从APACHE预测评分系统观察ICU多发伤病人的临床特点
作者：徐道妙 艾宇航 徐启明 陈江辉
单位：附属湘雅医院重症监测治疗病室 长沙 410008
关键词：损伤；病理生理学；评价研究
湖南医科大学学报990324 提要 利用APACHEⅡ预测评分系统并联合SIRS及MODS记分对76例ICU多发伤患者进行临床分析。结果显示：76例患者APACHEⅡ平均分为18.4分；平均ICU停留时间为91.5h；死亡6例(7.9%)；并发MODS 13例(17.1%)，ARDS 10例(13.2%)，严重感染20例(26.3%)。APACHEⅡ评分越高，患者ICU停留时间越长，MODS发生率及死亡率越高。
中国图书分类号 R641
The clinical features of multiple-trauma patients
, 百拇医药
APACHEⅡ score system
Xu Daomaio Ai Yuhang Xu Qiming
(Department of Intensive Care Unit, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
The clinical features of 76 multiple-trauma patients in the intensive care unit were observed with acute physiology and chronic health evaluation(APACHEⅡ) system. The results showed that the mean value of APACHEⅡ scores in 76 patients was 18.4; the mean duration of staying at the ICU was 91.5 hours. Six patients died in the ICU(7.9%), 13 patients were complicated with MODS(17.1%), and 10 patients developed ARDS(13.2%). As APAHCEⅡ scores increased, the duration of the patient staying at the ICU lengthened and the mortality went up.
, 百拇医药
Key words injuries; pathophysiology; evaluation studies
多发伤不是几个单一伤的相加，而是指同一伤但伤及二个或二个以上解剖位置的严重损伤[1]。多发伤病情复杂，生理紊乱严重，是重症监测治疗病室(ICU)主要病源之一。本文采用急性生理学与慢性健康状态评定标准(APACHEⅡ)对我院ICU 76例多发伤患者的病情严重度、转归进行临床分析，以便及时作出治疗决策，判断疗效并估计预后。
1 临床资料
1.1 病例 1993年1月～1998年3月我院ICU共接收病人1140例，其中创伤病人95例(占8.4%)，多发伤病人76例(占创伤病例的80%)。76例中男54例，女22例，年龄7～74(平均37.6)岁。交通事故伤53例，坠落伤8例，余为刀伤及挤压伤等。
, http://www.100md.com
1.2 临床评定标准 急性生理学与慢性健康状态评定标准(APACHEⅡ)为急性生理学评分(APS)+年龄评分(YS)+慢性健康状态评分(CPS)，即APACHEⅡ=APS+YS+CPS[2]。多器官功能障碍综合征(MODS)诊断标准按1995年庐山会议标准[3]。全身炎症反应综合征(SIRS)诊断标准采用1991年芝加哥会议标准[4]。
1.3 统计学处理 资料分析采用t′及χ2检验。
2 结 果
2.1 患者ICU内疗效 76例患者第一个24h内APACHEⅡ分值平均为18.4分，ICU停留时间平均为91.5h，最长588h，大于240h者14例(18.4%)。ICU内死亡6例(8.1%)。并发MODS者13例(17.1%)，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)者10例(13.2%)，接受呼吸支持者24例(31.6%)。
, 百拇医药
2.2 APACHEⅡ与其它指标的关系 APACHEⅡ评分与患者ICU停留时间，MODS，SIRS发生率及病死率之间的关系(见表1～3)。
表1 APACHEⅡ评分与患者ICU停留时间的关系 ICU停留时间
例数
APACHEⅡ分值(
±s)
<72h
40
17.3±3.6
72～240h
22
, 百拇医药
18.1±2.5①
>240h
14
23.7±4.1②
①与<72h组比较P>0.05 ②与另两组比较P<0.05 表2 APACHEⅡ评分与MODS发生率及SIRS严重度的关系
例数
