放射性碘治疗甲状腺机能亢进：应用50年后我们处于何处?
作者：David S. Cooper, MD
单位：
关键词：
美国医学会杂志中文版990308 Radioiodine for HyperthyroidismWhere Do We Stand After 50 Years?
甲状腺机能亢进是一种常见临床综合征，年发病率约1%1。在每20个妇女中将有1人发生此病1。大多数病例为原发性甲状腺机能亢进症，少数(但很重要)为单发毒性结节性和多发毒性结节性甲状腺肿。关于原发甲状腺机能亢进的治疗，目前仍有争议。在美国，对成人患者倾向于131I治疗，抗甲状腺药物大多用于青年患者2。在欧洲和日本，不论年龄，与131I相比，更多推荐抗甲状腺药物3。在世界各地，手术治疗甲亢已不常用2，3。
, http://www.100md.com
自从40年代初介绍131I以来4。可能已有数百万患者应用了131I疗法5。尽管此疗法具有方法简便、副作用小和费用低等优点6，但是仍有许多医师不愿采用，许多患者亦不愿接受该法。原因之一是人们对“放射性辐射”的不良情绪反应。核试验后的放射尘埃7、外照射8、切尔诺贝利核灾难后的放射污染9与癌症，特别是与甲状腺癌无可争辩的关联，在一定程度上证实了这种感觉合理性。然而，131I治疗甲亢不同于这些放射性辐射，在大多数情况下，甲状腺所受放射剂量是如此之高，以致甲状腺遭到破坏、闭塞，大部分甲状腺细胞是被杀死而非突变。其主要远期预后为甲状腺功能低下。
在本期杂志，Ron等10对1946～1964年35 000余例采用抗甲状腺药物、131I或手术治疗的甲亢患者的癌症死亡率进行了分析。这是此组研究人员的第三次随访报告。1968年的报道显示，131I与抗甲状腺药物或手术治疗比较，131I治疗后白血病并不多见11。较近的瑞典的研究进一步证实了此发现12。1974年他们报道，131I治疗后甲状腺癌的发生率并无增加13，此结论随后亦得到证实14。
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经过平均21年的随访，Ron10等报道，与美国标准死亡率相比，131I治疗后总的癌症死亡率未见增加。这些发现进一步重新确认了131I治疗的远期安全性。然而另一方面，研究亦发现甲状腺癌的危险有所增加，例数虽少但有统计学显著性，尤其是在毒性结节性甲状腺肿患者。对于后一结果，可能的解释为原发甲亢的甲状腺比多发结节性甲状腺更易被131I全部破坏。残留的照射后组织有癌变的危险。
虽然既往已有一些131I治疗后发生甲状腺癌的个案报道15，但是Ron等10的工作首次在大规模样本对此进行了研究。近来英国列队研究也有同样的发现16。另一项大样本研究亦报道，131I治疗后甲状腺癌死亡率增加，但仅限于随访早期，提示危险增加可能为监测和癌检测增加所致17。
, http://www.100md.com 可能有人认为原发甲亢或毒性多发结节性甲状腺肿患者更易发生甲状腺癌。但是，Ron等10发现抗甲状腺药物或手术不增加甲状腺癌的死亡率。甲状腺癌很少是致命的。这项研究只报告了死亡率数据。实际甲状腺癌发病例数不详，有关甲状腺癌组织类型的资料缺如，而且亦不清楚甲状腺癌发生率与放射量的关系。
