尿激酶脑活素颈动脉推注治疗脑梗塞临床疗效评价
作者：赖忠民 杜剑峰 孟令儒 苏柱新 范文伟 姚 平
单位：赖忠民 杜剑峰 孟令儒 苏柱新 范文伟(广东省东莞市石龙博爱医院 511721)；姚 平(湖北省恩施医学高等专科学校附属医院)
关键词：
实用医学杂志990319 近年来，笔者采用颈动脉穿刺灌注尿激酶和脑活素的方法，治疗42例急性脑梗塞患者，并与42例常规治疗的急性脑梗塞患者进行对比，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 84例急性脑梗塞患者符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订脑血管疾病诊断标准[1]，并经头颅CT扫描，发现脑梗塞病灶，有明显的神经功能缺损的定位体征。随机分为两组：溶栓组42例，男28例，女14例，年龄45～75岁，平均67.2岁；对照组42例，男31例，女11例，年龄43～75岁，平均65.8岁。42例溶栓患者中，根据溶栓时间分6小时内溶栓21例，6小时外溶栓21例；根据溶栓次数早期1次溶栓21例，每日1次，连续7天溶栓21例。颈内动脉系统供血区梗塞者溶栓组与治疗组分别为28例和25例，椎基底动脉系统供血区梗塞者溶栓组与对照组分别为14例和17例。发病至治疗时间溶栓组平均为18.7小时，对照组为20.1小时。根据全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准：0～15分为轻型，16～30分为中型，30～45分为重型。溶栓组与对照组轻型分别为12例、15例，中型分别为21例、20例，重型分别为9例、7例。
, 百拇医药
1.2 方法 溶栓组：首先配制溶液：尿激酶6万 u加0.9%生理盐水5 ml，脑活素10 ml加0.9%生理盐水10 ml混合备用。患者取平卧位，后颈部稍垫起，头后仰，充分暴露颈部，取病灶侧(左、右侧或左右双侧)颈总动脉，穿刺点位于气管外侧，胸锁乳突肌内缘，胸锁关节至甲状软骨连线的中上1/3交界处，触到颈总动脉搏动点，以碘酒、酒精消毒皮肤，铺洞巾，分别将配制的尿激酶和脑活素溶液抽入注射器内，选用7号针头。操作者戴手套，左手食指触摸搏动点，轻压穿刺点上方0.5～1 cm处，以固定颈总动脉，右手持注射器，与皮肤成45°角刺入皮肤对准穿刺点进针，刺入颈总动脉后见鲜红的动脉血，此时开始分别推进尿激酶和脑活素溶液，20秒注射完毕，拨出针头，以酒精棉球压迫穿刺部位10分钟，胶布固定。术后1小时观察有无局部血肿形成。对照组：静脉予以低分子右旋醣酐500 ml静滴，5%葡萄糖加克拉瑞啶40 mg或加丹参注射液20 ml等使血液稀释、血管扩张以及改善脑血液循环等药物。
1.5 疗效判定标准[2] 基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，且病残程度在1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少17%左右；恶化：功能缺损评分增多18%以上。对两组患者分别于治疗前及治疗后2周进行评分。
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2 结果
2.1 两组疗效 溶栓组有效率为88.09%，优于对照组52.38%。
2.2 两组治疗前后神经功能缺损积分值对比 溶栓组患者神经功能缺损积分值的减少平均为11.19分，优于对照组患者的4.02分，见表1。
表1 两组治疗前后神经功能缺损积分值对比(
±s) 组别
n
治疗前
治疗后
积分值平均减少
溶栓组
, http://www.100md.com
42
21.73±2.79
10.54±1.21
11.19±1.01
对照组
42
22.25±3.21
18.23±2.12
4.02±1.95
P
>0.05
<0.05
, http://www.100md.com
<0.05
2.3 溶栓时间对神经功能缺损积分值的影响 6小时内溶栓患者神经功能缺损积分值的减少平均为17.47分，优于6小时后患者的4.91分，见表2。表2 溶栓时间对神经功能缺损积分值的影响(±s) 溶栓时间
n
治疗前
治疗后
积分值平均减少
<6 h
21
22.29±2.57
, 百拇医药
4.82±3.97
17.47±2.83
≥6 h
21
21.17±3.50
16.26±1.49
4.91±0.91
P
>0.05
<0.05
<0.05
2.4 溶栓次数对神经功能缺损积分值的影响 1次溶栓患者神经功能缺损积分值的减少为11.34分，与连续7次溶栓患者9.24分几乎一致，见表3。 表3 溶栓次数对神经功能缺损积分值的影响(±s) 溶栓次数
, http://www.100md.com
n
治疗前
治疗后
积分值
平均减少
早期1次组
21
22.53±2.98
11.19±1.93
11.34±1.50
连续7次组
21
20.93±3.78
, http://www.100md.com
11.69±1.01
9.24±1.74
P
>0.5
>0.05
>0.05
3 讨论
