老年人颅内血肿的诊治特点
作者：柯以铨 徐如祥 李新运
单位：第一军医大学珠江医院神经外科(广州510282)
关键词：颅脑损伤；颅内血肿；老年人；外科治疗
中国现代医学杂志990309 该文报告14年间收治的60岁以上老年人创伤性颅内血肿72例的临床特征和诊治体会。其中67例进行了手术治疗，手术死亡率达40.3%，分析了导致高死亡率的可能因素，强调早期手术治疗、积极防治并发症及加强术后观察的重要性。
分类号 R651.1
老年人创伤性颅内血肿死亡率高，并发症多，临床表现有其特殊性。近14年间我们共收治经手术和CT证实的60岁以上老年人颅内血肿72例，现就其临床特征及处理的某些问题作一探讨。
1 临床资料和方法
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1.1 临床资料
1.1.1 一般情况 男性43例，女性29例，60～69岁46例，70～79岁23例，80岁以上3例。
1.1.2 致伤原因 交通事故伤45例，占62.5%，跌坠伤21例，占29.2%，打击伤6例，占8.3%。
1.1.3 入院时情况 深昏迷11例，GCS计分3～5分；中度昏迷25例，GCS计分6～8分；浅昏迷19例，GCS计分9～12分；清醒17例，GCS计分13～15分。
1.1.4 血肿发生部位 见表1
表1 72例老年创伤性颅内血肿的发生部位 部位
例数
%
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血肿
脑内
硬膜下
硬膜外
额颞部
41
56.95
10
23
8
颞顶部
24
33.33
, http://www.100md.com 7
13
4
顶枕部
5
6.94
1
2
2
后颅窝
2
2.78
1
-
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1
合 计
72
100.00
19
38
15
1.1.5 血肿量 根据手术所见及CT扫描多田公式计算颅内血肿量。血肿<30ml者5例，无死亡；30～50ml者10例，死亡2例；50～70ml者29例，死亡10例；70～90ml者17例，死亡11例；>90ml者11例，死亡9例。
1.1.6 辅助检查 头颅X线平片检查41例，显示有颅骨骨折者12例；超声波检查27例，中线移位超过0.5cm以上者18例；头颅CT扫描检查47例，MRI检查6例均显示颅内血肿之表现。
, 百拇医药
1.2 治疗方法和结果
本组72例，5例因伤情过重失去手术时机或因家属拒绝而未手术者均死亡；手术治疗67例，其中6例因术后对侧出现血肿而再次手术；按GOS治疗结果[1]，恢复良好28例，手术死亡27例，详见表2。 表2 67例老年创伤性颅内血肿的治疗方法和结果 治疗疗法
恢复良好
致残
植物生存
死亡
血肿清除
6
5
2
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12
血肿清除+减压
9
3
2
15
钻孔引流
13
-
-
-
合 计
28
8
, 百拇医药
4
27
1.3 并发症
肺部感染34例，上消化道出血23例，肾功能不全5例，心肌梗塞2例，急性肺水肿、感染性休克各1例。2 讨论
尽管老年人颅脑损伤的发生率明显减少，但其颅内血肿的发生率则明显升高，本组72例，占同期老年人颅脑损伤的28.46%。由于老年人器官退化，机体代谢功能减弱等生理上的改变，使老年人创伤性颅内血肿具有其独特的病理表现。因此，掌握老年人创伤性颅内血肿的特点，对降低其死亡率、病残率具有重要意义。
老年人颅骨板障层钙化，使颅盖骨坚固而厚，颅脑损伤后颅骨骨折的发生率低，加之老年人的硬脑膜与颅骨内板附着紧密，不易剥离，因此，老年人硬膜外血肿发生率低[2]，本组硬膜外血肿15例，仅占20.83%。老年人存在着生理性脑萎缩，脑体积减少约10%～17%，甚至可减少25%～30%[3]，使脑与颅骨间的空间增大，蛛网膜下腔明显增宽，脑移动空间增大，当头部损伤时易引起脑组织的大范围移动，使脑底面皮质的血管及桥静脉破裂出血，当血液流入较宽大的蛛网膜下腔，局部血液难以自行停止、凝固，使硬膜下血肿发生率明显增高，本组硬膜下血肿38例，占52.78%。
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老年人颅内血肿诊断一旦明确，特别是血肿量幕上超过30ml、幕下超过10ml并伴有脑挫裂伤者，我们认为应及时手术治疗，争取在脑疝发生前清除血肿，尽量缩短手术时间和尽可能的限制手术范围，以减少术后并发症；对于神志清楚、血肿较少、中线无明显移位者，可先行保守治疗，严密观察，一旦病情变化，亦应尽早行手术治疗，切勿消极等待，以免病情进一步恶化，失去抢救时机。
