肝内胆管结石的外科综合治疗
作者：吴水来 汤小仲 谭明扬
单位：广州海员医院外科 (510300)
关键词：胆管结石；手术；肝切除；胆肠吻合
中国现代医学杂志990323
自1989年5月～1997年5月，收治36例肝内胆管结石和狭窄并肝组织纤维性变的患者，采用肝总管空肠Roux-Y吻合术31例，同时行肝部分切除12例(38.7%)；肝总管、左/右肝管汇合部切开整形、肝部分切除，行肝总管左/右肝管空肠Roux-Y吻合术5例。共行肝部分切除17例(47.2%)。结果提示：选用肝部分切除+胆肠大口径侧侧吻合可提高疗效，减少残石率和并发症。
分类号 R575.6
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
男17例，女19例，年龄19～79岁，平均39.4岁。患者均有典型的胆道病史，最长达24年。曾做过1次胆道手术者11例，2次手术者3例。36例均为择期手术。
1.2 诊断
本组病例术前全部行B超检查；ERCP 1例；PTC 31例，同时行PTCD 4例；T管胆道造影4例。确诊为肝内胆管结石36例，其中左肝胆管结石25例；右肝胆管结石6例；左右肝胆管结石并胆管狭窄5例。还伴有肝外胆管结石26例，胆囊结石11例，肝外胆管狭窄4例(胆总管直径1.5～4.cm)。
1.3 术前合并症
急性重症胆管炎者(ACST)4例，急性胆管炎者(AC)8例。胆源性胰腺炎者5例。
, 百拇医药 1.4 手术方式
肝总管空肠Roux-Y吻合，T管引流术31例，其中胆肠Roux-Y双口吻合2例；同时行肝左外叶切除10例，右前叶下段切除2例；肝总管+左右肝管汇合部切开整形+肝方叶部分切除，行肝总管、左/右肝管空肠Roux-Y吻合、T管引流术5例。本组共行肝部分切除17例(47.2%)。术中同时行肝外胆管切开取石和胆囊切除术。
2 结果及随访
1例术后20d出现左肝内胆管残留结石并胆道出血，经急诊行左肝外叶切除而治愈；伤口感染2例，并发症发生率为8.3%。无手术死亡病例。术后14～20d全部病例行T管造影，胆汁排出通畅，无逆流，发现残留结石3例，残石率8.3%，均为未切肝组病例。术后行吞钡检查15例，均未发现钡剂逆流现象。
随访36例，最短0.5年，最长7年，疗效良好者(症状消失)34例(占94.4%)，疗效不太满意者(术后偶有右上腹隐胀不适，经服利胆药后症状缓解)2例(占5.6%)。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 术前明确诊断
有典型的胆道病史，结合B超检查可提供临床初步诊断。本组术前36例通过PTC检查31例，T管胆道造影4例和ERCP 1例，全部获得满意的影像，准确了解有关肝内外胆管结石的形态、大小、数量和分布情况，可依据上述结果做好充分的术前准备，选择合理术式，减少病变遗漏，避免治疗上的盲目性。作者认为对肝内胆管结石病人的外科治疗，在未获得一份可供全面分析的影像学资料之前是不可贸然施术的。
3.2 重视术前合并症处理
本组术前合并ACST和AC12例；胆源性胰腺炎5例。ACST的病理基础是胆道梗阻引起胆道和全身感染。治疗原则是解除胆道梗阻。作者在行PTC同时行PTCD治疗4例，使病人在2～3d内病情得以迅速控制。对合并胆源性胰腺炎时应使用生长抑素八肽(善得定)，另外应加强维持水电解质平衡，大剂量应用维生素K，合理使用抗生素，以此为择期手术创造条件。
, 百拇医药
3.3 肝部分切除是去除病灶的重要环节
对肝内胆管结石的外科治疗原则是去除病灶、解除梗阻、通畅引流。肝部分切除是彻底消除结石和因狭窄造成梗阻导致的病变肝脏的最有效方法。目前对于左肝叶内结石与狭窄，采用左外叶乃至左半肝切除的方法治疗是一致被公认的，大多数病例可获得很好的疗效。而右肝结石行右肝叶切除，右肝残石率可能仍较高，疗效仍较差。因此提出了按结石部位行肝段切除术[1]。本组对结石相对集中，肝局部纤维化，萎缩明显的患者，切除病肝组织，已成为治疗肝内胆管结石不可缺少治疗手段之一。采用肝叶/段切除+胆肠吻合术治疗肝内胆管结石，本组术后残石率和并发症发生率均为8.3%，效果良好。