卒中是仅次于心血管疾病和癌症之后的第三大死亡原因。脑梗塞占所有卒中的70%～85%。脑动脉梗塞后，闭塞动脉缺血核心区域及周围组织，并非立即死亡，而要经历一个从可逆性缺血到不可逆的梗死的发展过程。即局灶性脑梗死周围存在可逆的缺血半暗带(IP)，若此时即予以溶栓治疗，有可能抢救濒死组织，减少梗死范围。这段时间谓之治疗“时间窗”。溶栓治疗的效果在很大程度上取决于卒中发病至开始治疗时间。到底何时为“时间窗”的最佳治疗时间，国际上多个多中心验证以及大量动物试验证实，急性脑梗塞症状发生后，6小时以内为最佳的溶栓治疗时机[3]。6小时以内溶栓可以最大限度地减少梗塞灶的出血以及避免再灌注的损伤。本组资料亦证实颈动脉6小时内溶栓疗效明显优于6小时后溶栓。同时，本研究提出早期1次颈动脉溶栓与每日1次，连续7次颈动脉溶栓疗效几乎一致，则从另一个角度印证了“时间窗”的重要性。本研究在尿激酶单用的基础上[4]，提出尿激酶、脑活素联用，对神经功能的早期恢复起到极大的促进作用。这可能由于脑活素有利于神经细胞蛋白质的合成，有效地保护中枢神经系统免受有毒物质的侵害，提高脑细胞抗缺氧能力以及清除氧自由基。目前对急性脑梗塞颈动脉溶栓开展得不多。事实上，颈动脉直接推注溶栓酶，造成局部瞬间血药浓度，作用于脑动脉血凝块，明显提高血管再灌注，具较大安全性，即使高龄患者颈动脉溶栓后亦未造成再通后出血。本项技术设备简单，操作容易，宜于床头即时操作。由于一些临床表现非常明显的急性脑梗塞患者，早期CT扫描可无梗塞灶出现。我们的经验是，凡临床症状体征明显的卒中，CT扫描除外脑出血后，即使CT无梗塞灶出现，亦应抓紧时机，立即予以溶栓。
, http://www.100md.com
4 参考文献
1 王新德. 脑血管疾病分类(1995). 中华神经科杂志，1996，6：381.
2 陈清裳. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995). 中华神经科杂志，1996，6：384.
3 Ringelstein EB,et al. Type and extent of hemispheric brain infarction and clinical out come in early an delayed middle cerecral arteryreca nalization. Neurology,1992,42:286～298.
4 姜生礼，桂保松，刘永超，等. 颈动脉穿刺灌注溶栓剂治疗脑梗塞47例报告. 实用老年医学，1995，9(6)：280., 百拇医药
单位：赖忠民 杜剑峰 孟令儒 苏柱新 范文伟(广东省东莞市石龙博爱医院 511721)；姚 平(湖北省恩施医学高等专科学校附属医院)
关键词：
实用医学杂志990319 近年来，笔者采用颈动脉穿刺灌注尿激酶和脑活素的方法，治疗42例急性脑梗塞患者，并与42例常规治疗的急性脑梗塞患者进行对比，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 84例急性脑梗塞患者符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订脑血管疾病诊断标准[1]，并经头颅CT扫描，发现脑梗塞病灶，有明显的神经功能缺损的定位体征。随机分为两组：溶栓组42例，男28例，女14例，年龄45～75岁，平均67.2岁；对照组42例，男31例，女11例，年龄43～75岁，平均65.8岁。42例溶栓患者中，根据溶栓时间分6小时内溶栓21例，6小时外溶栓21例；根据溶栓次数早期1次溶栓21例，每日1次，连续7天溶栓21例。颈内动脉系统供血区梗塞者溶栓组与治疗组分别为28例和25例，椎基底动脉系统供血区梗塞者溶栓组与对照组分别为14例和17例。发病至治疗时间溶栓组平均为18.7小时，对照组为20.1小时。根据全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准：0～15分为轻型，16～30分为中型，30～45分为重型。溶栓组与对照组轻型分别为12例、15例，中型分别为21例、20例，重型分别为9例、7例。
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1.2 方法 溶栓组：首先配制溶液：尿激酶6万 u加0.9%生理盐水5 ml，脑活素10 ml加0.9%生理盐水10 ml混合备用。患者取平卧位，后颈部稍垫起，头后仰，充分暴露颈部，取病灶侧(左、右侧或左右双侧)颈总动脉，穿刺点位于气管外侧，胸锁乳突肌内缘，胸锁关节至甲状软骨连线的中上1/3交界处，触到颈总动脉搏动点，以碘酒、酒精消毒皮肤，铺洞巾，分别将配制的尿激酶和脑活素溶液抽入注射器内，选用7号针头。操作者戴手套，左手食指触摸搏动点，轻压穿刺点上方0.5～1 cm处，以固定颈总动脉，右手持注射器，与皮肤成45°角刺入皮肤对准穿刺点进针，刺入颈总动脉后见鲜红的动脉血，此时开始分别推进尿激酶和脑活素溶液，20秒注射完毕，拨出针头，以酒精棉球压迫穿刺部位10分钟，胶布固定。术后1小时观察有无局部血肿形成。对照组：静脉予以低分子右旋醣酐500 ml静滴，5%葡萄糖加克拉瑞啶40 mg或加丹参注射液20 ml等使血液稀释、血管扩张以及改善脑血液循环等药物。
1.5 疗效判定标准[2] 基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%，且病残程度在1～3级；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少17%左右；恶化：功能缺损评分增多18%以上。对两组患者分别于治疗前及治疗后2周进行评分。
