恶性肿瘤的尸检诊断临床诊断错误有多少?
作者：蔡松良
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版990303 Autopsy Diagnoses of Malignant Neoplasms
How Often Are Clinical Diagnoses Incorrect?
Elizabeth C. Buton, MD; Dana A. Troxclair, MS; William P. Newman III, MD 背景——尸检常常能揭示恶性肿瘤的诊断，但是在生活改善、技术进步、诊断水平提高的今天，尸检率却显著下降。
目的——在诊断方法、技术不断进步的情况下，确定恶性肿瘤临床与尸检诊断的不一致率是否仍然居高不下。
, http://www.100md.com
设计与参加者——对新奥尔良的路易斯安那医学中心10年来(1986～1995年)所有尸检进行回顾性研究。
研究对象——在新奥尔良的路易斯安那医学中心的Tulane和Louisiana州立大学医学院进行的尸检，早产儿除外。这些尸检均征得家属同意或被奥尔良教区验尸办公室授权。
主要观测指标——恶性肿瘤临床与尸检诊断的不一致率。
结果——共回顾1 625例尸检，其中520例早产儿被剔除。其余1 105例中，男性654例，女性451例，平均年龄48.3岁(范围1～98岁)。共诊断433个肿瘤，250个为恶性。有100例、111个恶性肿瘤生前被漏诊或误诊。其中57例的死亡原因为恶性肿瘤。在本研究，临床与尸检诊断的不一致率为44%，此结果与以往的研究相似。
结论——恶性肿瘤临床与尸检诊断的不一致率依然很高，本文结果证实了尸检的重要性。
, http://www.100md.com
临床医生对尸检的作用有很多争议。有一种观点认为随着技术的进步，尸检已不再是一种必要的诊断工具。数十年来，这种观点导致了尸检率的下降。尸检率已从60年代的50%降至今天的10%(教学医院)和5%(社区医院)1。尽管技术有所进步，但不准确临床诊断的发生数量(恶性肿瘤和所有其他疾病)仍很惊人2-10。在美国，最后一个比较恶性肿瘤临床诊断与尸检诊断的大规模研究3是在1972年发表的。在世界其他地方，最近又进行了一些研究8，9。Wells4的研究显示，1923年在美国，恶性肿瘤的误诊率为36.5%；1972年Bauer和Robbins3的研究显示恶性肿瘤的误诊率为41%。这些早期的结果和本研究的发现相似。
方 法
为了对最近与过去的资料进行比较，我们对新奥尔良路易斯安那医学中心(MCLNO)进行了10年回顾性研究。MCLNO(最初为慈善医院)是一所大型教学医院，包括2所医学院：路易斯安那州大学和Tulane大学医学院。我们的目的是评价随着诊断方法的进步是否还需要尸检。
, http://www.100md.com
对MCLNO过去10年(1986～1995年)的尸检记录进行回顾性研究。尸检由住院医生在病理主治医生的直接指导下进行。所有肿瘤均用SNOMED国际代码系统编码11，每个肿瘤均有一个形态和局部解剖代码。使用有人口统计资料的SAS软件12建立一个数据库，包括尸检和医院代码、年龄、种族、性别、医院服务、入院日期、死亡日期、尸检日期以及SNOMED诊断代码。所有人口统计学资料均取自尸检档案。共有1 625例尸检记录被审查、输入数据库，520例(32%)为早产儿(应予剔除)。本研究采用其余1 105例(68%)，其中男性654例(59%)，女性451例(41%)，年龄范围1～98岁。所有肿瘤均以良、恶性分类。因为从死亡证明获得的诊断并不可靠8，13，所以临床诊断是从外科病理报告、细胞学报告和病历卡获得的。检查恶性肿瘤临床与尸检诊断是否一致。不一致的恶性肿瘤被进一步分为“误诊”(恶性肿瘤组织病理学诊断错误或原发部位错误)或“漏诊”(无组织病理学诊断)。
结 果
, http://www.100md.com
在1 105例死者中，尸检诊断患恶性肿瘤者225例(20%)(约每5例中有1例)。225例患者共检出250个恶性肿瘤，平均每例1.1个恶性肿瘤。尸检者的平均年龄为48.3岁(范围1～98岁)。无恶性肿瘤诊断死者的平均年龄为46.6岁，恶性肿瘤死者的平均年龄为54.3岁。诊断有恶性肿瘤的患者33%≥65岁。临床漏诊者最小4岁(成神经管细胞瘤)；最大92岁(肺腺癌)。两组(非恶性和恶性)性别分布相似，均男多于女。无恶性肿瘤诊断组男女比例为6∶4(58%对42%)，恶性肿瘤诊断组为6∶5(63%对47%)。无恶性肿瘤诊断组黑人与白人之比为4∶1，恶性肿瘤诊断组为7∶3。所有其他人种在非恶性和恶性组均占3%。年龄、种族和性别资料反映了MCLNO收治病例的人口结构。