老年人颅内血肿清除术后应加强病情观察，积极防治并发症。对有呼吸道梗阻、咳嗽反应差、有误吸、合并颌面伤或颅底骨折以及昏迷深或预计昏迷时间长的病人，应尽早行气管切开术，本组气管切开患者37例。早期行气管切开术，有利于解除上呼吸道梗阻、清除下呼吸道分泌物阻塞、减少通气死腔、改善肺部通气功能，是保证脑组织供氧、减轻脑水肿的重要措施。颅内血肿(特别是大血肿)清除或行减压术后，使颅内压力显著降低，易引起原有挫裂伤灶处的出血逐渐融合扩大、桥静脉撕裂出血或硬脑膜与颅骨内板分离、渗血而出现术后血肿，本组有6例因术野对侧出现血肿而再次手术。因此，术后应密切观察病情变化，必要时行头颅CT复查，以便及时发现术后血肿尽早手术治疗。
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引起老年人创伤性颅内血肿死亡率高的原因，除与伤情过重等因素有关外，我们认为与下列两点密切相关：早期症状不典型，延误手术时机。老年人颅腔代偿容积增加，加之老年人颅内血肿形成缓慢，因此，早期缺乏脑受压及颅内压增高的症状和定位体征，不易引起重视。一旦出现明显脑受压症状，颅内压力超出压力-容积曲线之临界点，颅内压会急剧上升，使病情急转直下，失去抢救机会；术后并发症多，重要脏器功能衰竭。老年人各器官退行性变，修复功能减退，机体代偿能力差，全身抵抗力明显下降，创伤后常引起内脏疾病的加重，易发生重要脏器的功能衰竭。文献统计显示，老年颅脑损伤患者因肺部感染致死率为45.9%～70%[4]。本组合并肺部感染的34例患者，18例死亡，占全组死亡数的56.25%。因此，肺部感染、应激性溃疡、心肾疾患、泌尿系感染等术后并发症是导致死亡的重要因素，应予以积极防治。
参考文献
1 l.Miler JD.Minor,moderate and severe head injury.Neurosurg Rev 1986;9(1～2):135～139
2 谢培增，眭秋林.老年性重型颅脑损伤的特点.中华神经外科杂志，1990；6(2)：124～125
3 张贞浏.老年人脑卒中的特征.实用老年医学，1989；3(2)：79～81
4 赵永春，赵雅度.70岁以上老年人外伤性颅内血肿(附61例分析).中华老年医学杂志，1986；5(1)：16～18
1998-10-11收稿
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单位：第一军医大学珠江医院神经外科(广州510282)
关键词：颅脑损伤；颅内血肿；老年人；外科治疗
中国现代医学杂志990309 该文报告14年间收治的60岁以上老年人创伤性颅内血肿72例的临床特征和诊治体会。其中67例进行了手术治疗，手术死亡率达40.3%，分析了导致高死亡率的可能因素，强调早期手术治疗、积极防治并发症及加强术后观察的重要性。
分类号 R651.1
老年人创伤性颅内血肿死亡率高，并发症多，临床表现有其特殊性。近14年间我们共收治经手术和CT证实的60岁以上老年人颅内血肿72例，现就其临床特征及处理的某些问题作一探讨。
1 临床资料和方法
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1.1 临床资料
1.1.1 一般情况 男性43例，女性29例，60～69岁46例，70～79岁23例，80岁以上3例。
1.1.2 致伤原因 交通事故伤45例，占62.5%，跌坠伤21例，占29.2%，打击伤6例，占8.3%。
1.1.3 入院时情况 深昏迷11例，GCS计分3～5分；中度昏迷25例，GCS计分6～8分；浅昏迷19例，GCS计分9～12分；清醒17例，GCS计分13～15分。
1.1.4 血肿发生部位 见表1
表1 72例老年创伤性颅内血肿的发生部位 部位
例数
%
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血肿
脑内
硬膜下
硬膜外
额颞部
41
56.95
10
23
8
颞顶部
24
33.33
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13
4
顶枕部
5
6.94
1
2
2
后颅窝
2
2.78
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1
合 计
72
100.00
19
38
15
1.1.5 血肿量 根据手术所见及CT扫描多田公式计算颅内血肿量。血肿<30ml者5例，无死亡；30～50ml者10例，死亡2例；50～70ml者29例，死亡10例；70～90ml者17例，死亡11例；>90ml者11例，死亡9例。
1.1.6 辅助检查 头颅X线平片检查41例，显示有颅骨骨折者12例；超声波检查27例，中线移位超过0.5cm以上者18例；头颅CT扫描检查47例，MRI检查6例均显示颅内血肿之表现。
