脑外伤后能讲话病人的死亡原因及观察与护理
作者：魏雪莲 杨培备 宋 培
单位：河南省长葛市人民医院(长葛 461500)
关键词：
右江民族医学院学报/9903174 在临床上常遇到颅脑外伤患者，伤后的一段时间内能讲话，而后恶化死亡。尸检证实这类病人的大脑没有弥漫性直接冲击伤的神经病理学特征，提示他们的原发性脑损伤不很重，存在着一个潜在的能够被抢救的群体[1]。因此，在抢救这类病人中，护理观察中如能早期发现恶化致死的原因，及时做出诊断，争取在恶化前或至少在脑疝前做治疗处理，病人的生命就可得到挽救。
1 脑外伤后能讲话病人的死亡原因
1.1 颅内血肿 颅脑外伤后能讲话的病人引起恶化致死的主要原因是颅内血肿。刘培英[2]等的统计占67.5%。这部分病人入院时CT显示有颅内血肿，但因血肿量不大，中线结构无移位而保守治疗，后因血肿增大而致死。
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1.2 迟发性颅内血肿 这部分病人入院时CT检查未见血肿，恶化后复查CT见迟发性血肿，多见于60岁以上的脑挫裂伤病人，特别是对冲性脑挫裂伤患者[3]。
1.3 术后各种并发症 各种颅脑外伤病人，术后合并并发症病情可突然恶化死亡，常见有上消化道出血等[2]。
2 观察与护理
2.1 注重意识的改变 降低脑外伤后能讲话病人病死率的关键是早期作出颅内血肿增大或出现迟发性血肿的诊断。在脑疝出现之前及时手术治疗。这类病人入院后应首先注意观察意识障碍的程度、发展趋势，这是早期诊断的主要环节。在原发性脑损伤症状的基础上，出现急性颅内压增高及脑受压的特殊表现时，意识障碍进行性加重，伴有瞳孔改变及肢体活动障碍或出现锥体束征是早期诊断的依据。清醒期的躁动，常是脑疝发生的先兆症状。另外，伤后清醒或烦躁不安继发昏迷，伤后意识障碍变化不稳定或出现昏迷尚无瞳孔改变及其它神经系统定位损害体征等，均应考虑颅内血肿增大或迟发血肿的可能。必须严密观察，认真分析和及时向医生报告。
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2.2 生命体征的观察 颅脑外伤能讲话而后死亡的病人颅内血肿增大或迟发血肿发生时，由于急性高颅压，可有“一高二慢”，即血压增高，呼吸深慢，脉搏慢，常常在颅内血肿所致脑疝的症状之前出现。一般在小脑幕切迹疝疝前出现呼吸深慢，枕骨大孔疝则可出现呼吸不规则或停止。在脑疝的中期脉搏慢而有力，收缩压升高，脉压差大。但是，在临床护理观察中，这项指标的变化并非同时出现，往往只有一、二项的突出变化，脑疝时体温变化一般不明显。上述情况应结合其它症状体征全面分析考虑。
2.3 瞳孔的观察 能讲话颅脑外伤病人如出现瞳孔变化，对决定是否手术有重要价值。观察中应首先排除：①药物所致的瞳孔变化；②室内光线暗或病人躁动时所致的双瞳孔散大；③伤后原发性瞳孔散大；④外伤性散瞳等。一般颞部血肿瞳孔变化出现早，进展快。而额前部血肿时其改变就不明显，伤后瞳孔变化之早期可时隐时现出现病灶侧瞳孔短时间的缩小，光反射迟纯，很快地散大，光反射消失。额部血肿随其体积增大常有眼球活动减少，直接光反射迟纯或消失。上述极有价值的定位体征如能经常性的连续观察，多能及时发现报告医师而得到早期处理。
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2.4 肢体运动变化的观察 颅脑外伤病人如血肿压迫皮层运动区，则临床表现血肿对侧肢体瘫。肢体瘫痪在额顶部和颞部血肿出现较早，通常颞部血肿时肢体运动障碍和瞳孔变化几乎同时出现，而前额部血肿时肢体运动障碍变化不明显。总之，若出现下列情况：①伤后无偏瘫而观察中继发出现偏瘫；②伤后即有轻偏瘫而后逐渐重致完全偏瘫。均表示有颅内血肿增大或迟发血肿的出现，应立即报告医生。
