98例老年人医院内获得性肺炎的临床特征与治疗
作者：舒 俊
单位：武汉市第七医院内科 武汉 430071
关键词：
医学新知杂志990319
医院内获得性肺炎(NP)是指住院期间由各种病原微生物引起的呼吸系统感染性疾病。在院内感染中以高发生率[1]和高病死率引起临床的普遍关注。分析我院1992～1997年98例老年NP，旨在了解其临床特征和病原学特点，以便选择有效抗菌药物。
1 临床资料
1.1 病例选择 根据院内获得性支气管—肺感染试行诊断标准[2]，符合下列条件者为老年NP：年龄>60岁；入院48 h后发病；胸片出现肺内炎症浸润阴影；伴有下列1条以上者：①咳嗽、咳痰或咳痰性状改变；②发热；③肺部湿性
音或肺实变征；④WBC>10×109/L。
, 百拇医药
1.2 发病特点
1.2.1 基础疾病 98例中脑血管病42例，心脏病37例，恶性肿瘤15例，其他4例。
1.2.2 诱发因素 98例中长期卧床达3个月以上者24例，气管切开或插管10例。有慢性支气管或肺病史者34例，接受激素或化疗者30例，发病前半月内应用抗菌药物者57例。共计83例(155例次)能发现上述诱因，其中53例有一种以上诱因。
1.2.3 临床表现 98例患者体温在37～38℃ 34例，>38℃ 27例，肺部音93例，咳嗽咳痰73例，胸痛36例，呼吸困难65例，外周血WBC>10×109/L78例。
, 百拇医药
2 检测结果
本组老年人NP，同步作常规痰培养和L型细菌培养。气管插管或气管切开者采集下呼吸道分泌物送检。常规痰培养阳性率45%，其中31例(41%)同时发现1种以上细菌。L型细菌培养阳性率34%(33例)，单纯L型细菌感染16例，同种菌型伴L型15例，异种菌型伴L型3例。
常规培养和L型细菌培养均以G杆菌占多数，其中以绿脓杆菌和克雷伯氏菌最多见。G+菌以葡萄球菌为主。上述三种细菌共计84株(表1)。
表1 老年人NP常规和L型培养的细菌分布
病源菌种类
菌株数
(%)
, http://www.100md.com
L型菌株数
(%)
绿脓杆菌
24(36.9)
17(50.0)
克雷伯氏菌
17(26.2)
9(26.5)
大肠杆菌
3 (4.6)
1( 2.9)
金葡球菌
, http://www.100md.com 11(16.9)
6(17.6)
肺炎球菌
2 (3.1)
0
产气肠杆菌
2 (3.1)
0
枸橼酸杆菌
4 (6.2)
1(2.9)
阴沟肠杆菌
1 (1.5)
, 百拇医药
0
沙雷杆菌
1 (1.5)
0
合 计
65
34
28例发现霉菌感染。绿脓杆菌、克雷伯氏菌及金葡球菌对常用抗生素的耐药情况见表2。 表2 老年人NP三种细菌的耐药情况
抗菌药物
绿脓杆菌
例数(%)
克雷伯氏菌
, http://www.100md.com
例数(%)
金葡球菌
例数(%)
头孢他啶
13/24(54.2)
7/15(46.7)
4/10(40.0)
头孢哌酮
8/22(36.4)
4/11(36.4)
3/7(42.9)
头孢三嗪
, http://www.100md.com
6/14(42.9)
5/11(45.5)
6/9(66.7)
头孢噻肟
8/21(38.0)
3/14(21.4)
5/8(62.5)
头孢美唑
11/14(78.6)
4/16(25.0)
4/7(57.1)
头孢唑啉
, http://www.100md.com
5/7(71.4)
5/9(55.6)
3/10(30.0)
头孢拉啶
11/12(91.7)
8/11(72.7)
2/11(18.2)
氨苄青霉素
9/9(100.0)
3/5(60.0)
4/6(66.7)
羧苄青霉素
, 百拇医药
5/15(33.3)
4/11(36.4)
2/3(66.7)
丁胺卡那霉素
3/11(27.3)
2/8(25.0)
6/9(66.7)
环丙沙星
4/22 (18.2)
3/8(37.5)
2/10(20.0)
氧氟沙星