在尸检诊断的250个恶性肿瘤中，111个(44%)被漏诊或误诊。这111个肿瘤出自100例患者。其中10例为多发恶性肿瘤，9例有2种和1例有3种不同的原发肿瘤。对100例临床漏诊或误诊的恶性肿瘤根据其起源部位(表1)和肿瘤类型(表2)进行分类。最常见的发生部位为呼吸道(37例)、胃肠道(包括肝胆管37例)和泌尿生殖道(18例)。常见的肿瘤类型包括44例腺癌、17例未分化癌和13例癌(包括肝细胞癌、胆管癌和间皮瘤)。100例中，54%有肿瘤转移：15%局部浸润，39%远处转移。
, 百拇医药
表1 尸检发现漏诊或误诊恶性肿瘤的数目和部位 肿瘤部位
数目(%)
呼吸道
37(33)
胃肠道
25(23)
泌尿生殖道
18(16)
肝胆管
12(11)
中枢神经系统
5(5)
, http://www.100md.com
血液/淋巴
4(4)
未知
4(4)
内分泌
3(3)
肌肉与骨骼
2(2)
乳腺
1(1)
合计
111(100)
表2 尸检发现漏诊或误诊恶性肿瘤数目和类型 肿瘤类型
, http://www.100md.com
数目(%)
腺癌
44(40)
未分化癌
17(15)
癌
13(12)
神经内分泌
12(11)
鳞状细胞癌
10(9)
淋巴瘤
6(5)
, 百拇医药
肉瘤
6(5)
神经来源
3(3)
合计
111(100)
103个恶性肿瘤漏诊，8个误诊。误诊的8个均有组织病理学诊断，6个在尸检时有不同的组织病理学诊断，2个组织病理学证明原发部位诊断有误。在103个漏诊的恶性肿瘤中，临床怀疑恶性肿瘤者仅34例(33%)。其中21个恶性肿瘤经过放射学检查并支持临床怀疑；2个或有细胞学或有外科病理学诊断，但为非结论性的(样本保存不良或取样错误)；6个经过放射学检查并获得细胞学或外科病理学标本，这6个均获得放射学支持，但病理学结果缺乏说服力；5个有恶性肿瘤病史(但未被病史记录证实)或有可触及的病灶。
, 百拇医药
有24个恶性肿瘤是于尸检时偶然发现的(表3)，生前均漏诊。这些肿瘤绝大部分为肾细胞癌，2例为双侧肿瘤。4例为前列腺癌，其中3例为显微镜下腺癌灶；另外1例为57岁黑人男性，尸检诊断为前列腺癌Gleasons分级ⅢB。这些偶发肿瘤可能导致显著的罹病率和死亡率。表3 尸检发现偶发漏诊或误诊恶性肿瘤的数目、部位和类型 肿瘤部位
肿瘤类型
数目(%)
肾
肾细胞癌
11(46)
肠
类癌
6(25)
, 百拇医药
阑尾
类癌
1(4)
前列腺
腺癌
4(17)
甲状腺
腺癌
1(4)
肾上腺
嗜铬细胞瘤
1(4)
合计
, http://www.100md.com
24(100)
在漏诊或误诊恶性的100例患者中，57%的病例基本死因为恶性肿瘤，其直接死因(如：肺门广泛转移致呼吸道功能衰竭或骨髓转移所致的感染)可归结于尸检时检出的恶性肿瘤(表4)。其余43%的病例尸检证实主要死因不能归结于恶性肿瘤(表5)。表4 尸检不一致(漏诊或误诊恶性肿瘤)及恶性肿瘤致死的例数 部位
数目(%)
肺
25(44)
胃肠道
13(23)
肝胆道
8(14)
, http://www.100md.com
未知
4(7)
血液/淋巴
2(3)
肌和骨骼
2(3)
中枢神经系统
2(3)
生殖泌尿道
1(2)
合计
57(99)
表5 尸检不一致(漏诊或误诊恶性肿瘤)非恶性肿瘤致死例数 疾病
, 百拇医药
数目(%)
心血管
19(44)
肺
8(19)
脑血管
5(12)
出血
4(9)
感染
4(9)
其他*
2(5)
, 百拇医药
肝
1(2)
合计
43(100)
* 为帕金森病和缺氧性脑病
评 论
检查临床与尸检诊断差异的研究结果变化较大，范围为6%～65%10。然而，当研究着眼于恶性肿瘤的诊断时，结果较为一致，范围为26%～46%3-10。全世界已进行一些比较临床与尸检诊断恶性肿瘤差异的研究，最近的一项研究是在意大利的Montfalcone医院进行的9。回顾美国已进行的研究只发现两项，即1923年由Wells以及1972年由Bauer和Robbins完成的研究。1972年的研究是在美国进行的最近的研究。两项研究广泛回顾尸检记录作为每项研究的基础。Wells将癌症分为生前诊断“正确、错误”以及“误诊为癌”4。Bauer和Robbins则将生前癌症诊断分为“漏诊”(死前未怀疑恶性)、“未完全诊断癌(临床怀疑但没有证据或临床不知原发部位)”、“诊断癌但尸检时无残留癌”和“错误诊断癌”(错误诊断或不完全诊断)。在Bauer和Robbins的研究中，1955～1965年麻省波士顿市立医院的尸检率为47%。Wells的研究，未提供尸检率，临床与尸检诊断的不一致率为36.5%，而Bauer和Robbins的研究则为41%。虽然两项研究相隔数十年，而且诊断方法有了进步，但不一致率相似。Wells以及Bauer和Robbins发现临床诊断恶性肿瘤并不准确，他们强烈支持尸检在确定诊断正确性中是必要的。本研究表明，不一致率为44%。
, http://www.100md.com