APACHEⅡ分值(±s)
SIRS
符合2项
, http://www.100md.com 39
18.4±1.9
符合3项
27
19.3±2.6
符合4项
10
19.2±1.8
MODS
无
60
18.1±3.6
有
, http://www.100md.com
13
24.9±5.2①
①组间两两比较P<0.05,余均P>0.05表3 APACHEⅡ评分与死亡率的关系
例数
APACHEⅡ分值(±s)
P
存活组
70
18.8±3.3
0.05
, http://www.100md.com 死亡组
6
24.6±4.7
3 讨 论
创伤特别是严重的多发伤是现代工伤和交通事故中对伤员威胁最大的损伤。对多发伤患者病情作出定量的评估，对死亡的危险度作出准确而及时的预测，有利于患者及时治疗。80年代以来，国内外学者先后提出了一些评分方法，以评定病情的危重程度，估计预后和判断疗效。APACHEⅡ预测评分系统是对住院患者，特别是对转入ICU患者的病情危重程度和死亡危险进行评估的一种量化方法[5]。APACHEⅡ系统设计合理，简单可靠，预测准确，使用最为普遍。本文采用APACHEⅡ系统对76例多发伤患者进行病情评定，发现多发伤患者APACHEⅡ分值越高，病情越重，在ICU停留时间越长(见表1)。本组76例患者中合并颅脑外伤者22例(29.7%)，其昏迷所致的GCS(glasgow coma scale)高权重是造成APACHEⅡ高分值的主要原因。76例患者的ICU停留时间超过10d者有14例(18.4%)，其中合并颅脑损伤者8例，合并腹内脏器损伤(主要为胰腺和空腔脏器)者9例。由此可见，合并颅脑损伤或腹内脏器损伤是延长ICU停留时间的主要成因。
, 百拇医药
近年来，SIRS的研究已在国内外广泛开展，尤其与危重病患者的病情和MODS之间的关系已获高度重视。SIRS可由感染(脓毒症)或非感染因素引起。从表2可知，76例多发伤患者中符合2～4项SIRS诊断标准者占73例(96%)，但APACHEⅡ分值高低与SIRS符合率之间并无确切关系，推测可能与本组患者均从手术室直接进入ICU，其创伤后早期生理紊乱已在围麻醉期得到适当的调理有关[6]。MODS的发生率与APACHEⅡ记分值之间关系明显，尽管MODS并非在进入ICU的第一天即发生，但其时该组的APACHEⅡ记分值已较高，平均为(24.9±5.2)分(P<0.05)。因此说明多发伤患者APACHEⅡ记分值对MODS的发生有一定的预测性，即APACHEⅡ分值越高，MODS的发生率越大。至于SIRS与MODS之间的关系，一般认为SIRS是MODS发展的阶段性表现之一，严重的SIRS即可导致MODS。因此早期诊断并及时处理SIRS有助于预防MDOS的发生。全身麻醉尤其是吸入麻醉药对SIRS的严重性有一定抑制作用[6]，但其免疫抑制作用亦不可忽视。
, http://www.100md.com
APACHEⅡ评分系统预测疾病死亡危险度已被广泛接受[7]。本组患者死亡6例，其APACHEⅡ记分值为(24.6±4.7)分，与成活组相比，P<0.05。观察表明，构成多发伤患者早期死亡的主要原因是并发重型颅脑外伤，造成后期死亡的主要原因则是多器官衰竭，特别是未能及时发现的腹内脏器损伤所造成的MODS。因此预防MODS的发生是减少多发伤患者后期死亡的主要措施。
作者：徐道妙 男 33岁 副教授
参考文献
1 蒋汝滨.多发伤几个问题刍议.中华创伤杂志，1994，10：36～37
2 Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APPACHEⅡ: A severity of disease classification system. Crit Care Med, 1985,13:818～829
, 百拇医药
3 王彦，王宝恩.多脏器功能不全综合征的病情严重度及预后评估.急诊医学，1998，7：62～65
4 Nathens AB, Marshall JC. Spesis, sirs and mods: What's in a name World J Surg, 1996,386～392
5 夏志洁，杨涵铭.APACHEⅡ危重病评分系统在ICU中的应用.急诊医学，1996，5：3～8
6 Shayevitz JR, Rodriguez JL, Gilligan L. Volatile anesthetic modulation of lung injury and outcome in a murine model of multiple organ dysfunction sydrome. Shock, 1995,4:61～67
7 Rhee KJ, Baxt WG, Makenzie JR, et al. APACHEAⅡ scroing in the injured patient. Crit Care Med, 1990,18:829～830
