老年人重症胆管炎93例诊治体会
作者：张文生
单位：湖南省安仁县人民医院外科(423600)
关键词：老年人；重症急性胆管炎；伴发症；手术
中国现代医学杂志990327 分类号 R575.7
重症胆管炎是一种严重危害人体健康的疾病，死亡率很高，达25%[1]。尤其是年老体衰的病人，生命器官的代偿功能不足或低下，一旦患病往往会发展为危重情况，甚至导致死亡。我院1979年～1997年5月共收治重症胆管炎387例，其中年龄大于60岁的患者93例。根据本组资料，结合文献对老年人重症急性胆管炎(AOSC)的诊治进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料
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本组93例中，男34例，女59例，男之比为1∶1.74，年龄最大的83岁，平均年龄68.7岁。胆管结石和/或狭窄致胆道梗阻者90例，占96.77%，胆道蛔虫致胆道梗阻者2例，占2%，肝内胆管癌出血癌块组织脱落致胆道梗阻者1例，占1%。
1.2 临床诊断
本组典型的夏科三联征、四联征、五联征者74例，神志淡漠、黄疸者70例，低血压、发热伴黄疸或不伴黄疸10例，其它不典型者2例。入院时伴发室早二联律、三联律1例，房颤5例，高血压病3例，糖尿病2例，伴发症发生率11.83%。误诊为重症肝炎5例，中毒性痢疾2例，误诊率7.5%。根据华西医科大学AOSC分级，Ⅰ级单纯AOSC 54例，Ⅱ级感染性休克36例，Ⅳ级多器官衰竭3例。术前均经B超检查证实有胆道梗阻。
1.3 治疗情况和结果
本组急诊行胆道减压引流64例，其中1例行胆道减压术后复发胆管炎，再次行胆道探查时发现是肝内胆管癌出血块脱落致胆管梗阻，行坏死组织清除，左肝外叶切除胆管引流，患者康复出院化疗。急诊行剖腹检查见引起胆管炎患者保守治疗后低位肠梗阻的原因是胆总管巨大结石(53.8cm)脱入十二指肠后运动至回盲部所致1例。术中行胆总管切开取石取虫胆管引流胆囊造瘘61例，胆囊切除胆总管切开取石引流3例，其中60例系用T管引流，4例系用U管引流。其中局麻下行单纯胆囊插管造瘘4例，胆囊造瘘胆总管切开取石T管引流1例，PTCD1例。麻醉以气管插管静吸复合麻醉为主，病人情况太差时用局麻。手术死亡12例，死亡率为18.46%，保守治疗27例，死亡11例，死亡率为40.8%，本组总的死亡率24.73%，与文献报告基本相符。我院90年代以前对老年人AOSC患者趋向保守治疗，且手术多在有严重并发症时的起病后72h后施行，结果这一时期有44例老年AOSC患者用保守治疗18例，死亡7例，死亡率39%，手术治疗26例，死亡8例，死亡率30.8%。90年代后保守治疗9例，死亡3例，起病后24h内手术20例，3例死亡，72h后手术9例，死亡2例，90年代AOSC死亡率(老年人)为16.33%。
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2 讨论
2.1 AOSC诊断
老年人在生理上出现不同程度的生命器官的衰老和功能减退，反应较年轻人迟钝，并存症多，给诊断工作带来很多困难。老年AOSC患者虽然大部分有长期胆道病史，就诊时上腹痛，寒颤、高热、黄疸、低血压、烦躁不安、神志淡漠、发绀、昏迷等典型胆管炎病史，但有部分临床表现不典型，且非常复杂。我们除了详细追问病史，耐心细致的体格检查，全面考虑，提高对老年AOSC的警惕性外，在抢救的同时做必要的对病人打击小的检查如床旁B超等，力求早期诊断。按照AOSC病理解剖和病理生理学的变化，将它分为四级[2]，每级均有诊断标准如下：