在Wells研究中，15%的尸检发现恶性肿瘤；Bauer和Robbins研究为25%，本组为20%。Bauer和Robbins以美国恶性肿瘤发病率高解释他们与Wells研究差异(相差10%)。本研究与Bauer和Robbins的研究相差5%，可以用尸检率、尸检人数不同以及两个机构推荐尸检方法的不同解释。
MCLNO是一所一流的创伤中心，有746张病床，现使用643张。1986～1995年，医院所有死亡记录的尸检率为42%(9 034例死亡，3 766例尸检)。因为MCLNO为一流的创伤中心，所有与创伤有关的死亡都被医院记录。42%的尸检率包括那些被运到验尸房并由验尸员检查数。除外验尸房尸检数，这个时期MCLNO的尸检率为24%。正如许多医院一样，院近几十年中尸检数亦逐渐减少。在1992年，我院尸检数降至最低(109)；然而，最近几年有回升趋势，这可用几个原因来解释：MCLNO努力改善工作环境，加强与临床医生的交流，强调尸检的重要性并改善尸检服务。尽管许多死亡在奥尔良教区验尸办公室的裁决下被归为“自然死亡”(不是由于被杀、自杀或非故意伤害)，但是他们与医院合作并允许许多死者到MCLNO尸检。包括那些入院后24小时内死亡者、那些有滥用酒精或其他药物史的死者以及术前死亡者。死亡原因不明或外伤致死者，运至验尸房尸检。在验尸房尸检者未包括在本研究中。除外验尸房尸检，我院(本研究的参加者)的总尸检率为24%。验尸办公室与MCLNO的交往是很重要的。本研究漏诊或误诊恶性肿瘤者的尸检，39%由验尸员授权。没有这种关系，这些尸检不可能进行。假如这些尸检未能进行，将有大量临床漏诊的恶性肿瘤不可能得到记录。没有这种合作，MCLNO总的尸检率将显著下降。研究期间，若没有验尸员的授权，尸检率将降至10%。
, 百拇医药
在111种漏诊或误诊的恶性肿瘤中，最常见的发生部位是呼吸道(37例)、胃肠道(包括肝胆管，37例)、泌尿生殖道(18例)。此结果与Manzini等以及Bauer和Robbins的报道不同(表6)。在所有三项研究中，这三个系统最常见，但排列顺序截然不同。在本研究，这三个系统约占漏诊或误诊恶性肿瘤数的83%。Manzini等将肝胆系统肿瘤包括于胃肠道肿瘤中，为便于比较，Bauers的数据和我们的研究也包括有肝胆系统肿瘤。在我们的研究中，泌尿生殖道肿瘤占第三位，一个可能的原因是研究群体的平均年龄。在我们研究中，尸检者的平均年龄为48.3岁，而恶性肿瘤的平均年龄为54.3岁。在Bauer和Robbins的研究中，尸检者的平均年龄为68.9岁，而恶性肿瘤尸检者的平均年龄为59.7岁。与之比较，在Manzini等的研究中尸检者的平均年龄则为75岁。后者未提供发现恶性肿瘤者的平均年龄。年龄的增加将导致泌尿生殖道恶性肿瘤的增加，这也是三项研究肿瘤部位不同的原因。我们的研究以及Bauer和Robbins的研究均包括泌尿生殖道显微镜下癌灶。Manzini等则将泌尿生殖道显微镜下癌灶(他们定为0期)与局限性肿瘤区别开来。在Manzini的研究中，患者平均75岁，因此泌尿生殖道肿瘤占首位并不奇怪。除外0期肿瘤(正如Manzini等在论文中的解释)后，泌尿生殖道肿瘤的百分率从三种高发肿瘤的首位降至第二位，与Bauer和Robbins的研究十分接近。呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道肿瘤最常发生漏诊或误诊，漏诊和误诊率最高。例如胃肠道恶性肿瘤(56例)的漏诊或误诊率为76%；呼吸道恶性肿瘤(71例)为89%；泌尿生殖道(28例)为64%。
, 百拇医药
表6 尸检发现漏诊或误诊恶性肿瘤的最常见的3个部位的比较研究 本文，%
Bauer et al3,%
Manzini et al9，%
胃肠道，34*
胃肠道，40
泌尿生殖道，43
呼吸道，33
泌尿生殖道，26
胃肠道，41*
泌尿生殖道，16
, 百拇医药
呼吸道，19
呼吸道，16
* 包括肝胆道肿瘤
在这100例患者中，57%的死因直接与恶性肿瘤有关。其余43%的患者，最常见的直接死因为心血管疾病。引起死亡的心血管疾病包括：心肌梗死、心肌缺血、冠脉闭塞和致死性心律失常。死于心血管疾病者7例诊断为急性心肌梗死。恶性肿瘤以外第二位的直接死因是肺部疾病，包括肺栓塞、肺炎、慢性阻塞性肺病和肺梗塞等。
在我们的研究中，诊断不一致率较高可能与患者的人口结构有关。我院主要为贫穷人口服务，恶性肿瘤表现可被其他更急性的疾病掩盖3，14。我们有许多患者表现为更晚期的疾病。在怀疑恶性的病例中，需启动一项完整的医学病情检查，但因为患者死亡往往不能完成。在我们的研究中，尸检时的平均年龄为48岁。对年轻患者，临床较少怀疑恶性肿瘤。尽管医学技术不断进步，临床和尸检诊断恶性肿瘤的不一致率依然很高。美国卫生保健系统改革强调治疗和预防并重，尸检则不受重视。本研究证明了尸检的重要性，所有医生均应对尸检负起责任。临床医生的态度对是否进行尸检影响极大，并可在争取家属同意尸检方面发挥作用。我们应该认识尸检在理解疾病方面的重要性，应避免放弃尸检。尸检在记录极其重要的数据中很重要。尸检诊断可修正死亡证明，改善死亡率统计，改善国家肿瘤登记中心癌症统计记录。尸检有保证医疗质量的作用，可通过监测诊断的准确性和治疗的合理性提高医疗水平。尸检作为一种对医学生、住院医生和内科医生的教学工具也很重要，它对疾病研究以及理解疾病的过程均具关键作用。
