婴儿心肺复苏中肾上腺素用法的探讨
作者：陈爱武
单位：安徽省巢湖市人民医院儿科(238000)
关键词：
实用医学杂志990360 小儿心肺复苏(CPR)，目前多数学者仍主张使用标准剂量肾上腺素(SDE)，即每次0.01～0.02 mg/kg[1]。在紧急情况下或在基层医院常选用周围小静脉给药，但复苏的成功率不高。本文分析我科1994年以来61例婴儿CPR中，经周围静脉SDE不同用法的疗效，以探讨其正确使用。
1 资料与方法
1.1 病例选择 61例均选自我科1994年5月～1997年2月间，由多种病因引起窒息的婴儿，以突然呼吸停止、心跳<50次/分或心跳呼吸相继停止，意识丧失，大动脉搏动消失伴面色紫绀为观察对象。随机分为甲疗法组33例，男20例，女13例，1～6月22例，～1岁11例；乙疗法组28例，男17例，女11例，1～6月16例，～1岁12例。两组原发病见表1，经统计学处理差异无显著意义(P>0.05)。
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表1 两组原发病比较 原发病
甲疗法组
乙疗法组
支气管肺炎
13
11
捂闷综合征
7
6
胃食管反流
6
5
低钙喉痉挛
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3
3
先天性喉软化
3
2
喉-肺综合征
1
1
1.2 治疗方法 两组都选择头皮静脉采用SDE。甲疗法组每次0.02 mg/kg静脉注射后，即刻自该通道推注等张碳酸氢钠，1～6月每次10 ml，～1岁每次15 ml，均在3分钟内完成，可根据需要≤5分钟重复1次；乙疗法组肾上腺素用量同前，静注后静滴等张碳酸氢钠，5分钟可重复1次。连用3次无效停用。其它抢救措施如人工胸部按压，保持呼吸道通畅，复苏器人工加压吸氧、气管插管等以及复苏时间和程度基本相同。
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1.3 观察指标 复苏过程中观察自主循环恢复情况及甲疗法的副作用，统计并比较两组即刻成功例数(指1次用药心率>60次/分者)，即时存活例数(指经抢救恢复自主循环者)以及长期存活例数(指经抢救治疗痊愈出院者)之间的差异性。
2 结果
2.1 临床疗效 两组疗效结果，见表2。
表2 两组疗效比较 例数
甲疗
法组
乙疗
法组
χ2
P
, 百拇医药
即刻成功例数
18
3
5.7
<0.05
即时存活例数
23
9
8.6
<0.01
长期存活例数
16
4
, 百拇医药
7.1
<0.01
死亡例数
17
24
8.1
<0.01
2.2 副作用 33例采用甲疗法未发现明显副作用。
3 讨论
近年来国内外许多资料表明：大剂量肾上腺素(HDE，每次0.1～0.2 mg/kg)抢救小儿心跳呼吸骤停的疗效优于SDE。由美国心脏病协会推荐的SDE面临着新的挑战，在小儿CPR中究竟使用何种剂量合理尚未最后裁决。由于小儿CPR的特点以及HDE可产生严重副作用，故目前仍主张使用SDE。甲疗法组自外周静脉注射SDE后，为保证药物尽快进入上腔静脉发挥其作用，紧接着推注一定量的碱性药液，结果即时存活为23/33例，长期存活为16/33例，与乙疗法组相比均具有显著差异，未见明显副作用。并同HDE的疗效基本相符[2]。
, 百拇医药
静注SDE后，推注等张碳酸氢钠的理论基础为：(1)婴儿CPR时，SDE每次用量为1～2 ml。当有效循环尚未形成之前或起初，容易滞留在脉管中不能发挥作用而延误复苏的时间；(2)药物自头皮静脉达中心静脉需要经一段路程，少量SDE在血液缓慢回流途中受到酸性代谢产物的影响而效应减弱甚至灭活；(3)人工被动循环，心输出量仅为正常值的30%～40%，致使回心血量减少，静脉血回流阻力相对增大，需要外界施加一定的对抗力克服其阻力；(4)CPR时，微循环障碍有效循环血量减少，静推等张碳酸氢钠，一方面可快速补充循环血量，减轻持续低灌注对心肌、脑组织等重要脏器的损害，另一方面适量的碱性药物可间接地提高心肌对儿茶酚胺的反应性，增强心肌收缩力。
笔者认为：(1)呼吸系统疾病是婴儿心跳呼吸骤停的常见原发病，而窒息又往往是其最直接的原因。由于缺氧使心率减慢、过缓以及停跳，患儿的心脏并无器质性病变。所以只要及时解除诱发因素，正确使用SDE等复苏措施其疗效良好；(2)当首次用药后，患儿心肌对药物反应迟钝或无反应，尽管可能的原因较多，但未能迅速促使肾上腺素完全进入循环是其常见的重要原因之一。本文甲疗法组即刻成功为18/33例，死亡17/33例，而乙疗法组分别为3/28例，24/28例。说明一次用药成功与否对预后具有一定的影响；(3)Paradis等研究表明，肾上腺素最大作用时间为2～3分钟，约5分钟其作用消退。按乙疗法间隔5分钟给药，就难以保证药物有效作用的连续性，故对CPR不利。国内许多专著对间隔多长时间为宜尚无统一的标准。笔者认为应根据CPR时具体情况，灵活掌握。对心跳完全停止、酸中毒严重、首次用药失败、复苏时间较晚及并发有多脏器衰竭者，间隔时间要短，反之可长些，即可在≤5分钟内进行合理选择。
4 参考文献
1 赵祥文，主编. 儿科急救医学. 北京：人民卫生出版社，1996.41.
