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编号:10213555
颅内血肿术后再发血肿的临床研究
http://www.100md.com 《中国现代医学杂志》 1999年第3期
     作者:江德卿

    单位:湖南省祁东县人民医院神经外科(421600)

    关键词:脑外伤;硬膜外血肿;迟发性颅内血肿

    中国现代医学杂志990330 分类号 R651.1

    急性外伤性颅内血肿在颅脑外伤病人中较常见,但颅内血肿术后再出血者却不多见。本科于1993~1995年经手术治疗颅内血肿病人86例,其中术后再出血者3例(占3.48%)。报告如下:

    1 临床资料

    例1 男性,10岁。因头部损伤后昏迷4h,中间清醒20min后急诊入院。体查:浅昏迷,时有躁动,右额颞部头皮肿胀,未扪及颅骨凹陷性骨折,GCS计分:6分,右侧瞳孔5mm,左侧瞳孔2mm,对光反应均消失;左下肢肌力Ⅲ级,左巴氏征阳性。入院诊断为急性硬脑膜外血肿。急症开颅探查清除右额颞部硬脑膜外血肿100g,见硬脑膜颜色正常,未剪开硬脑膜;即去骨瓣减压,留置引流管于术后48h拔管。患者术后持续高热、昏迷、颅骨缺损区张力较高,经CT扫描报告为右额颞部硬膜下血肿。经第2次手术探查,硬脑膜下有血肿120g,予以清除,置硅胶管引流,经一系列抢救治疗无效死亡。
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    例2 男性,43岁。因被木棒击伤头部伴昏迷,呕吐10h于1993年10月19日入院。体查:中度昏迷,双侧瞳孔等大等圆2mm,对光反应均迟钝,GCS计分:6分。头左额顶部青紫肿胀。颈抵抗感,右侧肢体肌力Ⅲ级,右侧巴氏征阳性。疑颅内血肿、颅骨骨折?急症手术探查见左额顶骨粉碎性骨折,清除硬脑膜外血肿100g,撇开硬脑膜,去骨瓣减压,置橡皮管引流,48h后拔除引流管,术后病情好转。10月26日患者出现嗜睡,颅骨缺损区张力高,即行原切口探查,见手术切口周围骨板下及硬膜下共有血肿80g,予以清除。术后第2天神志清醒,经一系列综合治疗痊愈出院。

    例3 男性,40岁。因头部外伤头部昏迷,四肢强直,双侧瞳孔散大3h抬送入院。体查:深昏迷,呼吸稍急促,面色苍白,头左颞顶部皮肤擦伤痕20cm×15cm,皮下青紫淤血,可扪及颅骨凹陷性骨折,双侧瞳孔散大6mm,对光反射均消失,GCS:4分。颈软,四肢强直,肌张力增高。Hb 80g/L,WBC 11.4×109/L,N 0.75,L 0.24。入院诊断:重度脑挫裂伤;颅内血肿;脑疝形成;左颞顶骨凹陷性骨折;失血性贫血。病情危重,血压1kPa,手术证实为:左颞顶骨凹陷性粉碎性骨折,硬脑膜外血肿80g,硬脑膜下血肿50g,硬脑膜已破,部分脑组织破碎,少量脑组织溢出,有活动性出血;手术清除血肿,彻底止血,撇开硬脑膜,去骨瓣减压置管引流。术后双侧瞳孔等大等圆2mm,对光反应迟钝,病情好转回病房继续治疗。用阿拉明20mg静注后,患者出现左侧瞳孔散大5mm,右侧瞳孔2mm,对光反应均消失;头部敷料被血渗湿,引流袋有400ml血性液体,考虑为用升压药后颅内再出血,即再次从原切口探查见头皮散在小出血,脑表面少量出血,有血块80g,清除血肿,双极电凝及明胶海绵止血,置二根引流管,经一系列抢救治疗,术后第5天转危为安,1月后病愈出院。
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    2 讨论

    颅内血肿术后发生严重并发症,常见的为颅内再出血、颅内积气等。而急性外伤性颅内血肿术后发生再出血的原因是:亚急性硬脑膜下出血或迟发性颅内血肿;术后引流不通畅;术后休克使用升压药不当。本组例1术后持续高热、昏迷达24d,扫描证实为硬脑膜下血肿,术后25d才探查清除,脑功能恢复不可逆转,是造成病人死亡的主要原因。分析例1可能为迟发性硬脑膜下血肿。例2术后虽置二根橡皮管引流,血肿腔渗血因引流不畅而形成血肿。例3术后休克时可能为使用升压药物不当,而继发或加重术后再发血肿。

    为了减少颅内血肿术后再发血肿的发生,我们认为应该注意如下几点: 在无CT扫描的条件下,无论哪一类型颅内血肿,术后均应剪开硬脑膜探查,以利减压; 术中止血必须彻底; 开颅术后应保持引流通畅;术后患者一旦出现嗜睡或昏迷,手术区域头皮张力增高,脑搏动消失或颅骨缺损区隆起,疑有伤口渗血、颅内压增高(颅压监护下)或颅内再出血者,应及早明确诊断,果断有效地处理,挽救更多的危重病人。

    (此文曾得到湖南医科大学附属湘雅医院神经外科易善楚教授指导。谨致谢意!)

    1998-11-28收稿

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