, http://www.100md.com
参考文献
l. MarwickC.Pathologisterequestauto 6. Stevanovic G, G, Dothc R, Kazuuh V. 383autopsied cases.AstaMedScand. 1974ilM.211-1995gr3:188B1891. Correlation diagnoses wiTh autopsy ffed- 219.
2. DeiwaraJK, Zucoloto 8, Manco AR, Muccillo G, ings:a i`etrospeedive study of21M consecutive au- 11. Rothweil DJ, Cote RA, Brochu L. The system
BazVieri MA. Ascuizcy of cliiiical diag'ioses in a topsies. Hum Pathoi. IWei17:1225-1230. atisednomenclature ofhun teaching hoopibe: a of ed7autopsies. J In- 7. sarode yR, Datta BN, BazieOee AK, et ai. Au- cuie. tewz 1993,234:181-187. topoy aiid clinicai Asg ioses: a review of Poffoiwr. Nortlifield, Ill: Coliege ofAxnerico
, http://www.100md.com
3. BauerF'W, RObbinsSL.Anautopoystudyofcsn looo ooes. Hum Pathoi. 1993,24:194-198. thofogiste, lase.cer I)atiente, I: of the dinical diagnoses 8. Gobbate F, Vecchiet F, Barbierato D, Metate M, 12. SAs institute inc. SAS Statistics,(1955 to 1965) Boston City Hospitai. INZi Mazicom R. Inaccurary of death cortilicate diag Versb,,z64thed. Cary,NC:SASInstitute inci IWe.221:1471-1474. ]
4. Wells HG. Retation of cli!iicai to necropoy ooes. Hum Pathoi. IWefl3:10361038. study of 1152 hospibe autopaies: inaccurecies in nosjs in cancer and vaiue of existing csncer statis- 9. Manzini VD, MG, Brollo A. Diagnosis death certilication. 1981,133:273an.tica. ltal,80:737740. of malignant tuiiior. comparison between ofinical 14. Eley JW, Hili IIA, Cben vW, et ai. Racial diL
, 百拇医药
5. Suen KC, Lau LL, YermAsov V. Cazicer and old azid autopoy Hi`m Pathoi. 1995;26:284y ferences in surrivai bom breast cancor. resulte of age: anautopsystudyof 3535F)atiente overffeyco tal. the Natiotal Caiicer institute Cazicer old.1974i83:llffell68. 10. BrittonM. Clinicaldi
蔡松良 译
JAMA 1998；280：1245～1248, 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版990303 Autopsy Diagnoses of Malignant Neoplasms
How Often Are Clinical Diagnoses Incorrect?