2.5 上消化道出血的观察与护理 颅脑外伤后能讲话病人常见致死原因中，上消化道出血是其中之一。颅脑外伤，特别是术后病人，由于交感神经兴奋性增高，胃粘膜血管痉挛、缺血，使胃粘膜细胞坏死脱落，导致上消化道出血。因此，术后应常规放置鼻胃管，这样一方面可排除胃内容物，防止误吸而窒息，另外，可随时监测胃液，使其pH>4，应用Al(OH)3与Mg(OH)3合剂，每小时从胃管注入1次，中和胃酸，减轻胃酸对胃粘膜的损害，观察消化道出血的动态变化，准确记录24h消化道排泄物的色和量。若胃管内抽出血性胃液或胃液呈棕色，量明显增多，应静脉点滴甲氰咪呱400mg，每6h 1次，必要时用冰盐水洗胃，每6h 1次，每次500ml。若出血量过多可输给鲜血。出血停止后。鼻饲高维生素、低脂、低糖、中性或偏碱性流汁饮食(如牛奶、豆浆、鸡蛋汤等)以缓冲胃酸，减少胃酸对胃粘膜的刺激，有利于胃的排空。
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参考文献
[1] Marshall LF. The national traumatic coma date bank: part2: patient who talk and deteriorete: Implications for treatment. J Neurosurg，1983；59：285
[2] 刘培英，王明璐.脑外伤能讲话病例的致死因素.中华创伤杂志，1991；(7)：222
[3] Young HA. Delayed traumatic intreacerbral hematoma. Report of 15 case operatively treated. Neuro Surg，1984；14：22
(1998-11-05收稿), 百拇医药
单位：河南省长葛市人民医院(长葛 461500)
关键词：
右江民族医学院学报/9903174 在临床上常遇到颅脑外伤患者，伤后的一段时间内能讲话，而后恶化死亡。尸检证实这类病人的大脑没有弥漫性直接冲击伤的神经病理学特征，提示他们的原发性脑损伤不很重，存在着一个潜在的能够被抢救的群体[1]。因此，在抢救这类病人中，护理观察中如能早期发现恶化致死的原因，及时做出诊断，争取在恶化前或至少在脑疝前做治疗处理，病人的生命就可得到挽救。
1 脑外伤后能讲话病人的死亡原因
1.1 颅内血肿 颅脑外伤后能讲话的病人引起恶化致死的主要原因是颅内血肿。刘培英[2]等的统计占67.5%。这部分病人入院时CT显示有颅内血肿，但因血肿量不大，中线结构无移位而保守治疗，后因血肿增大而致死。
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1.2 迟发性颅内血肿 这部分病人入院时CT检查未见血肿，恶化后复查CT见迟发性血肿，多见于60岁以上的脑挫裂伤病人，特别是对冲性脑挫裂伤患者[3]。
1.3 术后各种并发症 各种颅脑外伤病人，术后合并并发症病情可突然恶化死亡，常见有上消化道出血等[2]。
2 观察与护理
2.1 注重意识的改变 降低脑外伤后能讲话病人病死率的关键是早期作出颅内血肿增大或出现迟发性血肿的诊断。在脑疝出现之前及时手术治疗。这类病人入院后应首先注意观察意识障碍的程度、发展趋势，这是早期诊断的主要环节。在原发性脑损伤症状的基础上，出现急性颅内压增高及脑受压的特殊表现时，意识障碍进行性加重，伴有瞳孔改变及肢体活动障碍或出现锥体束征是早期诊断的依据。清醒期的躁动，常是脑疝发生的先兆症状。另外，伤后清醒或烦躁不安继发昏迷，伤后意识障碍变化不稳定或出现昏迷尚无瞳孔改变及其它神经系统定位损害体征等，均应考虑颅内血肿增大或迟发血肿的可能。必须严密观察，认真分析和及时向医生报告。
