急性重度甲醇中毒的救治——附5例报告
作者：邓跃林 罗学宏 曾敬友 肖桂林 汤爱国 李湘民 敖翔 李子剑
单位：湖南医科大学湘雅医院急诊科(410008)
关键词：甲醇中毒；诊断；治疗
中国现代医学杂志990328 分类号 R595.6
急性甲醇中毒病情凶险，中毒原因多因饮用含甲醇过量的酒所致。本文报告5例重度甲醇中毒的临床资料，并结合近年来甲醇中毒治疗的新进展进行讨论。
1 资料与方法
1.1 临床资料
5例中毒者均为男性，年龄38～62岁，4例饮用“假酒”中毒(经测定含甲醇75%)，1例误服作燃料用的工业酒精，中毒资料见表1。
, 百拇医药
表1 5例病人中毒资料 中毒时间(h)
中毒量(ml)
首发症状体征
首次诊断
确诊方法
例1
36
250
呕血、胸痛、高血压
上消化道出血
死后尸解
例2
, http://www.100md.com 46
200
上腹疼痛、意识障碍
甲醇中毒
血中检测甲醇
例3
48
50
头痛、视力下降
甲醇中毒
血中检测甲醇
例4
50
, http://www.100md.com
30
眼球疼痛、胃痛
甲醇中毒
血中检测甲醇
例5
54
150
胸痛、呕血
甲醇中毒
残酒测定
例1～4同饮假酒，例1来院诊治不到10h突然呼吸停止，经尸解及残酒检测发现系严重甲醇中毒，例2～4方来医院治疗。
1.2 临床治疗与结果
, http://www.100md.com
5例病人均发现有严重的代谢性酸中毒，一旦确诊后，立即创造条件行血液透析，例3，4接受2次透析，例2，5在透析中突然死亡。详见表2。表2 5例甲醇中毒病人治疗结果
治疗手段
pH
血中甲醇(mg/L)
转归
透前
透后
透前
透后
例1
止血、支持
, http://www.100md.com
-
-
-
-
死亡
例2
(纠酸、血透)/(呼吸机)
6.912
6.973
508
301
透析后4h死亡
例3
, http://www.100md.com
两次血透
7.024
7.310
307
1.23
10d后出院
例4
两次血透
7.128
7.394
204
0.52
6d后出院
, 百拇医药
例5
血透、支持
6.998
-
-
-
透析中死亡
注：例2，5系老年人，中毒后发生MOF而死亡
2 讨论
2.1 甲醇中毒的早期诊断
甲醇中毒大部分由于饮用“假酒”所致，极易误诊为乙醇中毒，上消化道出血、昏迷查因而延误诊治。部分病人初始症状不明显，更难以及早诊断。据作者的观察，结合文献报告，甲醇中毒的早期表现以消化道、中枢神经系统和眼部损害为主。初始多以恶心，呕吐咖啡色内容物和上腹疼痛等胃肠道表现为主。随后出现头痛、乏力、嗜睡和意识模糊，但很少有乙醇中毒时那种欣快感。眼球疼痛、视物不清多见于中毒24h后。随着中毒症状的加重，病人可出现癫痫样抽搐、昏迷，甚至突然呼吸停止而死亡。根据上述特征，有饮酒史者，应高度怀疑甲醇中毒，尽早测动脉血气和血液中甲醇浓度及甲酸的含量。若有残余酒液，也可测定残液中的甲醇含量。甲醇中毒者动脉血气分析多有严重代谢性酸中毒，pH<7.20，HCO-3<18mmol/L，BE<-10mmol/L。正常人血中甲醇浓度<0.015mmol/L(0.05mg/L)，当大于6.24mmol/L(20mg/L)就有明显症状，大于31.2mmol/L(100mg/L)有眼部症状，在46.8～62.4mmol/L(150～200mg/L)可迅速致死。
, 百拇医药
2.2 中毒的救治
甲醇中毒后果严重，救治应争分夺秒，怀疑中毒的病人，不要等待化验结果，应立即进行下列抢救。
2.2.1 血液透析 血液透析、灌流式血浆置换是有效清除体内甲醇及代谢产物的唯一方法。因为甲醇及其代谢产物易溶于水及透过半透膜，血液透析可使甲醇的排泄速度增加5～10倍。本组血液透析前、后的甲醇含量监测也证实血液透析能有效降低血中甲醇的含量，因此在有条件的医院尽早实施血液透析、灌流或血浆置换可挽救病人的生命。在血液透析预充液中增加NaHCO3的比例能更快和更有效的纠正或改善pH值，比静脉滴注NaHCO3效果更佳，值得在以后的工作中探讨。
2.2.2 解毒剂的应用 国外已普遍采用静脉滴注乙醇以抑制甲醇的氧化代谢，因为醇脱氢酶分解甲醇的速度为乙醇的1/7，有利于透析疗法促进排泄。一般将95%乙醇溶于5%～10%葡萄糖溶液中，配成10%乙醇溶液，静脉滴注100～200ml/h，血液中乙醇浓度宜维持在21.7～32.6mmol/L。晚近又将乙醇溶于血透预充液中，维持血中乙醇浓度80～102mg/dl，临床应用效果良好[1]。