Elizabeth C. Buton, MD; Dana A. Troxclair, MS; William P. Newman III, MD 背景——尸检常常能揭示恶性肿瘤的诊断，但是在生活改善、技术进步、诊断水平提高的今天，尸检率却显著下降。
目的——在诊断方法、技术不断进步的情况下，确定恶性肿瘤临床与尸检诊断的不一致率是否仍然居高不下。
, http://www.100md.com
设计与参加者——对新奥尔良的路易斯安那医学中心10年来(1986～1995年)所有尸检进行回顾性研究。
研究对象——在新奥尔良的路易斯安那医学中心的Tulane和Louisiana州立大学医学院进行的尸检，早产儿除外。这些尸检均征得家属同意或被奥尔良教区验尸办公室授权。
主要观测指标——恶性肿瘤临床与尸检诊断的不一致率。
结果——共回顾1 625例尸检，其中520例早产儿被剔除。其余1 105例中，男性654例，女性451例，平均年龄48.3岁(范围1～98岁)。共诊断433个肿瘤，250个为恶性。有100例、111个恶性肿瘤生前被漏诊或误诊。其中57例的死亡原因为恶性肿瘤。在本研究，临床与尸检诊断的不一致率为44%，此结果与以往的研究相似。
结论——恶性肿瘤临床与尸检诊断的不一致率依然很高，本文结果证实了尸检的重要性。
, http://www.100md.com
临床医生对尸检的作用有很多争议。有一种观点认为随着技术的进步，尸检已不再是一种必要的诊断工具。数十年来，这种观点导致了尸检率的下降。尸检率已从60年代的50%降至今天的10%(教学医院)和5%(社区医院)1。尽管技术有所进步，但不准确临床诊断的发生数量(恶性肿瘤和所有其他疾病)仍很惊人2-10。在美国，最后一个比较恶性肿瘤临床诊断与尸检诊断的大规模研究3是在1972年发表的。在世界其他地方，最近又进行了一些研究8，9。Wells4的研究显示，1923年在美国，恶性肿瘤的误诊率为36.5%；1972年Bauer和Robbins3的研究显示恶性肿瘤的误诊率为41%。这些早期的结果和本研究的发现相似。
方 法
为了对最近与过去的资料进行比较，我们对新奥尔良路易斯安那医学中心(MCLNO)进行了10年回顾性研究。MCLNO(最初为慈善医院)是一所大型教学医院，包括2所医学院：路易斯安那州大学和Tulane大学医学院。我们的目的是评价随着诊断方法的进步是否还需要尸检。
, http://www.100md.com
对MCLNO过去10年(1986～1995年)的尸检记录进行回顾性研究。尸检由住院医生在病理主治医生的直接指导下进行。所有肿瘤均用SNOMED国际代码系统编码11，每个肿瘤均有一个形态和局部解剖代码。使用有人口统计资料的SAS软件12建立一个数据库，包括尸检和医院代码、年龄、种族、性别、医院服务、入院日期、死亡日期、尸检日期以及SNOMED诊断代码。所有人口统计学资料均取自尸检档案。共有1 625例尸检记录被审查、输入数据库，520例(32%)为早产儿(应予剔除)。本研究采用其余1 105例(68%)，其中男性654例(59%)，女性451例(41%)，年龄范围1～98岁。所有肿瘤均以良、恶性分类。因为从死亡证明获得的诊断并不可靠8，13，所以临床诊断是从外科病理报告、细胞学报告和病历卡获得的。检查恶性肿瘤临床与尸检诊断是否一致。不一致的恶性肿瘤被进一步分为“误诊”(恶性肿瘤组织病理学诊断错误或原发部位错误)或“漏诊”(无组织病理学诊断)。
结 果
, http://www.100md.com
在1 105例死者中，尸检诊断患恶性肿瘤者225例(20%)(约每5例中有1例)。225例患者共检出250个恶性肿瘤，平均每例1.1个恶性肿瘤。尸检者的平均年龄为48.3岁(范围1～98岁)。无恶性肿瘤诊断死者的平均年龄为46.6岁，恶性肿瘤死者的平均年龄为54.3岁。诊断有恶性肿瘤的患者33%≥65岁。临床漏诊者最小4岁(成神经管细胞瘤)；最大92岁(肺腺癌)。两组(非恶性和恶性)性别分布相似，均男多于女。无恶性肿瘤诊断组男女比例为6∶4(58%对42%)，恶性肿瘤诊断组为6∶5(63%对47%)。无恶性肿瘤诊断组黑人与白人之比为4∶1，恶性肿瘤诊断组为7∶3。所有其他人种在非恶性和恶性组均占3%。年龄、种族和性别资料反映了MCLNO收治病例的人口结构。
在尸检诊断的250个恶性肿瘤中，111个(44%)被漏诊或误诊。这111个肿瘤出自100例患者。其中10例为多发恶性肿瘤，9例有2种和1例有3种不同的原发肿瘤。对100例临床漏诊或误诊的恶性肿瘤根据其起源部位(表1)和肿瘤类型(表2)进行分类。最常见的发生部位为呼吸道(37例)、胃肠道(包括肝胆管37例)和泌尿生殖道(18例)。常见的肿瘤类型包括44例腺癌、17例未分化癌和13例癌(包括肝细胞癌、胆管癌和间皮瘤)。100例中，54%有肿瘤转移：15%局部浸润，39%远处转移。