3.4 大口径胆肠吻合是引流通畅的关键
对于建立通畅引流的胆肠吻合技术要求吻合口要够大，可采用粘膜对粘膜的间断缝合。宽大的吻合口能预防术后狭窄，也有力于残留和复发结石的排出，防止胆管炎的发生。要做成大的吻合口，应广泛的切开肝门部胆管4～5cm以上，是清除广泛的肝内胆管结石时所必需，通过此宽大切口，可以直接探查2～3级的肝内胆管分支开口，有时也可结合肝方叶部分切除，以增加对肝门部胆管的显露[2，3]。扩大的肝门部胆管切开术在有广泛的肝内胆管结石和肝内胆管显著扩张的情况下，能收到较好的近期和远期治疗效果[4]。在吻合方式上采用侧侧吻合为宜，因侧侧吻合不但保护了胆管血供，同时切断了空肠环肌纤维，吻合口不易闭合。采用大口径胆肠粘膜对粘膜间断缝合，进一步减少瘢痕组织的形成。本组5例左右肝管汇合部狭窄并肝内胆管多发结石，采用扩大肝门部胆管切开+肝方叶部分切除，做成宽大的胆肠吻合口，取得较好效果。
, http://www.100md.com
肝内胆管结石的外科治疗效果虽然已有明显提高，然而手术后并发症发生率以及残留结石、残留肝管狭窄的问题仍不容忽视，如结合纤维胆道镜治疗，可望将治疗结果进一步提高。
参考文献
1 黄志强.右肝内胆管结石的肝段切除术，肝胆外科杂志，1994；2：65
2 姚和祥，王 烈，杨钟惠，等.一、二、三级肝管的解剖及其临床意义，肝胆胰脾外科杂志，1995；1：48
3 何振平，李智华，马宽生.肝切除治疗肝胆管结石482例报告，普外基础与临床杂志，1995；2：206
4 Fan ST,Lai ECS,Wong J.Hepatic resection for hepatolithiasis.Arch Surg,1993;128:1070
1998-12-12收稿, 百拇医药
单位：广州海员医院外科 (510300)
关键词：胆管结石；手术；肝切除；胆肠吻合
中国现代医学杂志990323
自1989年5月～1997年5月，收治36例肝内胆管结石和狭窄并肝组织纤维性变的患者，采用肝总管空肠Roux-Y吻合术31例，同时行肝部分切除12例(38.7%)；肝总管、左/右肝管汇合部切开整形、肝部分切除，行肝总管左/右肝管空肠Roux-Y吻合术5例。共行肝部分切除17例(47.2%)。结果提示：选用肝部分切除+胆肠大口径侧侧吻合可提高疗效，减少残石率和并发症。
分类号 R575.6
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
男17例，女19例，年龄19～79岁，平均39.4岁。患者均有典型的胆道病史，最长达24年。曾做过1次胆道手术者11例，2次手术者3例。36例均为择期手术。
1.2 诊断
本组病例术前全部行B超检查；ERCP 1例；PTC 31例，同时行PTCD 4例；T管胆道造影4例。确诊为肝内胆管结石36例，其中左肝胆管结石25例；右肝胆管结石6例；左右肝胆管结石并胆管狭窄5例。还伴有肝外胆管结石26例，胆囊结石11例，肝外胆管狭窄4例(胆总管直径1.5～4.cm)。
1.3 术前合并症
急性重症胆管炎者(ACST)4例，急性胆管炎者(AC)8例。胆源性胰腺炎者5例。
, 百拇医药 1.4 手术方式
肝总管空肠Roux-Y吻合，T管引流术31例，其中胆肠Roux-Y双口吻合2例；同时行肝左外叶切除10例，右前叶下段切除2例；肝总管+左右肝管汇合部切开整形+肝方叶部分切除，行肝总管、左/右肝管空肠Roux-Y吻合、T管引流术5例。本组共行肝部分切除17例(47.2%)。术中同时行肝外胆管切开取石和胆囊切除术。
2 结果及随访