Ⅰ级单纯AOSC：感染中毒症状群；过去史；腹剧痛；黄疸；上腹压痛，肝区叩痛；B超提示胆管扩大有虫石；ERCP或PTCD以及手术证实胆道高压及脓性胆汁。1～6项为拟诊断指标，第7项为确诊指标。
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Ⅱ级感染性休克：低血压(排除低血容量休克)；甲皱；皮肤色泽变化；神志变化；脉快弱；环境紊乱。
Ⅲ级肝脓肿：驰张热，白细胞高；败血症；难纠正的内环境紊乱；胆汁引流症状不好转；超声波发现脓腔，导向穿刺有脓；手术证实。
Ⅳ级多器官衰竭：呼吸窘迫；临床心衰，ECG、IVP；BUN进行性增高；肝功能减退，白蛋白降低，腹水，肝昏迷；DIC；消化道出血或应激性溃疡 ；内环境失控。
以上各级之间是AOSC的发展过程中的不同阶段，Ⅳ级是本病发展的严重阶段，死亡率很高，本组中Ⅳ级有3例，全部死亡。老年AOSC患者发展很快，可以很快就发展到Ⅳ级。所以临床上除了观察血压、脉搏、呼吸、体温、神志、腹部体征外，还要严密观察每小时尿量、皮肤弹性、色泽、温度的变化，呼吸幅度、血氧饱和度、心律等变化。以便及时了解循环情况，便于掌握病情发展情况选择治疗方式。
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2.2 老年人AOSC的治疗
重症胆管炎是一紧急病况，严重威胁病人生命，它所引起的严重的临床过程多与胆管系统内高压和胆汁中的感染物质通过毛细胆管的肝细胞屏障直接进入肝血流中有关。因此，对AOSC病人，尤其是老年患者要尽早采取积极的措施，其基本措施是尽早的作胆道引流减压，以降低本病的死亡率。临床上应根据具体病情，在积极抢救的同时做好术前准备，随时准备手术引流减压，以降低本病的死亡率。临床上应根据具体病情，在积极抢救的同时做好术前准备，随时准备手术引流减压，以免延误治疗时机。对所有伴发症患者请内科和麻醉科医师会诊治疗，必要时请他们一起在台下监护，术后送ICU病房治疗。不要将有伴发症作为不做必要的手术的理由，更不能因为年龄大而放弃手术治疗。对于低血压中毒患者应积极抗休克，补足血容量，若血压仍低，可使用缩血管药和/或扩血管药，维持水电解质和酸碱平衡，防治心、肝、肺、肾功能不全，大剂量使用肾上腺皮质激素，联合使用广谱的细菌感染的抗生素(包括抗厌氧菌的抗生素)及对症支持治疗。经上述紧急处理，若数小时内病情趋于稳定，各项观察指标显示病情好转，则继续保守治疗，若无效或好转后病情再次加重则应紧急进行胆道引流减压手术。关于手术指征问题，有人认为出现下列情况时应及早剖腹探查：出现脓毒性休克；胆道感染不易控制，出现精神症状或预示出现脓毒性休克者；弥漫性腹膜炎，如肝脓肿破裂、胆管穿孔等。对于老年AOSC患者，作者认为还要加上两条：严密观察保守治疗的早期反应，若无效应立即手术；对难于纠正的低血压者(血容量补足)要使用升压药，待收缩压达12.0kPa后在抗休克的同时进行手术治疗。本组资料显示起病后距手术开始的时间对死亡率的影响与文献报道相符[2]。作者认为手术方式应选择能控制感染，胆道减压，引流通畅而损害最小者。因此手术应选择胆囊造瘘，胆总管切开取石取虫，T管引流，甚至只选择胆囊插管造瘘或PTCD。但后者因管径细，而胆管炎时胆汁中粘液增加，脓性分泌物等使胆汁变粘稠，导管易发生堵塞而致引流效果欠满意。关于麻醉，鉴于老年人心肺功能差，加上AOSC是一严重病变。作者认为应选择气管插管静吸复合麻醉或局麻，便于抢救和尽量减少对病人的损害。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1996：1401
2 施维锦.胆道外科学.上海：上海科学技术出版社，1994：176