, 百拇医药
表1 尸检发现漏诊或误诊恶性肿瘤的数目和部位 肿瘤部位
数目(%)
呼吸道
37(33)
胃肠道
25(23)
泌尿生殖道
18(16)
肝胆管
12(11)
中枢神经系统
5(5)
, http://www.100md.com
血液/淋巴
4(4)
未知
4(4)
内分泌
3(3)
肌肉与骨骼
2(2)
乳腺
1(1)
合计
111(100)
表2 尸检发现漏诊或误诊恶性肿瘤数目和类型 肿瘤类型
, http://www.100md.com
数目(%)
腺癌
44(40)
未分化癌
17(15)
癌
13(12)
神经内分泌
12(11)
鳞状细胞癌
10(9)
淋巴瘤
6(5)
, 百拇医药
肉瘤
6(5)
神经来源
3(3)
合计
111(100)
103个恶性肿瘤漏诊，8个误诊。误诊的8个均有组织病理学诊断，6个在尸检时有不同的组织病理学诊断，2个组织病理学证明原发部位诊断有误。在103个漏诊的恶性肿瘤中，临床怀疑恶性肿瘤者仅34例(33%)。其中21个恶性肿瘤经过放射学检查并支持临床怀疑；2个或有细胞学或有外科病理学诊断，但为非结论性的(样本保存不良或取样错误)；6个经过放射学检查并获得细胞学或外科病理学标本，这6个均获得放射学支持，但病理学结果缺乏说服力；5个有恶性肿瘤病史(但未被病史记录证实)或有可触及的病灶。
, 百拇医药
有24个恶性肿瘤是于尸检时偶然发现的(表3)，生前均漏诊。这些肿瘤绝大部分为肾细胞癌，2例为双侧肿瘤。4例为前列腺癌，其中3例为显微镜下腺癌灶；另外1例为57岁黑人男性，尸检诊断为前列腺癌Gleasons分级ⅢB。这些偶发肿瘤可能导致显著的罹病率和死亡率。表3 尸检发现偶发漏诊或误诊恶性肿瘤的数目、部位和类型 肿瘤部位
肿瘤类型
数目(%)
肾
肾细胞癌
11(46)
肠
类癌
6(25)
, 百拇医药
阑尾
类癌
1(4)
前列腺
腺癌
4(17)
甲状腺
腺癌
1(4)
肾上腺
嗜铬细胞瘤
1(4)
合计
, http://www.100md.com
24(100)
在漏诊或误诊恶性的100例患者中，57%的病例基本死因为恶性肿瘤，其直接死因(如：肺门广泛转移致呼吸道功能衰竭或骨髓转移所致的感染)可归结于尸检时检出的恶性肿瘤(表4)。其余43%的病例尸检证实主要死因不能归结于恶性肿瘤(表5)。表4 尸检不一致(漏诊或误诊恶性肿瘤)及恶性肿瘤致死的例数 部位
数目(%)
肺
25(44)
胃肠道
13(23)
肝胆道
8(14)
, http://www.100md.com
未知
4(7)
血液/淋巴
2(3)
肌和骨骼
2(3)
中枢神经系统
2(3)
生殖泌尿道
1(2)
合计
57(99)
表5 尸检不一致(漏诊或误诊恶性肿瘤)非恶性肿瘤致死例数 疾病
, 百拇医药
数目(%)
心血管
19(44)
肺
8(19)
脑血管
5(12)
出血
4(9)
感染
4(9)
其他*
2(5)
, 百拇医药
肝
1(2)
合计
43(100)
* 为帕金森病和缺氧性脑病
评 论
检查临床与尸检诊断差异的研究结果变化较大，范围为6%～65%10。然而，当研究着眼于恶性肿瘤的诊断时，结果较为一致，范围为26%～46%3-10。全世界已进行一些比较临床与尸检诊断恶性肿瘤差异的研究，最近的一项研究是在意大利的Montfalcone医院进行的9。回顾美国已进行的研究只发现两项，即1923年由Wells以及1972年由Bauer和Robbins完成的研究。1972年的研究是在美国进行的最近的研究。两项研究广泛回顾尸检记录作为每项研究的基础。Wells将癌症分为生前诊断“正确、错误”以及“误诊为癌”4。Bauer和Robbins则将生前癌症诊断分为“漏诊”(死前未怀疑恶性)、“未完全诊断癌(临床怀疑但没有证据或临床不知原发部位)”、“诊断癌但尸检时无残留癌”和“错误诊断癌”(错误诊断或不完全诊断)。在Bauer和Robbins的研究中，1955～1965年麻省波士顿市立医院的尸检率为47%。Wells的研究，未提供尸检率，临床与尸检诊断的不一致率为36.5%，而Bauer和Robbins的研究则为41%。虽然两项研究相隔数十年，而且诊断方法有了进步，但不一致率相似。Wells以及Bauer和Robbins发现临床诊断恶性肿瘤并不准确，他们强烈支持尸检在确定诊断正确性中是必要的。本研究表明，不一致率为44%。
, http://www.100md.com