1998-07-15 收稿, 百拇医药
单位：附属湘雅医院重症监测治疗病室 长沙 410008
关键词：损伤；病理生理学；评价研究
湖南医科大学学报990324 提要 利用APACHEⅡ预测评分系统并联合SIRS及MODS记分对76例ICU多发伤患者进行临床分析。结果显示：76例患者APACHEⅡ平均分为18.4分；平均ICU停留时间为91.5h；死亡6例(7.9%)；并发MODS 13例(17.1%)，ARDS 10例(13.2%)，严重感染20例(26.3%)。APACHEⅡ评分越高，患者ICU停留时间越长，MODS发生率及死亡率越高。
中国图书分类号 R641
The clinical features of multiple-trauma patients
, 百拇医药
APACHEⅡ score system
Xu Daomaio Ai Yuhang Xu Qiming
(Department of Intensive Care Unit, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008)
The clinical features of 76 multiple-trauma patients in the intensive care unit were observed with acute physiology and chronic health evaluation(APACHEⅡ) system. The results showed that the mean value of APACHEⅡ scores in 76 patients was 18.4; the mean duration of staying at the ICU was 91.5 hours. Six patients died in the ICU(7.9%), 13 patients were complicated with MODS(17.1%), and 10 patients developed ARDS(13.2%). As APAHCEⅡ scores increased, the duration of the patient staying at the ICU lengthened and the mortality went up.
, 百拇医药
Key words injuries; pathophysiology; evaluation studies
多发伤不是几个单一伤的相加，而是指同一伤但伤及二个或二个以上解剖位置的严重损伤[1]。多发伤病情复杂，生理紊乱严重，是重症监测治疗病室(ICU)主要病源之一。本文采用急性生理学与慢性健康状态评定标准(APACHEⅡ)对我院ICU 76例多发伤患者的病情严重度、转归进行临床分析，以便及时作出治疗决策，判断疗效并估计预后。
1 临床资料
1.1 病例 1993年1月～1998年3月我院ICU共接收病人1140例，其中创伤病人95例(占8.4%)，多发伤病人76例(占创伤病例的80%)。76例中男54例，女22例，年龄7～74(平均37.6)岁。交通事故伤53例，坠落伤8例，余为刀伤及挤压伤等。
, http://www.100md.com
1.2 临床评定标准 急性生理学与慢性健康状态评定标准(APACHEⅡ)为急性生理学评分(APS)+年龄评分(YS)+慢性健康状态评分(CPS)，即APACHEⅡ=APS+YS+CPS[2]。多器官功能障碍综合征(MODS)诊断标准按1995年庐山会议标准[3]。全身炎症反应综合征(SIRS)诊断标准采用1991年芝加哥会议标准[4]。
1.3 统计学处理 资料分析采用t′及χ2检验。
2 结 果
2.1 患者ICU内疗效 76例患者第一个24h内APACHEⅡ分值平均为18.4分，ICU停留时间平均为91.5h，最长588h，大于240h者14例(18.4%)。ICU内死亡6例(8.1%)。并发MODS者13例(17.1%)，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)者10例(13.2%)，接受呼吸支持者24例(31.6%)。
, 百拇医药
2.2 APACHEⅡ与其它指标的关系 APACHEⅡ评分与患者ICU停留时间，MODS，SIRS发生率及病死率之间的关系(见表1～3)。
表1 APACHEⅡ评分与患者ICU停留时间的关系 ICU停留时间
例数
APACHEⅡ分值(
±s)<72h
40
17.3±3.6
72～240h
22
, 百拇医药
18.1±2.5①
>240h
14
23.7±4.1②
①与<72h组比较P>0.05 ②与另两组比较P<0.05 表2 APACHEⅡ评分与MODS发生率及SIRS严重度的关系
例数
APACHEⅡ分值(
±s)SIRS
符合2项