1998-06-22收稿, 百拇医药
单位：湖南省安仁县人民医院外科(423600)
关键词：老年人；重症急性胆管炎；伴发症；手术
中国现代医学杂志990327 分类号 R575.7
重症胆管炎是一种严重危害人体健康的疾病，死亡率很高，达25%[1]。尤其是年老体衰的病人，生命器官的代偿功能不足或低下，一旦患病往往会发展为危重情况，甚至导致死亡。我院1979年～1997年5月共收治重症胆管炎387例，其中年龄大于60岁的患者93例。根据本组资料，结合文献对老年人重症急性胆管炎(AOSC)的诊治进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料
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本组93例中，男34例，女59例，男之比为1∶1.74，年龄最大的83岁，平均年龄68.7岁。胆管结石和/或狭窄致胆道梗阻者90例，占96.77%，胆道蛔虫致胆道梗阻者2例，占2%，肝内胆管癌出血癌块组织脱落致胆道梗阻者1例，占1%。
1.2 临床诊断
本组典型的夏科三联征、四联征、五联征者74例，神志淡漠、黄疸者70例，低血压、发热伴黄疸或不伴黄疸10例，其它不典型者2例。入院时伴发室早二联律、三联律1例，房颤5例，高血压病3例，糖尿病2例，伴发症发生率11.83%。误诊为重症肝炎5例，中毒性痢疾2例，误诊率7.5%。根据华西医科大学AOSC分级，Ⅰ级单纯AOSC 54例，Ⅱ级感染性休克36例，Ⅳ级多器官衰竭3例。术前均经B超检查证实有胆道梗阻。
1.3 治疗情况和结果
本组急诊行胆道减压引流64例，其中1例行胆道减压术后复发胆管炎，再次行胆道探查时发现是肝内胆管癌出血块脱落致胆管梗阻，行坏死组织清除，左肝外叶切除胆管引流，患者康复出院化疗。急诊行剖腹检查见引起胆管炎患者保守治疗后低位肠梗阻的原因是胆总管巨大结石(53.8cm)脱入十二指肠后运动至回盲部所致1例。术中行胆总管切开取石取虫胆管引流胆囊造瘘61例，胆囊切除胆总管切开取石引流3例，其中60例系用T管引流，4例系用U管引流。其中局麻下行单纯胆囊插管造瘘4例，胆囊造瘘胆总管切开取石T管引流1例，PTCD1例。麻醉以气管插管静吸复合麻醉为主，病人情况太差时用局麻。手术死亡12例，死亡率为18.46%，保守治疗27例，死亡11例，死亡率为40.8%，本组总的死亡率24.73%，与文献报告基本相符。我院90年代以前对老年人AOSC患者趋向保守治疗，且手术多在有严重并发症时的起病后72h后施行，结果这一时期有44例老年AOSC患者用保守治疗18例，死亡7例，死亡率39%，手术治疗26例，死亡8例，死亡率30.8%。90年代后保守治疗9例，死亡3例，起病后24h内手术20例，3例死亡，72h后手术9例，死亡2例，90年代AOSC死亡率(老年人)为16.33%。
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2 讨论
2.1 AOSC诊断
老年人在生理上出现不同程度的生命器官的衰老和功能减退，反应较年轻人迟钝，并存症多，给诊断工作带来很多困难。老年AOSC患者虽然大部分有长期胆道病史，就诊时上腹痛，寒颤、高热、黄疸、低血压、烦躁不安、神志淡漠、发绀、昏迷等典型胆管炎病史，但有部分临床表现不典型，且非常复杂。我们除了详细追问病史，耐心细致的体格检查，全面考虑，提高对老年AOSC的警惕性外，在抢救的同时做必要的对病人打击小的检查如床旁B超等，力求早期诊断。按照AOSC病理解剖和病理生理学的变化，将它分为四级[2]，每级均有诊断标准如下：