在Wells研究中，15%的尸检发现恶性肿瘤；Bauer和Robbins研究为25%，本组为20%。Bauer和Robbins以美国恶性肿瘤发病率高解释他们与Wells研究差异(相差10%)。本研究与Bauer和Robbins的研究相差5%，可以用尸检率、尸检人数不同以及两个机构推荐尸检方法的不同解释。
MCLNO是一所一流的创伤中心，有746张病床，现使用643张。1986～1995年，医院所有死亡记录的尸检率为42%(9 034例死亡，3 766例尸检)。因为MCLNO为一流的创伤中心，所有与创伤有关的死亡都被医院记录。42%的尸检率包括那些被运到验尸房并由验尸员检查数。除外验尸房尸检数，这个时期MCLNO的尸检率为24%。正如许多医院一样，院近几十年中尸检数亦逐渐减少。在1992年，我院尸检数降至最低(109)；然而，最近几年有回升趋势，这可用几个原因来解释：MCLNO努力改善工作环境，加强与临床医生的交流，强调尸检的重要性并改善尸检服务。尽管许多死亡在奥尔良教区验尸办公室的裁决下被归为“自然死亡”(不是由于被杀、自杀或非故意伤害)，但是他们与医院合作并允许许多死者到MCLNO尸检。包括那些入院后24小时内死亡者、那些有滥用酒精或其他药物史的死者以及术前死亡者。死亡原因不明或外伤致死者，运至验尸房尸检。在验尸房尸检者未包括在本研究中。除外验尸房尸检，我院(本研究的参加者)的总尸检率为24%。验尸办公室与MCLNO的交往是很重要的。本研究漏诊或误诊恶性肿瘤者的尸检，39%由验尸员授权。没有这种关系，这些尸检不可能进行。假如这些尸检未能进行，将有大量临床漏诊的恶性肿瘤不可能得到记录。没有这种合作，MCLNO总的尸检率将显著下降。研究期间，若没有验尸员的授权，尸检率将降至10%。
, 百拇医药
在111种漏诊或误诊的恶性肿瘤中，最常见的发生部位是呼吸道(37例)、胃肠道(包括肝胆管，37例)、泌尿生殖道(18例)。此结果与Manzini等以及Bauer和Robbins的报道不同(表6)。在所有三项研究中，这三个系统最常见，但排列顺序截然不同。在本研究，这三个系统约占漏诊或误诊恶性肿瘤数的83%。Manzini等将肝胆系统肿瘤包括于胃肠道肿瘤中，为便于比较，Bauers的数据和我们的研究也包括有肝胆系统肿瘤。在我们的研究中，泌尿生殖道肿瘤占第三位，一个可能的原因是研究群体的平均年龄。在我们研究中，尸检者的平均年龄为48.3岁，而恶性肿瘤的平均年龄为54.3岁。在Bauer和Robbins的研究中，尸检者的平均年龄为68.9岁，而恶性肿瘤尸检者的平均年龄为59.7岁。与之比较，在Manzini等的研究中尸检者的平均年龄则为75岁。后者未提供发现恶性肿瘤者的平均年龄。年龄的增加将导致泌尿生殖道恶性肿瘤的增加，这也是三项研究肿瘤部位不同的原因。我们的研究以及Bauer和Robbins的研究均包括泌尿生殖道显微镜下癌灶。Manzini等则将泌尿生殖道显微镜下癌灶(他们定为0期)与局限性肿瘤区别开来。在Manzini的研究中，患者平均75岁，因此泌尿生殖道肿瘤占首位并不奇怪。除外0期肿瘤(正如Manzini等在论文中的解释)后，泌尿生殖道肿瘤的百分率从三种高发肿瘤的首位降至第二位，与Bauer和Robbins的研究十分接近。呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道肿瘤最常发生漏诊或误诊，漏诊和误诊率最高。例如胃肠道恶性肿瘤(56例)的漏诊或误诊率为76%；呼吸道恶性肿瘤(71例)为89%；泌尿生殖道(28例)为64%。
, 百拇医药
表6 尸检发现漏诊或误诊恶性肿瘤的最常见的3个部位的比较研究 本文，%
Bauer et al3,%
Manzini et al9，%
胃肠道，34*
胃肠道，40
泌尿生殖道，43
呼吸道，33
泌尿生殖道，26
胃肠道，41*
泌尿生殖道，16
, 百拇医药
呼吸道，19
呼吸道，16
* 包括肝胆道肿瘤
在这100例患者中，57%的死因直接与恶性肿瘤有关。其余43%的患者，最常见的直接死因为心血管疾病。引起死亡的心血管疾病包括：心肌梗死、心肌缺血、冠脉闭塞和致死性心律失常。死于心血管疾病者7例诊断为急性心肌梗死。恶性肿瘤以外第二位的直接死因是肺部疾病，包括肺栓塞、肺炎、慢性阻塞性肺病和肺梗塞等。
在我们的研究中，诊断不一致率较高可能与患者的人口结构有关。我院主要为贫穷人口服务，恶性肿瘤表现可被其他更急性的疾病掩盖3，14。我们有许多患者表现为更晚期的疾病。在怀疑恶性的病例中，需启动一项完整的医学病情检查，但因为患者死亡往往不能完成。在我们的研究中，尸检时的平均年龄为48岁。对年轻患者，临床较少怀疑恶性肿瘤。尽管医学技术不断进步，临床和尸检诊断恶性肿瘤的不一致率依然很高。美国卫生保健系统改革强调治疗和预防并重，尸检则不受重视。本研究证明了尸检的重要性，所有医生均应对尸检负起责任。临床医生的态度对是否进行尸检影响极大，并可在争取家属同意尸检方面发挥作用。我们应该认识尸检在理解疾病方面的重要性，应避免放弃尸检。尸检在记录极其重要的数据中很重要。尸检诊断可修正死亡证明，改善死亡率统计，改善国家肿瘤登记中心癌症统计记录。尸检有保证医疗质量的作用，可通过监测诊断的准确性和治疗的合理性提高医疗水平。尸检作为一种对医学生、住院医生和内科医生的教学工具也很重要，它对疾病研究以及理解疾病的过程均具关键作用。
