.5 cm，剑突下5.0 cm，脾左肋下4.0 cm。按慢性胃窦炎治疗，发热持续不退。血象：WBC 2.5×109/L，Hb 107 g/L，BPC 25×109/L。B超：肝脾肿大。上腹部CT：肝脾弥漫性增大，少量胸腹水征及双下后胸膜增厚粘连。5月15日骨髓检查，发现有异型网状细胞及吞噬网状细胞。用CMOP方案化疗，5天后出现消化道出血，再作骨穿，仍见异型网状细胞。因经济问题，自动出院。
2 讨论
本组5例误诊，可能与下列原因有关：(1)临床医生对本病在骨髓及周围血的特殊表现缺乏足够认识。如例4表现为发热，肝脾肿大，全血细胞减少，多脏器损害，骨穿1次未找到异型组织细胞就放弃了恶组的诊断。而事实上，尸检资料提示恶组的骨髓受累程度并不一致，病灶分布也不均匀，常为局限性，或早期不受累，晚期才被侵犯[1]，因此临床上高度怀疑恶组时应多次多部位骨髓穿剌，以协助诊断；(2)对本病表现的复杂性、多样性及早期缺乏特异性表现无足够了解，据有关报道本病首发症状不一，其初诊误诊率可高达70%[2]。本组病例中，例1只根据发热，双扁桃体肿大即诊断为急性咽扁桃体炎；例2发热，咳嗽，诊断为肺部感染；例3发热时诊为肺炎，出现黄疸时又诊为黄疸型肝炎；例4发热，咳嗽诊为支气管炎；例5腹胀闷，消瘦诊为慢性胃窦炎。说明临床医生只满足于表面的证据作出诊断，对检查结果未能作客观的综合分析，正因为恶组的上述特点更要求医者具有整体及全面的诊断思维方式才能减少误诊及漏诊。
总之，恶组早期虽临床表现缺乏特异性，但大多数都有发病急，不规则发热，淋巴结肿大，进行性贫血，不同程度的全血细胞减少，多脏器损害，进行性衰竭，抗生素治疗无效等表现。遇有上述表现病例，应考虑有本病可能并选取有关检查(如骨髓穿刺涂片，淋巴结活检等)进一步确诊。
3 参考文献
1 顾裕民，等. 恶性组织细胞病误诊类型与分析： 附国内136例误诊病例文献复习. 中国实用内科杂志，1995，15(3)：183～184.
2 方 圻，主编. 现代内科学. 北京：人民军医出版社，1995. 2280，2283., 百拇医药(冯 光 钟长豪 李大森*)
单位：*广东省茂名农垦医院；广州市红十字会医院(510220)
关键词：
实用医学杂志990344 恶性组织细胞病(malignant histiocytosis,MH)是发生于单核-巨噬系统的一种恶性肿瘤。病变可累及全身各脏器，但主要侵犯骨髓、肝、脾和淋巴结等造血组织，亦可先累及或主要侵犯非造血组织而表现出多种多样的症状和体征，给诊断造成困难，易被误诊。本文将我院1987～1998年误诊的5例恶组报道如下。
1 临床资料
例1 男，35岁。因咽喉痛，高热2天，于1987年7月26日入院。查体：T 40.4℃,P 116次/分，R 28次/分。神清，浅表淋巴结无肿大，左侧球结膜下出血，咽充血(+ + +)，双扁桃体肿大(+ +)，咽后壁、上腭充血明显，肝脾肿大。按急性咽扁桃体炎给予抗炎治疗。2天后，高热不退，左眼视物不清，眼底检查：眼底出血。血象：WBC 1.2×109/L，Hb 54 g/L，血小板(BPC)85×109/L。骨髓检查：疑拟白血病。7月29日，四肢皮肤出现出血点、血便。再作骨髓检查可见大量异常网状细胞及双核网状细胞，周围血浓缩涂片见异型组织细胞，诊断为恶组。当天晚上出现昏迷渐加重死亡。
, 百拇医药
例2 女，73岁。因咳嗽、咯痰20年，加重伴发热1周，于1988年4月30日入院。查体：T 38.5℃,P 112次/分，R 34次/分。面色苍白，呼吸促，浅表淋巴结未触及，双肺布满干湿罗音，心界左大，可闻早搏8次/分。各瓣膜未闻杂音，肝大平脐，质软，脾未及。血象：WBC 2.4×109/L，N 0.34，L 0.65，E 0.01，Hb 76 g/L,BPC 100×109/L。B超：肝大及肝内光点密集声像图。X线：右下肺野可见一片模糊阴影。入院后按慢性支气管炎急性发作，右下肺炎予抗炎、止咳等治疗无效。5月5日作骨髓穿刺，骨髓片所见网状细胞增多占0.86，其中单核样网状细胞占0.06，异型网状细胞占0.20，淋巴样网状细胞占0.56，吞噬网状细胞占0.04。全片退化细胞多见，粒红细胞系统增生均低下，诊断为恶组。继后持续发热，排血尿，病情逐渐恶化，5月8日死于全身衰竭。
例3 男，28岁。发热，咳嗽2月，在当地医院诊断为肺炎，经抗生素治疗半月，无明显好转，且出现恶心、腹胀和厌油，而再诊断为黄疸性肝炎，予护肝治疗症状无好转，日渐衰竭，于1996年2月17日入院。查体：T 39℃，慢性消耗性病容，未见肝掌及蜘蛛痣，巩膜深度黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及，双肺可闻干湿罗音，肝右肋下3.5 cm，脾左肋下2.0 cm，腹水征(+)。血象：WBC 5.6×109/L，Hb 74 g/L,BPC 125×109/L。肝功能：总胆红素(TBIL)51 μmol/L，DBIL 17 μmol/L，谷丙转氨酶(ALT)94 U/L。骨髓检查：有核细胞增生明显活跃，可见大量单核样网状细胞，诊断为恶组。家属要求出院。