, 百拇医药
2.2.2 醇脱氢酶抑制剂-4-甲基吡唑(4-Methylpyrazole,4-MP) 90年代以来，应用肝醇脱氢酶抑制剂4-甲基吡唑，阻止甲醇代谢成甲酸，从而取代乙醇。与乙醇比较，4-MP具有下列优点：疗效确定，作用时间长，不引起中枢神经系统抑制；乙醇注射易引起胃炎、胰腺炎和低血糖，而4-MP无上述情况[2]。一般将4-MP按15mg.kg-1静脉滴注，12h后按10mg.kg-1追加，可有效抑制甲酸的形成，减轻代谢性酸中毒。
2.2.3 叶酸的应用 叶酸盐是促进甲酸氧化成二氧化碳，减少体内甲酸蓄积的重要辅助因子，是减少体内甲酸蓄积的另一重要方法。一般为每次50mg静注，每4h/次，维持2～3d[3]。对于叶酸缺乏的嗜酒者更为重要。
2.2.4 代谢性酸中毒的治疗 甲醇中毒病人由于甲酸大量蓄积而致严重的代谢性酸中毒。治疗代谢性酸中毒常用静脉滴注碳酸氢钠，按以下公式计算：所需补碱量(mmol)＝〔-2.3-(测得的BE值)〕×0.25×体重(kg)。也可在血液透析的预充液中应用碳酸氢钠来治疗严重的代谢性酸中毒。
, 百拇医药
2.2.5 对于昏迷、抽搐的危重病人，应及早进行气管插管或气管切开，保证气道通畅，以备突然呼吸停止能及时应用呼吸机。也可在呼吸机的支持下行床旁血液透析抢救病人。
参考文献
1 黄金祥，周安寿.急性甲醇中毒研究进展.中国工业医学杂志，1989；2(3)：52
2 Burns. MJ，Graudins. A， Aaron. CK，et al.Treatment of methanol poisoning with intrarenous 4-methylpyrazole.Ann Emerg Med，1997;30:829
3 Ellenhorm MJ.Medical Toxicology:Diagnosis and Treatment of Human Poisoning.New York:Elsevier,1988：801～805
1998-09-28收稿, 百拇医药
单位：湖南医科大学湘雅医院急诊科(410008)
关键词：甲醇中毒；诊断；治疗
中国现代医学杂志990328 分类号 R595.6
急性甲醇中毒病情凶险，中毒原因多因饮用含甲醇过量的酒所致。本文报告5例重度甲醇中毒的临床资料，并结合近年来甲醇中毒治疗的新进展进行讨论。
1 资料与方法
1.1 临床资料
5例中毒者均为男性，年龄38～62岁，4例饮用“假酒”中毒(经测定含甲醇75%)，1例误服作燃料用的工业酒精，中毒资料见表1。
, 百拇医药
表1 5例病人中毒资料 中毒时间(h)
中毒量(ml)
首发症状体征
首次诊断
确诊方法
例1
36
250
呕血、胸痛、高血压
上消化道出血
死后尸解
例2
, http://www.100md.com 46
200
上腹疼痛、意识障碍
甲醇中毒
血中检测甲醇
例3
48
50
头痛、视力下降
甲醇中毒
血中检测甲醇
例4
50
, http://www.100md.com
30
眼球疼痛、胃痛
甲醇中毒
血中检测甲醇
例5
54
150
胸痛、呕血
甲醇中毒
残酒测定
例1～4同饮假酒，例1来院诊治不到10h突然呼吸停止，经尸解及残酒检测发现系严重甲醇中毒，例2～4方来医院治疗。
1.2 临床治疗与结果
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5例病人均发现有严重的代谢性酸中毒，一旦确诊后，立即创造条件行血液透析，例3，4接受2次透析，例2，5在透析中突然死亡。详见表2。表2 5例甲醇中毒病人治疗结果
治疗手段
pH
血中甲醇(mg/L)
转归
透前
透后
透前
透后
例1
止血、支持
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-
-
-
-
死亡
例2
(纠酸、血透)/(呼吸机)
6.912
6.973
508
301
透析后4h死亡
例3
, http://www.100md.com
两次血透
7.024
7.310
307
1.23
10d后出院
例4
两次血透
7.128
7.394
204
0.52
6d后出院
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例5
血透、支持
6.998
-