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2 结果
2.1 两组疗效 溶栓组有效率为88.09%，优于对照组52.38%。
2.2 两组治疗前后神经功能缺损积分值对比 溶栓组患者神经功能缺损积分值的减少平均为11.19分，优于对照组患者的4.02分，见表1。
表1 两组治疗前后神经功能缺损积分值对比(
±s) 组别n
治疗前
治疗后
积分值平均减少
溶栓组
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42
21.73±2.79
10.54±1.21
11.19±1.01
对照组
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22.25±3.21
18.23±2.12
4.02±1.95
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2.3 溶栓时间对神经功能缺损积分值的影响 6小时内溶栓患者神经功能缺损积分值的减少平均为17.47分，优于6小时后患者的4.91分，见表2。表2 溶栓时间对神经功能缺损积分值的影响(
±s) 溶栓时间n
治疗前
治疗后
积分值平均减少
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22.29±2.57
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4.82±3.97
17.47±2.83
≥6 h
21
21.17±3.50
16.26±1.49
4.91±0.91
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2.4 溶栓次数对神经功能缺损积分值的影响 1次溶栓患者神经功能缺损积分值的减少为11.34分，与连续7次溶栓患者9.24分几乎一致，见表3。 表3 溶栓次数对神经功能缺损积分值的影响(
±s) 溶栓次数, http://www.100md.com
n
治疗前
治疗后
积分值
平均减少
早期1次组
21
22.53±2.98
11.19±1.93
11.34±1.50
连续7次组
21
20.93±3.78
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11.69±1.01
9.24±1.74
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3 讨论
卒中是仅次于心血管疾病和癌症之后的第三大死亡原因。脑梗塞占所有卒中的70%～85%。脑动脉梗塞后，闭塞动脉缺血核心区域及周围组织，并非立即死亡，而要经历一个从可逆性缺血到不可逆的梗死的发展过程。即局灶性脑梗死周围存在可逆的缺血半暗带(IP)，若此时即予以溶栓治疗，有可能抢救濒死组织，减少梗死范围。这段时间谓之治疗“时间窗”。溶栓治疗的效果在很大程度上取决于卒中发病至开始治疗时间。到底何时为“时间窗”的最佳治疗时间，国际上多个多中心验证以及大量动物试验证实，急性脑梗塞症状发生后，6小时以内为最佳的溶栓治疗时机[3]。6小时以内溶栓可以最大限度地减少梗塞灶的出血以及避免再灌注的损伤。本组资料亦证实颈动脉6小时内溶栓疗效明显优于6小时后溶栓。同时，本研究提出早期1次颈动脉溶栓与每日1次，连续7次颈动脉溶栓疗效几乎一致，则从另一个角度印证了“时间窗”的重要性。本研究在尿激酶单用的基础上[4]，提出尿激酶、脑活素联用，对神经功能的早期恢复起到极大的促进作用。这可能由于脑活素有利于神经细胞蛋白质的合成，有效地保护中枢神经系统免受有毒物质的侵害，提高脑细胞抗缺氧能力以及清除氧自由基。目前对急性脑梗塞颈动脉溶栓开展得不多。事实上，颈动脉直接推注溶栓酶，造成局部瞬间血药浓度，作用于脑动脉血凝块，明显提高血管再灌注，具较大安全性，即使高龄患者颈动脉溶栓后亦未造成再通后出血。本项技术设备简单，操作容易，宜于床头即时操作。由于一些临床表现非常明显的急性脑梗塞患者，早期CT扫描可无梗塞灶出现。我们的经验是，凡临床症状体征明显的卒中，CT扫描除外脑出血后，即使CT无梗塞灶出现，亦应抓紧时机，立即予以溶栓。
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4 参考文献
1 王新德. 脑血管疾病分类(1995). 中华神经科杂志，1996，6：381.
2 陈清裳. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995). 中华神经科杂志，1996，6：384.
3 Ringelstein EB,et al. Type and extent of hemispheric brain infarction and clinical out come in early an delayed middle cerecral arteryreca nalization. Neurology,1992,42:286～298.
4 姜生礼，桂保松，刘永超，等. 颈动脉穿刺灌注溶栓剂治疗脑梗塞47例报告. 实用老年医学，1995，9(6)：280., 百拇医药