, http://www.100md.com
3/13(23.1)
4/14(28.6)
3/9(33.3)
3 讨论
3.1 老年人NP的诊断 老年人由于对各种微生物的免疫力减退，从而对病原体的易感性明显增加。因病住院的老年患者在各种诱因的作用下更易诱发NP。本组98例老年人NP中，有83例能发现明显诱因。且一半以上同时有两种或两种以上诱因。常见的诱因是脑血管疾病、心脏病、慢性支气管肺疾患和接受激素与化疗。
老年人NP临床表现不典型，部分病例缺乏呼吸系统症状，临床很难及时识别[3]。全身性炎症反应如发热、血象升高等又常被原发病掩盖或因激素治疗减轻。但是，呼吸困难可作为老年NP的主要表现而不应忽视。本组98例老年NP中，65例有呼吸困难，其中11例除呼吸困难外，无肺炎的其他症状。因此对老年NP的易感者遇下列情况应及时摄片，尽早明确病原学诊断：①不明原因或原发病不好解释的发热；②原发病不能解释的呼吸困难或痰量短期内明显增加；③肺部口 罗音增多或新出现口 罗音；④长期卧床近期出现排痰困难或人工气道气管内分泌物增加。
, http://www.100md.com
3.2 老年人NP感染菌特点 老年人NP感染的细菌来自医院，与院外感染不同。 Acourt[4]认为NP的感染菌主要与咽部寄居菌有关。正常人咽部以G+球菌为主。住院患者咽部以G需氧菌为主，原发病愈重，G杆菌寄居率愈高。老年NP的易感者，因气道粘液——纤毛系统功能低下，免疫应答功能减弱，咽部寄居菌吸入后不能被清除，从而引发肺内感染。本组老年NP以绿脓杆菌和克雷伯氏菌及金葡球菌为主，与上述观点基本相符。由于同时作L型菌培养，使常规培养阳性率由45%提到61%。单纯L型菌培养的阳性率达34%。因此怀疑老年NP者应反复作常规和L型菌培养。能明显提高病原学诊断水平。L型菌形成的机制尚不清楚，可能是反复用抗生素，致细菌变异，细胞壁缺失。
3.3 老年人NP的治疗 关键是及时选用敏感抗菌药物。本组NP的病原学及药敏试验提示第三代头孢菌素不宜用于老年NP。L型菌形成后，由于缺乏头孢菌素作用的靶位，更说明老年NP时头孢菌素不敏感。令人宽慰的第三代喹诺酮类抗生素对老年人NP致病菌的敏感性尚好。临床实践也提示第三代喹诺酮治疗老年NP的效果优于第三代头孢菌素。值得注意的是本组菌对氧氟沙星耐药也达33.3%。喹诺酮类药物作用的靶位点是细胞内核糖核酸[4]。因此，环丙沙星等均具有相当的活性，可作为老年人NP治疗的首选药物。当然，老年人NP选择抗生素应根据病原菌种、药敏试验、原发病及机体功能状况综合考虑。
, http://www.100md.com
除抗感染治疗外，老年人NP还应采取对原发病、营养不良、酸碱平衡等综合治疗，尤其应注意患者各自特点制定高度个体化的治疗措施。
参考文献
1 Rello J, Quintana E,Ausina V,et al. Incidence,etiology, and outcome of nosocomial pneumonial in mechanicallg ventilated patients. Chest, 1991,100(2):439
2 中华医学会呼吸专业学会.医院内获得性支气管——肺感染诊断标准.中华结核和呼吸杂志，1990，6(13)：372
3 Fagon J Y, Chastre J, Hance A J,et al. Evaluation of chinical judgmant in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated Patiens. Chest, 1993,103(2):547
4 Court C C, Garrard C S. Nosocomial pneumonia in the intensive care unit. Mechanisms and Sigmificance. Thorax. 1992.47(6):465.