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透析中死亡
注：例2，5系老年人，中毒后发生MOF而死亡
2 讨论
2.1 甲醇中毒的早期诊断
甲醇中毒大部分由于饮用“假酒”所致，极易误诊为乙醇中毒，上消化道出血、昏迷查因而延误诊治。部分病人初始症状不明显，更难以及早诊断。据作者的观察，结合文献报告，甲醇中毒的早期表现以消化道、中枢神经系统和眼部损害为主。初始多以恶心，呕吐咖啡色内容物和上腹疼痛等胃肠道表现为主。随后出现头痛、乏力、嗜睡和意识模糊，但很少有乙醇中毒时那种欣快感。眼球疼痛、视物不清多见于中毒24h后。随着中毒症状的加重，病人可出现癫痫样抽搐、昏迷，甚至突然呼吸停止而死亡。根据上述特征，有饮酒史者，应高度怀疑甲醇中毒，尽早测动脉血气和血液中甲醇浓度及甲酸的含量。若有残余酒液，也可测定残液中的甲醇含量。甲醇中毒者动脉血气分析多有严重代谢性酸中毒，pH<7.20，HCO-3<18mmol/L，BE<-10mmol/L。正常人血中甲醇浓度<0.015mmol/L(0.05mg/L)，当大于6.24mmol/L(20mg/L)就有明显症状，大于31.2mmol/L(100mg/L)有眼部症状，在46.8～62.4mmol/L(150～200mg/L)可迅速致死。
, 百拇医药
2.2 中毒的救治
甲醇中毒后果严重，救治应争分夺秒，怀疑中毒的病人，不要等待化验结果，应立即进行下列抢救。
2.2.1 血液透析 血液透析、灌流式血浆置换是有效清除体内甲醇及代谢产物的唯一方法。因为甲醇及其代谢产物易溶于水及透过半透膜，血液透析可使甲醇的排泄速度增加5～10倍。本组血液透析前、后的甲醇含量监测也证实血液透析能有效降低血中甲醇的含量，因此在有条件的医院尽早实施血液透析、灌流或血浆置换可挽救病人的生命。在血液透析预充液中增加NaHCO3的比例能更快和更有效的纠正或改善pH值，比静脉滴注NaHCO3效果更佳，值得在以后的工作中探讨。
2.2.2 解毒剂的应用 国外已普遍采用静脉滴注乙醇以抑制甲醇的氧化代谢，因为醇脱氢酶分解甲醇的速度为乙醇的1/7，有利于透析疗法促进排泄。一般将95%乙醇溶于5%～10%葡萄糖溶液中，配成10%乙醇溶液，静脉滴注100～200ml/h，血液中乙醇浓度宜维持在21.7～32.6mmol/L。晚近又将乙醇溶于血透预充液中，维持血中乙醇浓度80～102mg/dl，临床应用效果良好[1]。
, 百拇医药
2.2.2 醇脱氢酶抑制剂-4-甲基吡唑(4-Methylpyrazole,4-MP) 90年代以来，应用肝醇脱氢酶抑制剂4-甲基吡唑，阻止甲醇代谢成甲酸，从而取代乙醇。与乙醇比较，4-MP具有下列优点：疗效确定，作用时间长，不引起中枢神经系统抑制；乙醇注射易引起胃炎、胰腺炎和低血糖，而4-MP无上述情况[2]。一般将4-MP按15mg.kg-1静脉滴注，12h后按10mg.kg-1追加，可有效抑制甲酸的形成，减轻代谢性酸中毒。
2.2.3 叶酸的应用 叶酸盐是促进甲酸氧化成二氧化碳，减少体内甲酸蓄积的重要辅助因子，是减少体内甲酸蓄积的另一重要方法。一般为每次50mg静注，每4h/次，维持2～3d[3]。对于叶酸缺乏的嗜酒者更为重要。
2.2.4 代谢性酸中毒的治疗 甲醇中毒病人由于甲酸大量蓄积而致严重的代谢性酸中毒。治疗代谢性酸中毒常用静脉滴注碳酸氢钠，按以下公式计算：所需补碱量(mmol)＝〔-2.3-(测得的BE值)〕×0.25×体重(kg)。也可在血液透析的预充液中应用碳酸氢钠来治疗严重的代谢性酸中毒。
, 百拇医药
2.2.5 对于昏迷、抽搐的危重病人，应及早进行气管插管或气管切开，保证气道通畅，以备突然呼吸停止能及时应用呼吸机。也可在呼吸机的支持下行床旁血液透析抢救病人。
参考文献
1 黄金祥，周安寿.急性甲醇中毒研究进展.中国工业医学杂志，1989；2(3)：52
2 Burns. MJ，Graudins. A， Aaron. CK，et al.Treatment of methanol poisoning with intrarenous 4-methylpyrazole.Ann Emerg Med，1997;30:829
3 Ellenhorm MJ.Medical Toxicology:Diagnosis and Treatment of Human Poisoning.New York:Elsevier,1988：801～805
1998-09-28收稿, 百拇医药