Ron及其同事的研究10也提出若干重要问题。第一，为什么单纯采用抗甲状腺药物治疗的患者脑癌和其他几种癌症的死亡率较高?至今为止，尚未发现抗甲状腺药物与恶性疾病有关的证据。由于可能的选择性偏差(如医师对这些患者选用抗甲状腺药物治疗的原因不详)、小样本观察以及多元比较未进行统计学校正，这一费解发现的正确性还有待进一步证实。第二，131I治疗组甲状腺癌增多是否与未检出但后来发生的甲低相关，同时受辐射的腺体又遭受促甲状腺激素(TSH)的刺激?假如是，对于131I治疗后血清TSH轻度增高的患者进行治疗(所谓亚临床甲低)似乎是精明的。第三，此研究无助于回答131I在儿童青少年有多安全这一令人伤脑筋的问题，已知儿童甲状腺对放射线的敏感性较成人高7-9。尽管没有儿童病例接受治疗后死于甲状腺癌的报道，但是儿童接受治疗者很少，而且此组病例甲状腺癌的发病率不详。到目前为止，虽然尚无甲状腺癌危险增加的证据，但是不能据此作出131I对儿童相对安全的结论13，14，18-20。
, 百拇医药
对一般甲亢患者哪种治疗方法最佳?当然，所有现行疗法都是有效的，但也都存在问题。抗甲状腺药物通常不能达到治愈目的，副作用虽少，但是有可能威胁生命。手术治疗费用较高，可造成永久性甲低及其他合并症。放射性碘必须暴露于放射线，造成几乎不可避免的甲低，对某些患者有可能加剧原发甲亢性眼病21。令人惊奇的是，直到最近，仍无人问及甲亢患者对治疗的意见。在一组有关三种治疗方法的前瞻性、随机试验中，患者对三种疗法均有较高的满意度22。但对每种治疗方案的潜在副作用则有同样程度的担忧。此外，治疗费用在将来似乎成为越来越重要的考虑因素。最近的分析23提示，131I可能是成本效益最高的治疗方法。
原发性甲亢为免疫系统异常所致，而毒性结节性甲状腺肿则为良性增生或肿瘤所致。对于这些疾病，现行治疗均已应用了50多年。实际上这也是解决甲亢的重要疗法。然而不幸的是，在以基础病理生理机制为依据的新疗法发现之前，我们仍不得不使用这些疗法。鉴于131I的疗效、危险和费用，目前大多数甲亢患者仍选择该法治疗。然而，不久的将来，“…常用的甲状腺部分切除术将成为历史”24。
王 杉 译 祝学兴 校
JAMA 1998；280：375～376
(参考文献从略), 百拇医药
单位：
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美国医学会杂志中文版990308 Radioiodine for HyperthyroidismWhere Do We Stand After 50 Years?
甲状腺机能亢进是一种常见临床综合征，年发病率约1%1。在每20个妇女中将有1人发生此病1。大多数病例为原发性甲状腺机能亢进症，少数(但很重要)为单发毒性结节性和多发毒性结节性甲状腺肿。关于原发甲状腺机能亢进的治疗，目前仍有争议。在美国，对成人患者倾向于131I治疗，抗甲状腺药物大多用于青年患者2。在欧洲和日本，不论年龄，与131I相比，更多推荐抗甲状腺药物3。在世界各地，手术治疗甲亢已不常用2，3。
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自从40年代初介绍131I以来4。可能已有数百万患者应用了131I疗法5。尽管此疗法具有方法简便、副作用小和费用低等优点6，但是仍有许多医师不愿采用，许多患者亦不愿接受该法。原因之一是人们对“放射性辐射”的不良情绪反应。核试验后的放射尘埃7、外照射8、切尔诺贝利核灾难后的放射污染9与癌症，特别是与甲状腺癌无可争辩的关联，在一定程度上证实了这种感觉合理性。然而，131I治疗甲亢不同于这些放射性辐射，在大多数情况下，甲状腺所受放射剂量是如此之高，以致甲状腺遭到破坏、闭塞，大部分甲状腺细胞是被杀死而非突变。其主要远期预后为甲状腺功能低下。
在本期杂志，Ron等10对1946～1964年35 000余例采用抗甲状腺药物、131I或手术治疗的甲亢患者的癌症死亡率进行了分析。这是此组研究人员的第三次随访报告。1968年的报道显示，131I与抗甲状腺药物或手术治疗比较，131I治疗后白血病并不多见11。较近的瑞典的研究进一步证实了此发现12。1974年他们报道，131I治疗后甲状腺癌的发生率并无增加13，此结论随后亦得到证实14。