5 载自英主编.实用抗菌药物学.上海：上海科学技术出版社，1992：12～17
(1998-11-20 收稿), 百拇医药
单位：武汉市第七医院内科 武汉 430071
关键词：
医学新知杂志990319
医院内获得性肺炎(NP)是指住院期间由各种病原微生物引起的呼吸系统感染性疾病。在院内感染中以高发生率[1]和高病死率引起临床的普遍关注。分析我院1992～1997年98例老年NP，旨在了解其临床特征和病原学特点，以便选择有效抗菌药物。
1 临床资料
1.1 病例选择 根据院内获得性支气管—肺感染试行诊断标准[2]，符合下列条件者为老年NP：年龄>60岁；入院48 h后发病；胸片出现肺内炎症浸润阴影；伴有下列1条以上者：①咳嗽、咳痰或咳痰性状改变；②发热；③肺部湿性
音或肺实变征；④WBC>10×109/L。, 百拇医药
1.2 发病特点
1.2.1 基础疾病 98例中脑血管病42例，心脏病37例，恶性肿瘤15例，其他4例。
1.2.2 诱发因素 98例中长期卧床达3个月以上者24例，气管切开或插管10例。有慢性支气管或肺病史者34例，接受激素或化疗者30例，发病前半月内应用抗菌药物者57例。共计83例(155例次)能发现上述诱因，其中53例有一种以上诱因。
1.2.3 临床表现 98例患者体温在37～38℃ 34例，>38℃ 27例，肺部
音93例，咳嗽咳痰73例，胸痛36例，呼吸困难65例，外周血WBC>10×109/L78例。, 百拇医药
2 检测结果
本组老年人NP，同步作常规痰培养和L型细菌培养。气管插管或气管切开者采集下呼吸道分泌物送检。常规痰培养阳性率45%，其中31例(41%)同时发现1种以上细菌。L型细菌培养阳性率34%(33例)，单纯L型细菌感染16例，同种菌型伴L型15例，异种菌型伴L型3例。
常规培养和L型细菌培养均以G杆菌占多数，其中以绿脓杆菌和克雷伯氏菌最多见。G+菌以葡萄球菌为主。上述三种细菌共计84株(表1)。
表1 老年人NP常规和L型培养的细菌分布
病源菌种类
菌株数
(%)
, http://www.100md.com
L型菌株数
(%)
绿脓杆菌
24(36.9)
17(50.0)
克雷伯氏菌
17(26.2)
9(26.5)
大肠杆菌
3 (4.6)
1( 2.9)
金葡球菌
, http://www.100md.com 11(16.9)
6(17.6)
肺炎球菌
2 (3.1)
0
产气肠杆菌
2 (3.1)
0
枸橼酸杆菌
4 (6.2)
1(2.9)
阴沟肠杆菌
1 (1.5)
, 百拇医药
0
沙雷杆菌
1 (1.5)
0
合 计
65
34
28例发现霉菌感染。绿脓杆菌、克雷伯氏菌及金葡球菌对常用抗生素的耐药情况见表2。 表2 老年人NP三种细菌的耐药情况
抗菌药物
绿脓杆菌
例数(%)
克雷伯氏菌
, http://www.100md.com
例数(%)
金葡球菌
例数(%)
头孢他啶
13/24(54.2)
7/15(46.7)
4/10(40.0)
头孢哌酮
8/22(36.4)
4/11(36.4)
3/7(42.9)
头孢三嗪
, http://www.100md.com
6/14(42.9)
5/11(45.5)
6/9(66.7)
头孢噻肟
8/21(38.0)
3/14(21.4)
5/8(62.5)
头孢美唑
11/14(78.6)
4/16(25.0)
4/7(57.1)
头孢唑啉
, http://www.100md.com
5/7(71.4)
5/9(55.6)
3/10(30.0)
头孢拉啶
11/12(91.7)
8/11(72.7)
2/11(18.2)
氨苄青霉素
9/9(100.0)
3/5(60.0)
4/6(66.7)
羧苄青霉素
, 百拇医药
5/15(33.3)
4/11(36.4)
2/3(66.7)
丁胺卡那霉素
3/11(27.3)
2/8(25.0)
6/9(66.7)
环丙沙星
4/22 (18.2)
3/8(37.5)
2/10(20.0)
氧氟沙星
, http://www.100md.com