Ⅰ级单纯AOSC：感染中毒症状群；过去史；腹剧痛；黄疸；上腹压痛，肝区叩痛；B超提示胆管扩大有虫石；ERCP或PTCD以及手术证实胆道高压及脓性胆汁。1～6项为拟诊断指标，第7项为确诊指标。
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Ⅱ级感染性休克：低血压(排除低血容量休克)；甲皱；皮肤色泽变化；神志变化；脉快弱；环境紊乱。
Ⅲ级肝脓肿：驰张热，白细胞高；败血症；难纠正的内环境紊乱；胆汁引流症状不好转；超声波发现脓腔，导向穿刺有脓；手术证实。
Ⅳ级多器官衰竭：呼吸窘迫；临床心衰，ECG、IVP；BUN进行性增高；肝功能减退，白蛋白降低，腹水，肝昏迷；DIC；消化道出血或应激性溃疡 ；内环境失控。
以上各级之间是AOSC的发展过程中的不同阶段，Ⅳ级是本病发展的严重阶段，死亡率很高，本组中Ⅳ级有3例，全部死亡。老年AOSC患者发展很快，可以很快就发展到Ⅳ级。所以临床上除了观察血压、脉搏、呼吸、体温、神志、腹部体征外，还要严密观察每小时尿量、皮肤弹性、色泽、温度的变化，呼吸幅度、血氧饱和度、心律等变化。以便及时了解循环情况，便于掌握病情发展情况选择治疗方式。
, 百拇医药
2.2 老年人AOSC的治疗
重症胆管炎是一紧急病况，严重威胁病人生命，它所引起的严重的临床过程多与胆管系统内高压和胆汁中的感染物质通过毛细胆管的肝细胞屏障直接进入肝血流中有关。因此，对AOSC病人，尤其是老年患者要尽早采取积极的措施，其基本措施是尽早的作胆道引流减压，以降低本病的死亡率。临床上应根据具体病情，在积极抢救的同时做好术前准备，随时准备手术引流减压，以降低本病的死亡率。临床上应根据具体病情，在积极抢救的同时做好术前准备，随时准备手术引流减压，以免延误治疗时机。对所有伴发症患者请内科和麻醉科医师会诊治疗，必要时请他们一起在台下监护，术后送ICU病房治疗。不要将有伴发症作为不做必要的手术的理由，更不能因为年龄大而放弃手术治疗。对于低血压中毒患者应积极抗休克，补足血容量，若血压仍低，可使用缩血管药和/或扩血管药，维持水电解质和酸碱平衡，防治心、肝、肺、肾功能不全，大剂量使用肾上腺皮质激素，联合使用广谱的细菌感染的抗生素(包括抗厌氧菌的抗生素)及对症支持治疗。经上述紧急处理，若数小时内病情趋于稳定，各项观察指标显示病情好转，则继续保守治疗，若无效或好转后病情再次加重则应紧急进行胆道引流减压手术。关于手术指征问题，有人认为出现下列情况时应及早剖腹探查：出现脓毒性休克；胆道感染不易控制，出现精神症状或预示出现脓毒性休克者；弥漫性腹膜炎，如肝脓肿破裂、胆管穿孔等。对于老年AOSC患者，作者认为还要加上两条：严密观察保守治疗的早期反应，若无效应立即手术；对难于纠正的低血压者(血容量补足)要使用升压药，待收缩压达12.0kPa后在抗休克的同时进行手术治疗。本组资料显示起病后距手术开始的时间对死亡率的影响与文献报道相符[2]。作者认为手术方式应选择能控制感染，胆道减压，引流通畅而损害最小者。因此手术应选择胆囊造瘘，胆总管切开取石取虫，T管引流，甚至只选择胆囊插管造瘘或PTCD。但后者因管径细，而胆管炎时胆汁中粘液增加，脓性分泌物等使胆汁变粘稠，导管易发生堵塞而致引流效果欠满意。关于麻醉，鉴于老年人心肺功能差，加上AOSC是一严重病变。作者认为应选择气管插管静吸复合麻醉或局麻，便于抢救和尽量减少对病人的损害。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1996：1401
2 施维锦.胆道外科学.上海：上海科学技术出版社，1994：176
1998-06-22收稿, 百拇医药