, http://www.100md.com
参考文献
l. MarwickC.Pathologisterequestauto 6. Stevanovic G, G, Dothc R, Kazuuh V. 383autopsied cases.AstaMedScand. 1974ilM.211-1995gr3:188B1891. Correlation diagnoses wiTh autopsy ffed- 219.
2. DeiwaraJK, Zucoloto 8, Manco AR, Muccillo G, ings:a i`etrospeedive study of21M consecutive au- 11. Rothweil DJ, Cote RA, Brochu L. The system
BazVieri MA. Ascuizcy of cliiiical diag'ioses in a topsies. Hum Pathoi. IWei17:1225-1230. atisednomenclature ofhun teaching hoopibe: a of ed7autopsies. J In- 7. sarode yR, Datta BN, BazieOee AK, et ai. Au- cuie. tewz 1993,234:181-187. topoy aiid clinicai Asg ioses: a review of Poffoiwr. Nortlifield, Ill: Coliege ofAxnerico
, http://www.100md.com
3. BauerF'W, RObbinsSL.Anautopoystudyofcsn looo ooes. Hum Pathoi. 1993,24:194-198. thofogiste, lase.cer I)atiente, I: of the dinical diagnoses 8. Gobbate F, Vecchiet F, Barbierato D, Metate M, 12. SAs institute inc. SAS Statistics,(1955 to 1965) Boston City Hospitai. INZi Mazicom R. Inaccurary of death cortilicate diag Versb,,z64thed. Cary,NC:SASInstitute inci IWe.221:1471-1474. ]
4. Wells HG. Retation of cli!iicai to necropoy ooes. Hum Pathoi. IWefl3:10361038. study of 1152 hospibe autopaies: inaccurecies in nosjs in cancer and vaiue of existing csncer statis- 9. Manzini VD, MG, Brollo A. Diagnosis death certilication. 1981,133:273an.tica. ltal,80:737740. of malignant tuiiior. comparison between ofinical 14. Eley JW, Hili IIA, Cben vW, et ai. Racial diL
, 百拇医药
5. Suen KC, Lau LL, YermAsov V. Cazicer and old azid autopoy Hi`m Pathoi. 1995;26:284y ferences in surrivai bom breast cancor. resulte of age: anautopsystudyof 3535F)atiente overffeyco tal. the Natiotal Caiicer institute Cazicer old.1974i83:llffell68. 10. BrittonM. Clinicaldi
蔡松良 译
JAMA 1998；280：1245～1248, 百拇医药