1例术后20d出现左肝内胆管残留结石并胆道出血，经急诊行左肝外叶切除而治愈；伤口感染2例，并发症发生率为8.3%。无手术死亡病例。术后14～20d全部病例行T管造影，胆汁排出通畅，无逆流，发现残留结石3例，残石率8.3%，均为未切肝组病例。术后行吞钡检查15例，均未发现钡剂逆流现象。
随访36例，最短0.5年，最长7年，疗效良好者(症状消失)34例(占94.4%)，疗效不太满意者(术后偶有右上腹隐胀不适，经服利胆药后症状缓解)2例(占5.6%)。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 术前明确诊断
有典型的胆道病史，结合B超检查可提供临床初步诊断。本组术前36例通过PTC检查31例，T管胆道造影4例和ERCP 1例，全部获得满意的影像，准确了解有关肝内外胆管结石的形态、大小、数量和分布情况，可依据上述结果做好充分的术前准备，选择合理术式，减少病变遗漏，避免治疗上的盲目性。作者认为对肝内胆管结石病人的外科治疗，在未获得一份可供全面分析的影像学资料之前是不可贸然施术的。
3.2 重视术前合并症处理
本组术前合并ACST和AC12例；胆源性胰腺炎5例。ACST的病理基础是胆道梗阻引起胆道和全身感染。治疗原则是解除胆道梗阻。作者在行PTC同时行PTCD治疗4例，使病人在2～3d内病情得以迅速控制。对合并胆源性胰腺炎时应使用生长抑素八肽(善得定)，另外应加强维持水电解质平衡，大剂量应用维生素K，合理使用抗生素，以此为择期手术创造条件。
, 百拇医药
3.3 肝部分切除是去除病灶的重要环节
对肝内胆管结石的外科治疗原则是去除病灶、解除梗阻、通畅引流。肝部分切除是彻底消除结石和因狭窄造成梗阻导致的病变肝脏的最有效方法。目前对于左肝叶内结石与狭窄，采用左外叶乃至左半肝切除的方法治疗是一致被公认的，大多数病例可获得很好的疗效。而右肝结石行右肝叶切除，右肝残石率可能仍较高，疗效仍较差。因此提出了按结石部位行肝段切除术[1]。本组对结石相对集中，肝局部纤维化，萎缩明显的患者，切除病肝组织，已成为治疗肝内胆管结石不可缺少治疗手段之一。采用肝叶/段切除+胆肠吻合术治疗肝内胆管结石，本组术后残石率和并发症发生率均为8.3%，效果良好。
3.4 大口径胆肠吻合是引流通畅的关键
对于建立通畅引流的胆肠吻合技术要求吻合口要够大，可采用粘膜对粘膜的间断缝合。宽大的吻合口能预防术后狭窄，也有力于残留和复发结石的排出，防止胆管炎的发生。要做成大的吻合口，应广泛的切开肝门部胆管4～5cm以上，是清除广泛的肝内胆管结石时所必需，通过此宽大切口，可以直接探查2～3级的肝内胆管分支开口，有时也可结合肝方叶部分切除，以增加对肝门部胆管的显露[2，3]。扩大的肝门部胆管切开术在有广泛的肝内胆管结石和肝内胆管显著扩张的情况下，能收到较好的近期和远期治疗效果[4]。在吻合方式上采用侧侧吻合为宜，因侧侧吻合不但保护了胆管血供，同时切断了空肠环肌纤维，吻合口不易闭合。采用大口径胆肠粘膜对粘膜间断缝合，进一步减少瘢痕组织的形成。本组5例左右肝管汇合部狭窄并肝内胆管多发结石，采用扩大肝门部胆管切开+肝方叶部分切除，做成宽大的胆肠吻合口，取得较好效果。
, http://www.100md.com
肝内胆管结石的外科治疗效果虽然已有明显提高，然而手术后并发症发生率以及残留结石、残留肝管狭窄的问题仍不容忽视，如结合纤维胆道镜治疗，可望将治疗结果进一步提高。
参考文献
1 黄志强.右肝内胆管结石的肝段切除术，肝胆外科杂志，1994；2：65
2 姚和祥，王 烈，杨钟惠，等.一、二、三级肝管的解剖及其临床意义，肝胆胰脾外科杂志，1995；1：48
3 何振平，李智华，马宽生.肝切除治疗肝胆管结石482例报告，普外基础与临床杂志，1995；2：206
4 Fan ST,Lai ECS,Wong J.Hepatic resection for hepatolithiasis.Arch Surg,1993;128:1070
1998-12-12收稿, 百拇医药