3/13(23.1)
4/14(28.6)
3/9(33.3)
3 讨论
3.1 老年人NP的诊断 老年人由于对各种微生物的免疫力减退，从而对病原体的易感性明显增加。因病住院的老年患者在各种诱因的作用下更易诱发NP。本组98例老年人NP中，有83例能发现明显诱因。且一半以上同时有两种或两种以上诱因。常见的诱因是脑血管疾病、心脏病、慢性支气管肺疾患和接受激素与化疗。
老年人NP临床表现不典型，部分病例缺乏呼吸系统症状，临床很难及时识别[3]。全身性炎症反应如发热、血象升高等又常被原发病掩盖或因激素治疗减轻。但是，呼吸困难可作为老年NP的主要表现而不应忽视。本组98例老年NP中，65例有呼吸困难，其中11例除呼吸困难外，无肺炎的其他症状。因此对老年NP的易感者遇下列情况应及时摄片，尽早明确病原学诊断：①不明原因或原发病不好解释的发热；②原发病不能解释的呼吸困难或痰量短期内明显增加；③肺部口 罗音增多或新出现口 罗音；④长期卧床近期出现排痰困难或人工气道气管内分泌物增加。
, http://www.100md.com
3.2 老年人NP感染菌特点 老年人NP感染的细菌来自医院，与院外感染不同。 Acourt[4]认为NP的感染菌主要与咽部寄居菌有关。正常人咽部以G+球菌为主。住院患者咽部以G需氧菌为主，原发病愈重，G杆菌寄居率愈高。老年NP的易感者，因气道粘液——纤毛系统功能低下，免疫应答功能减弱，咽部寄居菌吸入后不能被清除，从而引发肺内感染。本组老年NP以绿脓杆菌和克雷伯氏菌及金葡球菌为主，与上述观点基本相符。由于同时作L型菌培养，使常规培养阳性率由45%提到61%。单纯L型菌培养的阳性率达34%。因此怀疑老年NP者应反复作常规和L型菌培养。能明显提高病原学诊断水平。L型菌形成的机制尚不清楚，可能是反复用抗生素，致细菌变异，细胞壁缺失。
3.3 老年人NP的治疗 关键是及时选用敏感抗菌药物。本组NP的病原学及药敏试验提示第三代头孢菌素不宜用于老年NP。L型菌形成后，由于缺乏头孢菌素作用的靶位，更说明老年NP时头孢菌素不敏感。令人宽慰的第三代喹诺酮类抗生素对老年人NP致病菌的敏感性尚好。临床实践也提示第三代喹诺酮治疗老年NP的效果优于第三代头孢菌素。值得注意的是本组菌对氧氟沙星耐药也达33.3%。喹诺酮类药物作用的靶位点是细胞内核糖核酸[4]。因此，环丙沙星等均具有相当的活性，可作为老年人NP治疗的首选药物。当然，老年人NP选择抗生素应根据病原菌种、药敏试验、原发病及机体功能状况综合考虑。
, http://www.100md.com
除抗感染治疗外，老年人NP还应采取对原发病、营养不良、酸碱平衡等综合治疗，尤其应注意患者各自特点制定高度个体化的治疗措施。
参考文献
1 Rello J, Quintana E,Ausina V,et al. Incidence,etiology, and outcome of nosocomial pneumonial in mechanicallg ventilated patients. Chest, 1991,100(2):439
2 中华医学会呼吸专业学会.医院内获得性支气管——肺感染诊断标准.中华结核和呼吸杂志，1990，6(13)：372
3 Fagon J Y, Chastre J, Hance A J,et al. Evaluation of chinical judgmant in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated Patiens. Chest, 1993,103(2):547
4 Court C C, Garrard C S. Nosocomial pneumonia in the intensive care unit. Mechanisms and Sigmificance. Thorax. 1992.47(6):465.
5 载自英主编.实用抗菌药物学.上海：上海科学技术出版社，1992：12～17
(1998-11-20 收稿), 百拇医药