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1.2 治疗方法和结果
本组72例，5例因伤情过重失去手术时机或因家属拒绝而未手术者均死亡；手术治疗67例，其中6例因术后对侧出现血肿而再次手术；按GOS治疗结果[1]，恢复良好28例，手术死亡27例，详见表2。 表2 67例老年创伤性颅内血肿的治疗方法和结果 治疗疗法
恢复良好
致残
植物生存
死亡
血肿清除
6
5
2
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12
血肿清除+减压
9
3
2
15
钻孔引流
13
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合 计
28
8
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1.3 并发症
肺部感染34例，上消化道出血23例，肾功能不全5例，心肌梗塞2例，急性肺水肿、感染性休克各1例。2 讨论
尽管老年人颅脑损伤的发生率明显减少，但其颅内血肿的发生率则明显升高，本组72例，占同期老年人颅脑损伤的28.46%。由于老年人器官退化，机体代谢功能减弱等生理上的改变，使老年人创伤性颅内血肿具有其独特的病理表现。因此，掌握老年人创伤性颅内血肿的特点，对降低其死亡率、病残率具有重要意义。
老年人颅骨板障层钙化，使颅盖骨坚固而厚，颅脑损伤后颅骨骨折的发生率低，加之老年人的硬脑膜与颅骨内板附着紧密，不易剥离，因此，老年人硬膜外血肿发生率低[2]，本组硬膜外血肿15例，仅占20.83%。老年人存在着生理性脑萎缩，脑体积减少约10%～17%，甚至可减少25%～30%[3]，使脑与颅骨间的空间增大，蛛网膜下腔明显增宽，脑移动空间增大，当头部损伤时易引起脑组织的大范围移动，使脑底面皮质的血管及桥静脉破裂出血，当血液流入较宽大的蛛网膜下腔，局部血液难以自行停止、凝固，使硬膜下血肿发生率明显增高，本组硬膜下血肿38例，占52.78%。
, http://www.100md.com
老年人颅内血肿诊断一旦明确，特别是血肿量幕上超过30ml、幕下超过10ml并伴有脑挫裂伤者，我们认为应及时手术治疗，争取在脑疝发生前清除血肿，尽量缩短手术时间和尽可能的限制手术范围，以减少术后并发症；对于神志清楚、血肿较少、中线无明显移位者，可先行保守治疗，严密观察，一旦病情变化，亦应尽早行手术治疗，切勿消极等待，以免病情进一步恶化，失去抢救时机。
老年人颅内血肿清除术后应加强病情观察，积极防治并发症。对有呼吸道梗阻、咳嗽反应差、有误吸、合并颌面伤或颅底骨折以及昏迷深或预计昏迷时间长的病人，应尽早行气管切开术，本组气管切开患者37例。早期行气管切开术，有利于解除上呼吸道梗阻、清除下呼吸道分泌物阻塞、减少通气死腔、改善肺部通气功能，是保证脑组织供氧、减轻脑水肿的重要措施。颅内血肿(特别是大血肿)清除或行减压术后，使颅内压力显著降低，易引起原有挫裂伤灶处的出血逐渐融合扩大、桥静脉撕裂出血或硬脑膜与颅骨内板分离、渗血而出现术后血肿，本组有6例因术野对侧出现血肿而再次手术。因此，术后应密切观察病情变化，必要时行头颅CT复查，以便及时发现术后血肿尽早手术治疗。
, http://www.100md.com
引起老年人创伤性颅内血肿死亡率高的原因，除与伤情过重等因素有关外，我们认为与下列两点密切相关：早期症状不典型，延误手术时机。老年人颅腔代偿容积增加，加之老年人颅内血肿形成缓慢，因此，早期缺乏脑受压及颅内压增高的症状和定位体征，不易引起重视。一旦出现明显脑受压症状，颅内压力超出压力-容积曲线之临界点，颅内压会急剧上升，使病情急转直下，失去抢救机会；术后并发症多，重要脏器功能衰竭。老年人各器官退行性变，修复功能减退，机体代偿能力差，全身抵抗力明显下降，创伤后常引起内脏疾病的加重，易发生重要脏器的功能衰竭。文献统计显示，老年颅脑损伤患者因肺部感染致死率为45.9%～70%[4]。本组合并肺部感染的34例患者，18例死亡，占全组死亡数的56.25%。因此，肺部感染、应激性溃疡、心肾疾患、泌尿系感染等术后并发症是导致死亡的重要因素，应予以积极防治。
参考文献
1 l.Miler JD.Minor,moderate and severe head injury.Neurosurg Rev 1986;9(1～2):135～139
2 谢培增，眭秋林.老年性重型颅脑损伤的特点.中华神经外科杂志，1990；6(2)：124～125
3 张贞浏.老年人脑卒中的特征.实用老年医学，1989；3(2)：79～81
4 赵永春，赵雅度.70岁以上老年人外伤性颅内血肿(附61例分析).中华老年医学杂志，1986；5(1)：16～18
1998-10-11收稿
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