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2.2 生命体征的观察 颅脑外伤能讲话而后死亡的病人颅内血肿增大或迟发血肿发生时，由于急性高颅压，可有“一高二慢”，即血压增高，呼吸深慢，脉搏慢，常常在颅内血肿所致脑疝的症状之前出现。一般在小脑幕切迹疝疝前出现呼吸深慢，枕骨大孔疝则可出现呼吸不规则或停止。在脑疝的中期脉搏慢而有力，收缩压升高，脉压差大。但是，在临床护理观察中，这项指标的变化并非同时出现，往往只有一、二项的突出变化，脑疝时体温变化一般不明显。上述情况应结合其它症状体征全面分析考虑。
2.3 瞳孔的观察 能讲话颅脑外伤病人如出现瞳孔变化，对决定是否手术有重要价值。观察中应首先排除：①药物所致的瞳孔变化；②室内光线暗或病人躁动时所致的双瞳孔散大；③伤后原发性瞳孔散大；④外伤性散瞳等。一般颞部血肿瞳孔变化出现早，进展快。而额前部血肿时其改变就不明显，伤后瞳孔变化之早期可时隐时现出现病灶侧瞳孔短时间的缩小，光反射迟纯，很快地散大，光反射消失。额部血肿随其体积增大常有眼球活动减少，直接光反射迟纯或消失。上述极有价值的定位体征如能经常性的连续观察，多能及时发现报告医师而得到早期处理。
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2.4 肢体运动变化的观察 颅脑外伤病人如血肿压迫皮层运动区，则临床表现血肿对侧肢体瘫。肢体瘫痪在额顶部和颞部血肿出现较早，通常颞部血肿时肢体运动障碍和瞳孔变化几乎同时出现，而前额部血肿时肢体运动障碍变化不明显。总之，若出现下列情况：①伤后无偏瘫而观察中继发出现偏瘫；②伤后即有轻偏瘫而后逐渐重致完全偏瘫。均表示有颅内血肿增大或迟发血肿的出现，应立即报告医生。
2.5 上消化道出血的观察与护理 颅脑外伤后能讲话病人常见致死原因中，上消化道出血是其中之一。颅脑外伤，特别是术后病人，由于交感神经兴奋性增高，胃粘膜血管痉挛、缺血，使胃粘膜细胞坏死脱落，导致上消化道出血。因此，术后应常规放置鼻胃管，这样一方面可排除胃内容物，防止误吸而窒息，另外，可随时监测胃液，使其pH>4，应用Al(OH)3与Mg(OH)3合剂，每小时从胃管注入1次，中和胃酸，减轻胃酸对胃粘膜的损害，观察消化道出血的动态变化，准确记录24h消化道排泄物的色和量。若胃管内抽出血性胃液或胃液呈棕色，量明显增多，应静脉点滴甲氰咪呱400mg，每6h 1次，必要时用冰盐水洗胃，每6h 1次，每次500ml。若出血量过多可输给鲜血。出血停止后。鼻饲高维生素、低脂、低糖、中性或偏碱性流汁饮食(如牛奶、豆浆、鸡蛋汤等)以缓冲胃酸，减少胃酸对胃粘膜的刺激，有利于胃的排空。
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参考文献
[1] Marshall LF. The national traumatic coma date bank: part2: patient who talk and deteriorete: Implications for treatment. J Neurosurg，1983；59：285
[2] 刘培英，王明璐.脑外伤能讲话病例的致死因素.中华创伤杂志，1991；(7)：222
[3] Young HA. Delayed traumatic intreacerbral hematoma. Report of 15 case operatively treated. Neuro Surg，1984；14：22
(1998-11-05收稿), 百拇医药