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经过平均21年的随访，Ron10等报道，与美国标准死亡率相比，131I治疗后总的癌症死亡率未见增加。这些发现进一步重新确认了131I治疗的远期安全性。然而另一方面，研究亦发现甲状腺癌的危险有所增加，例数虽少但有统计学显著性，尤其是在毒性结节性甲状腺肿患者。对于后一结果，可能的解释为原发甲亢的甲状腺比多发结节性甲状腺更易被131I全部破坏。残留的照射后组织有癌变的危险。
虽然既往已有一些131I治疗后发生甲状腺癌的个案报道15，但是Ron等10的工作首次在大规模样本对此进行了研究。近来英国列队研究也有同样的发现16。另一项大样本研究亦报道，131I治疗后甲状腺癌死亡率增加，但仅限于随访早期，提示危险增加可能为监测和癌检测增加所致17。
, http://www.100md.com 可能有人认为原发甲亢或毒性多发结节性甲状腺肿患者更易发生甲状腺癌。但是，Ron等10发现抗甲状腺药物或手术不增加甲状腺癌的死亡率。甲状腺癌很少是致命的。这项研究只报告了死亡率数据。实际甲状腺癌发病例数不详，有关甲状腺癌组织类型的资料缺如，而且亦不清楚甲状腺癌发生率与放射量的关系。
Ron及其同事的研究10也提出若干重要问题。第一，为什么单纯采用抗甲状腺药物治疗的患者脑癌和其他几种癌症的死亡率较高?至今为止，尚未发现抗甲状腺药物与恶性疾病有关的证据。由于可能的选择性偏差(如医师对这些患者选用抗甲状腺药物治疗的原因不详)、小样本观察以及多元比较未进行统计学校正，这一费解发现的正确性还有待进一步证实。第二，131I治疗组甲状腺癌增多是否与未检出但后来发生的甲低相关，同时受辐射的腺体又遭受促甲状腺激素(TSH)的刺激?假如是，对于131I治疗后血清TSH轻度增高的患者进行治疗(所谓亚临床甲低)似乎是精明的。第三，此研究无助于回答131I在儿童青少年有多安全这一令人伤脑筋的问题，已知儿童甲状腺对放射线的敏感性较成人高7-9。尽管没有儿童病例接受治疗后死于甲状腺癌的报道，但是儿童接受治疗者很少，而且此组病例甲状腺癌的发病率不详。到目前为止，虽然尚无甲状腺癌危险增加的证据，但是不能据此作出131I对儿童相对安全的结论13，14，18-20。
, 百拇医药
对一般甲亢患者哪种治疗方法最佳?当然，所有现行疗法都是有效的，但也都存在问题。抗甲状腺药物通常不能达到治愈目的，副作用虽少，但是有可能威胁生命。手术治疗费用较高，可造成永久性甲低及其他合并症。放射性碘必须暴露于放射线，造成几乎不可避免的甲低，对某些患者有可能加剧原发甲亢性眼病21。令人惊奇的是，直到最近，仍无人问及甲亢患者对治疗的意见。在一组有关三种治疗方法的前瞻性、随机试验中，患者对三种疗法均有较高的满意度22。但对每种治疗方案的潜在副作用则有同样程度的担忧。此外，治疗费用在将来似乎成为越来越重要的考虑因素。最近的分析23提示，131I可能是成本效益最高的治疗方法。
原发性甲亢为免疫系统异常所致，而毒性结节性甲状腺肿则为良性增生或肿瘤所致。对于这些疾病，现行治疗均已应用了50多年。实际上这也是解决甲亢的重要疗法。然而不幸的是，在以基础病理生理机制为依据的新疗法发现之前，我们仍不得不使用这些疗法。鉴于131I的疗效、危险和费用，目前大多数甲亢患者仍选择该法治疗。然而，不久的将来，“…常用的甲状腺部分切除术将成为历史”24。
王 杉 译 祝学兴 校
JAMA 1998；280：375～376
(参考文献从略), 百拇医药