2 祝益民，等. 大剂量肾上腺素对小儿心肺复苏的效果. 实用儿科临床杂志，1993，8(4)：264., 百拇医药
单位：安徽省巢湖市人民医院儿科(238000)
关键词：
实用医学杂志990360 小儿心肺复苏(CPR)，目前多数学者仍主张使用标准剂量肾上腺素(SDE)，即每次0.01～0.02 mg/kg[1]。在紧急情况下或在基层医院常选用周围小静脉给药，但复苏的成功率不高。本文分析我科1994年以来61例婴儿CPR中，经周围静脉SDE不同用法的疗效，以探讨其正确使用。
1 资料与方法
1.1 病例选择 61例均选自我科1994年5月～1997年2月间，由多种病因引起窒息的婴儿，以突然呼吸停止、心跳<50次/分或心跳呼吸相继停止，意识丧失，大动脉搏动消失伴面色紫绀为观察对象。随机分为甲疗法组33例，男20例，女13例，1～6月22例，～1岁11例；乙疗法组28例，男17例，女11例，1～6月16例，～1岁12例。两组原发病见表1，经统计学处理差异无显著意义(P>0.05)。
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表1 两组原发病比较 原发病
甲疗法组
乙疗法组
支气管肺炎
13
11
捂闷综合征
7
6
胃食管反流
6
5
低钙喉痉挛
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3
3
先天性喉软化
3
2
喉-肺综合征
1
1
1.2 治疗方法 两组都选择头皮静脉采用SDE。甲疗法组每次0.02 mg/kg静脉注射后，即刻自该通道推注等张碳酸氢钠，1～6月每次10 ml，～1岁每次15 ml，均在3分钟内完成，可根据需要≤5分钟重复1次；乙疗法组肾上腺素用量同前，静注后静滴等张碳酸氢钠，5分钟可重复1次。连用3次无效停用。其它抢救措施如人工胸部按压，保持呼吸道通畅，复苏器人工加压吸氧、气管插管等以及复苏时间和程度基本相同。
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1.3 观察指标 复苏过程中观察自主循环恢复情况及甲疗法的副作用，统计并比较两组即刻成功例数(指1次用药心率>60次/分者)，即时存活例数(指经抢救恢复自主循环者)以及长期存活例数(指经抢救治疗痊愈出院者)之间的差异性。
2 结果
2.1 临床疗效 两组疗效结果，见表2。
表2 两组疗效比较 例数
甲疗
法组
乙疗
法组
χ2
P
, 百拇医药
即刻成功例数
18
3
5.7
<0.05
即时存活例数
23
9
8.6
<0.01
长期存活例数
16
4
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7.1
<0.01
死亡例数
17
24
8.1
<0.01
2.2 副作用 33例采用甲疗法未发现明显副作用。
3 讨论
近年来国内外许多资料表明：大剂量肾上腺素(HDE，每次0.1～0.2 mg/kg)抢救小儿心跳呼吸骤停的疗效优于SDE。由美国心脏病协会推荐的SDE面临着新的挑战，在小儿CPR中究竟使用何种剂量合理尚未最后裁决。由于小儿CPR的特点以及HDE可产生严重副作用，故目前仍主张使用SDE。甲疗法组自外周静脉注射SDE后，为保证药物尽快进入上腔静脉发挥其作用，紧接着推注一定量的碱性药液，结果即时存活为23/33例，长期存活为16/33例，与乙疗法组相比均具有显著差异，未见明显副作用。并同HDE的疗效基本相符[2]。
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静注SDE后，推注等张碳酸氢钠的理论基础为：(1)婴儿CPR时，SDE每次用量为1～2 ml。当有效循环尚未形成之前或起初，容易滞留在脉管中不能发挥作用而延误复苏的时间；(2)药物自头皮静脉达中心静脉需要经一段路程，少量SDE在血液缓慢回流途中受到酸性代谢产物的影响而效应减弱甚至灭活；(3)人工被动循环，心输出量仅为正常值的30%～40%，致使回心血量减少，静脉血回流阻力相对增大，需要外界施加一定的对抗力克服其阻力；(4)CPR时，微循环障碍有效循环血量减少，静推等张碳酸氢钠，一方面可快速补充循环血量，减轻持续低灌注对心肌、脑组织等重要脏器的损害，另一方面适量的碱性药物可间接地提高心肌对儿茶酚胺的反应性，增强心肌收缩力。
笔者认为：(1)呼吸系统疾病是婴儿心跳呼吸骤停的常见原发病，而窒息又往往是其最直接的原因。由于缺氧使心率减慢、过缓以及停跳，患儿的心脏并无器质性病变。所以只要及时解除诱发因素，正确使用SDE等复苏措施其疗效良好；(2)当首次用药后，患儿心肌对药物反应迟钝或无反应，尽管可能的原因较多，但未能迅速促使肾上腺素完全进入循环是其常见的重要原因之一。本文甲疗法组即刻成功为18/33例，死亡17/33例，而乙疗法组分别为3/28例，24/28例。说明一次用药成功与否对预后具有一定的影响；(3)Paradis等研究表明，肾上腺素最大作用时间为2～3分钟，约5分钟其作用消退。按乙疗法间隔5分钟给药，就难以保证药物有效作用的连续性，故对CPR不利。国内许多专著对间隔多长时间为宜尚无统一的标准。笔者认为应根据CPR时具体情况，灵活掌握。对心跳完全停止、酸中毒严重、首次用药失败、复苏时间较晚及并发有多脏器衰竭者，间隔时间要短，反之可长些，即可在≤5分钟内进行合理选择。
4 参考文献
1 赵祥文，主编. 儿科急救医学. 北京：人民卫生出版社，1996.41.
2 祝益民，等. 大剂量肾上腺素对小儿心肺复苏的效果. 实用儿科临床杂志，1993，8(4)：264., 百拇医药