, http://www.100md.com 39
18.4±1.9
符合3项
27
19.3±2.6
符合4项
10
19.2±1.8
MODS
无
60
18.1±3.6
有
, http://www.100md.com
13
24.9±5.2①
①组间两两比较P<0.05,余均P>0.05表3 APACHEⅡ评分与死亡率的关系
例数
APACHEⅡ分值(
±s)P
存活组
70
18.8±3.3
0.05
, http://www.100md.com 死亡组
6
24.6±4.7
3 讨 论
创伤特别是严重的多发伤是现代工伤和交通事故中对伤员威胁最大的损伤。对多发伤患者病情作出定量的评估，对死亡的危险度作出准确而及时的预测，有利于患者及时治疗。80年代以来，国内外学者先后提出了一些评分方法，以评定病情的危重程度，估计预后和判断疗效。APACHEⅡ预测评分系统是对住院患者，特别是对转入ICU患者的病情危重程度和死亡危险进行评估的一种量化方法[5]。APACHEⅡ系统设计合理，简单可靠，预测准确，使用最为普遍。本文采用APACHEⅡ系统对76例多发伤患者进行病情评定，发现多发伤患者APACHEⅡ分值越高，病情越重，在ICU停留时间越长(见表1)。本组76例患者中合并颅脑外伤者22例(29.7%)，其昏迷所致的GCS(glasgow coma scale)高权重是造成APACHEⅡ高分值的主要原因。76例患者的ICU停留时间超过10d者有14例(18.4%)，其中合并颅脑损伤者8例，合并腹内脏器损伤(主要为胰腺和空腔脏器)者9例。由此可见，合并颅脑损伤或腹内脏器损伤是延长ICU停留时间的主要成因。
, 百拇医药
近年来，SIRS的研究已在国内外广泛开展，尤其与危重病患者的病情和MODS之间的关系已获高度重视。SIRS可由感染(脓毒症)或非感染因素引起。从表2可知，76例多发伤患者中符合2～4项SIRS诊断标准者占73例(96%)，但APACHEⅡ分值高低与SIRS符合率之间并无确切关系，推测可能与本组患者均从手术室直接进入ICU，其创伤后早期生理紊乱已在围麻醉期得到适当的调理有关[6]。MODS的发生率与APACHEⅡ记分值之间关系明显，尽管MODS并非在进入ICU的第一天即发生，但其时该组的APACHEⅡ记分值已较高，平均为(24.9±5.2)分(P<0.05)。因此说明多发伤患者APACHEⅡ记分值对MODS的发生有一定的预测性，即APACHEⅡ分值越高，MODS的发生率越大。至于SIRS与MODS之间的关系，一般认为SIRS是MODS发展的阶段性表现之一，严重的SIRS即可导致MODS。因此早期诊断并及时处理SIRS有助于预防MDOS的发生。全身麻醉尤其是吸入麻醉药对SIRS的严重性有一定抑制作用[6]，但其免疫抑制作用亦不可忽视。
, http://www.100md.com
APACHEⅡ评分系统预测疾病死亡危险度已被广泛接受[7]。本组患者死亡6例，其APACHEⅡ记分值为(24.6±4.7)分，与成活组相比，P<0.05。观察表明，构成多发伤患者早期死亡的主要原因是并发重型颅脑外伤，造成后期死亡的主要原因则是多器官衰竭，特别是未能及时发现的腹内脏器损伤所造成的MODS。因此预防MODS的发生是减少多发伤患者后期死亡的主要措施。
作者：徐道妙 男 33岁 副教授
参考文献
1 蒋汝滨.多发伤几个问题刍议.中华创伤杂志，1994，10：36～37
2 Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, et al. APPACHEⅡ: A severity of disease classification system. Crit Care Med, 1985,13:818～829
, 百拇医药
3 王彦，王宝恩.多脏器功能不全综合征的病情严重度及预后评估.急诊医学，1998，7：62～65
4 Nathens AB, Marshall JC. Spesis, sirs and mods: What's in a name World J Surg, 1996,386～392
5 夏志洁，杨涵铭.APACHEⅡ危重病评分系统在ICU中的应用.急诊医学，1996，5：3～8
6 Shayevitz JR, Rodriguez JL, Gilligan L. Volatile anesthetic modulation of lung injury and outcome in a murine model of multiple organ dysfunction sydrome. Shock, 1995,4:61～67
7 Rhee KJ, Baxt WG, Makenzie JR, et al. APACHEAⅡ scroing in the injured patient. Crit Care Med, 1990,18:829～830
1998-07-15 收稿, 百拇医药