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例4 女，18岁。因头晕、间歇性发热27天，神志不清半天，于1998年4月15日入院。发病以来，曾到卫生院就诊，诊断为支气管炎，经抗炎治疗20多天，症状加重，继而出现意识障碍，而转我院急诊。查体：T 40℃，P 140次/分，R 26次/分。急性病容，浅昏迷，手臂及腹股沟处可见片状皮下瘀斑，全身浅表淋巴结未及，双瞳孔直径3 mm，对光反射存，口腔牙龈见出血(已结痂)，肝右肋下2 cm，脾未及。血象：WBC 15.7×109/L，Hb 84 g/L，BPC 53×109/L，凝血酶原时间(PT)23秒，部分凝血活酶时间(APTT)54秒，D-二聚体强阳性，纤维蛋白原1.8 g/L。拟诊弥漫性血管内凝血(DIC)及败血症收入院并予抗炎、纠酸及输血等治疗。4月16日于患者胃管内抽出大量红褐色血样物。再经输血及激素等治疗不显效。4月17日鼻出血不止，呈浅昏迷状态，眼底检查见双眼视乳头水肿及右眼底出血。骨髓检查：全片见多量退行性变细胞。血象：WBC 1.7×109/L，Hb 48 g/L，PBC 43×109/L。4月18日出现血尿，腹胀。B超显示肝脾肿大，脾静脉扩张。X线：右下肺感染。间歇发热，体温波动在37.8～38.6℃之间，4月29日体温达40.2℃，呼吸急促，前胸皮肤出现散在大面积瘀斑、瘀点，显著肉眼血尿，肝右肋下2 cm，脾左肋下4 cm，有明显触痛。再次骨髓检查：可见异型网状细胞及多量吞噬网状细胞，周围血浓缩涂片找到异型网状细胞，确诊为恶网。4月30日死于多脏器衰竭。
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例5 男，55岁。因上腹部胀闷，消瘦1月，发热4天，于1998年5月13日入院。自发病以来，进食后上腹部饱胀不适，无恶心、呕吐，10天前开始出现双下肢浮肿，体重约下降10 kg。5年前曾患急性肝炎，已愈。查体：T 38.8℃，P 90/分，R 20次/分。巩膜轻度黄染，双侧颈部、腋下、腹股沟触及多个黄豆大小淋巴结，肝右肋下2.5 cm，剑突下5.0 cm，脾左肋下4.0 cm。按慢性胃窦炎治疗，发热持续不退。血象：WBC 2.5×109/L，Hb 107 g/L，BPC 25×109/L。B超：肝脾肿大。上腹部CT：肝脾弥漫性增大，少量胸腹水征及双下后胸膜增厚粘连。5月15日骨髓检查，发现有异型网状细胞及吞噬网状细胞。用CMOP方案化疗，5天后出现消化道出血，再作骨穿，仍见异型网状细胞。因经济问题，自动出院。
2 讨论
本组5例误诊，可能与下列原因有关：(1)临床医生对本病在骨髓及周围血的特殊表现缺乏足够认识。如例4表现为发热，肝脾肿大，全血细胞减少，多脏器损害，骨穿1次未找到异型组织细胞就放弃了恶组的诊断。而事实上，尸检资料提示恶组的骨髓受累程度并不一致，病灶分布也不均匀，常为局限性，或早期不受累，晚期才被侵犯[1]，因此临床上高度怀疑恶组时应多次多部位骨髓穿剌，以协助诊断；(2)对本病表现的复杂性、多样性及早期缺乏特异性表现无足够了解，据有关报道本病首发症状不一，其初诊误诊率可高达70%[2]。本组病例中，例1只根据发热，双扁桃体肿大即诊断为急性咽扁桃体炎；例2发热，咳嗽，诊断为肺部感染；例3发热时诊为肺炎，出现黄疸时又诊为黄疸型肝炎；例4发热，咳嗽诊为支气管炎；例5腹胀闷，消瘦诊为慢性胃窦炎。说明临床医生只满足于表面的证据作出诊断，对检查结果未能作客观的综合分析，正因为恶组的上述特点更要求医者具有整体及全面的诊断思维方式才能减少误诊及漏诊。
总之，恶组早期虽临床表现缺乏特异性，但大多数都有发病急，不规则发热，淋巴结肿大，进行性贫血，不同程度的全血细胞减少，多脏器损害，进行性衰竭，抗生素治疗无效等表现。遇有上述表现病例，应考虑有本病可能并选取有关检查(如骨髓穿刺涂片，淋巴结活检等)进一步确诊。
3 参考文献
1 顾裕民，等. 恶性组织细胞病误诊类型与分析： 附国内136例误诊病例文献复习. 中国实用内科杂志，1995，15(3)：183～184.
2 方 圻，主编. 现代内科学. 北京：人民军医出版社，1995. 2280，2283., 百拇医药(冯 光 钟长豪 李大森*)