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编号:10213566
早期心肌再梗塞27例临床分析
http://www.100md.com 《中国现代医学杂志》 1999年第3期
     作者:陈寰

    单位:湖南永州市第三人民医院心内科 (425000)

    关键词:急性心肌梗塞;再梗塞

    中国现代医学杂志990321 为早期心肌再梗塞的诊治提供一些实践经验,总结了27例再梗塞患者的诊断依据、临床资料、治疗方法和结果。诊断依据为再发胸痛、ECG变化和血清酶再升高。再梗塞发病率为7.6%,其严重并发症和住院病死率都较无再梗塞患者显著增高,是影响AMI预后的重要因素。确诊后按初始心肌梗塞同样地进行监测和治疗。有适应证的远离原梗塞部位的再梗塞可经静脉用尿激酶溶栓治疗。治愈18例,死亡9例,均死于严重并发症。加强对AMI患者的观察和监测,是发现再梗塞的关键;处理AMI后的低血压、严重心律失常和心力衰竭是防治梗塞延展的重要措施。

    分类号 R542.2

, 百拇医药     急性心肌梗塞(AMI)后早期可以发生再梗塞。它既可发生在远离原梗塞部位,也可发生在原梗塞部位(围绕原梗塞区域出现新的坏死灶),后一情况亦称梗塞区延展。再梗塞的发生是影响预后的重要因素,因而受到临床医生的重视。本文就我院收治的356例AMI患者确诊为早期心肌再梗塞27例的诊断和治疗报告如下:

    1 临床资料

    27例再梗塞患者,男性20例,女性7例。其中梗塞区延展23例,再梗塞发生在AMI后2~11d,其中10例发生在2~4d。20例患者有再发胸痛,7例症状隐匿,动态观察ECG、血清酶检查而发现和确诊。并发重度心功能不全、严重心律失常及死亡病例见附表。

    附表 再梗塞和无再梗塞患者重要并发症和死亡病例比较 (例) 类型

    病例

    心功能不全
, 百拇医药
    严重心律失常

    %

    死亡

    %

    Ⅲ级

    Ⅳ级

    合计

    %

    再梗塞

    27

    6

    3

    9

    33.3
, 百拇医药
    15

    56

    9

    33.3

    无再梗塞

    329

    20

    9

    29

    8.8

    69

    21

    39

    12
, http://www.100md.com
    注:心功能不全按Killip分级,重度指Ⅲ级、Ⅳ级,严重心律失常指高危室早(Lown3级以上)、室速、室颤、高度房室传导阻滞等。

    2 诊断依据

    确诊AMI 24h后至两周内出现复发性胸痛、心律失常或临床症状恶化,伴有心电图(ECG)出现新的改变,包括出现新Q波,原有的Q波突然加深或R波消失,ST段再次升高。其中原梗塞区出现新的ECG改变者判定为梗塞区延展;血清酶(CK,CK-MB)再升高,如再梗塞发生于最初几日可见CK或CK-MB呈双峰或峰值持续时间≥24h。

    3 治疗和结果

    心肌再梗塞确诊后,即与初始心肌梗塞同样地进行监护和相应治疗。除一般治疗外依病情选用静滴硝酸甘油,口服ACEI制剂、β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂、抗凝治疗等。4例远离原梗塞部位的再梗塞有3例经静脉用尿激酶溶栓治疗,血管再通2例。
, 百拇医药
    27例再梗塞患者,治疗出院18例,死亡9例。其中3例死于心源性休克,2例死于突发室颤,4例死于难治性心衰。

    4 讨论

    AMI后受累心肌一般在24h内几乎已全部坏死,其后梗塞范围不再有明显变化。随着CCU的建立,对AMI的心电持续监测,血清酶学动态检查以及放射性核素心肌显像的开展,发现AMI后早期(2~14d)可以再次发生心肌坏死,谓之早期心肌再梗塞,其发病率本组为7.6%,与徐氏[1]等报导的一组7.1%相近,与陈氏[2]提及的17%为低。本组85%的病例表现为梗塞区延展,约1/3再梗塞病例发生在AMI后2~4d。因此,梗塞后的二级预防应尽早开始。

    本组再梗塞患者与无再梗塞患者比较,重度心功能不全的发生,前者非常显著地多于后者(33.3%和8.8%,卡方检验,P<0.001),再梗塞的严重心律失常、住院病死率亦非常显著地高于无再梗塞患者(56%与21%,33.3%与12%,P<0.005)。可见,AMI后早期再梗塞是导致严重并发症出现和影响住院病死率的重要因素,临床医生在AMI处理过程中对此应倍加关注,以便及时发现并行针对性治疗,从而减少严重并发症的发生和降低AMI的住院病死率。
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    笔者体会到:再梗塞的及时发现,主要在于对AMI患者的密切观察。患者收住CCU病房后,即刻做18导联心电图(ECG) 1次,以后每天做常规12导联ECG 1次,观察其演变。胸痛发作时即刻做ECG 1次,并继续复查以观察变化;入院后每日检查血清酶(CK,CK-MB等),直到检验值恢复正常水平。病程中如有胸痛持续超过30min,再连续监测血清酶3d。这样,再梗塞漏诊的可能性就很少了。值得注意的是:虽然再发胸痛是再梗塞的重要临床特征,但相当一部分患者(本组7例,约占1/4)无此临床表现,在此情况下,ECG的动态变化,血清酶的第2次高峰出现,则是诊断的重要依据。

    早期心肌再梗塞还应该与心肌梗塞区室壁扩张相鉴别。后者是指AMI后数小时至数日内,梗塞区室壁变薄呈弧形伸长,而不伴坏死细胞增多的一种早期特殊并发症[3],两者有相似的临床表现,如ECG改变、心功能恶化等,但其病理改变、临床意义、治疗和预后均有差别。超声心动图、核素心肌显像可资鉴别。

, http://www.100md.com     早期心肌再梗塞确诊后,要及时采取与初始心肌梗塞同样地监护及相应的治疗。尤其是发生远离原梗塞部位者,考虑为冠状动脉另一支血管受累,要尽早实施血运重建。本组4例,其中3例经静脉用尿激酶溶栓治疗。血管再通2例,AMI后低血压、严重心律失常、心力衰竭均可使心输出量减少,冠状动脉有效灌注压下降,加重梗塞区周边缺血带的缺血程度,被认为是引起梗塞区延展的原因[4],因此,处理AMI后的低血压、严重心律失常和心力衰竭,是防治梗塞延展的重要措施。

    参考文献

    1 徐义枢,陈宗良,寇文容,等.早期心肌再梗塞和梗塞延展的临床分析.中华心血管病杂志,1994;22(6):409

    2 陈 湛主编.现代心脏病治疗指南,北京:科学出版社,1993:361

    3 陈国伟主编.现代心脏内科学.长沙:湖南科技出版社,1995:954

    4 姚亚兰,李有忠,曾昭端.心肌梗塞区室壁扩张.临床心血管杂志,1995;11(4):254

    1998-12-05收稿, http://www.100md.com