双腔起搏器对缓慢性心律失常并心力衰竭病人血流动力学的影响*
作者：孟素荣 彭健 宋跃明 祝善俊 林春梅
单位：孟素荣 彭 健(第一军医大学南方医院心内科，广州，510515)；宋跃明 祝善俊 林春梅(第三军医大学新桥医院心内科，重庆，400037)
关键词：双腔起搏器；心律失常；缓慢性；心力衰竭；血流动力学
第一军医大学学报990310 摘要：目的 评估双腔起搏器对缓慢性心律失常并心力衰竭病人血流动力学的影响。方法 对20例缓慢性心律失常心衰病人经锁骨下静脉植入DDD型起搏器，对比分析术前及术后1～2周X线胸片、放射性核素门控心室显影和超声心动图检查结果。结果 所有患者临床症状及心功能明显改善，术后心胸比例、射血分数(EF)、心排血量(CO)、心脏指数(CI)均明显好转[分别为0.70±0.13 vs 0.61±0.12、0.29±0.09vs 0.38±0.10、2.30±0.81vs 3.34±0.75(L/min)、1.31±0.71 vs 1.98±0.49(L/min·m2)，P<0.05或P<0.01]。结论 DDD起搏器治疗能显著改善缓慢性心律失常心力衰竭病人的血流动力学，可作为治疗缓慢性心律失常并心力衰竭的有效方法之一。
, http://www.100md.com
中图分类号：R541.7；R541.6+1
Effects of dual-chamber pacemaker on hemodynamics in heart failure patients with bradycardiac arrhythmia
Meng Shurong1, Peng Jian1, Song Yaoming2, Zhu Shanjun2, Lin Chunmei2
1 Department of Cardiology, Nangfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510515; 2Department of Cardiology, Third Military Medical University, Xinqiao Hospital, Chongqing, 400037Abstract: Objective To study effects of dual-chamber (DDD) pacemaker on hemodynamics in heart failure patients with bradycardiac arrhythmia. Methods DDD pacemaker was implanted via subclavian vein into 20 heart failure patients with bradycardiac arrhythmia. The heart was measured using chest X-ray, gated-equilibrum radionuclide ventriculography, echocardiography before pacemaker implantation and 1-2 weeks after pacemaker implantation. Results The clinical symptoms and NYHA functional status of all the patients were considerably improved. The cardiothoracic ratio was reduced from 0.70±0.13 to 0.62±0.15 (P<0.05), but ejection fraction (EF), cardiac output (CO) and cardiac index (CI) were increased significantly after 1-2 weeks pacing from 0.29±0.09 to 0.38±0.10, 2.30±0.81 to 3.34±0.75 L/min and 1.31±0.71 to 1.98±0.49(L/min·m2), respectively (P<0.01). Conclusion DDD pacing has beneficial effects on hemodynamics of heart failure patients with bradycardiac arrhythmia, and was an effective method for treatment of heart failure with bradycardiac arrhythmia.
, 百拇医药
Key words: dual-chamber pacemaker; arrhythmia; bradycardia; heart failure; hemodynamics
1990年以来国外用双腔起搏治疗心力衰竭取得较好疗效[1,2,3]，近年来起搏器已被越来越多地应用于缓慢性心律失常心衰的治疗。笔者自1995年3月～1999年4月为20例缓慢性心律失常心衰患者植入DDD起搏器，并对起搏治疗前及治疗后1～2周心功能情况进行了检测，旨在评估该技术对心衰患者的血流动力学影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 20例充血性心衰伴缓慢性心律失常患者，均为住院病人，其中男14例，女6例，年龄50.4±13.9 岁(30～67)；冠心病5例，高血压性心脏病4例，扩张型心肌病10例，病毒性心肌炎1例。应用NYHA分级法判定心功Ⅱ级2例，Ⅲ级8例，Ⅳ级10例。临床心功能不全症状出现时间3个月～4年；Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞(AVB)1例，Ⅱ度Ⅱ型AVB 6例，Ⅲ度AVB 10例，病态窦房结综合征3例，心室率均小于55min-1。
, 百拇医药
1.2 方法 安置起搏器前后均使用相同的抗心衰药物(洋地黄类、利尿剂、肾素-血管紧张素转换酶抑制剂或酚妥拉明、硝普钠)，药物剂量和用药时间不变，药物治疗1周后，经患者同意，采用右锁骨下静脉穿刺，安置DDD型永久起搏器，Medtronic公司7864型5例，7964型3例，7966型1例，CPI公司937型5例，941型6例。起搏器均呈DDD或VAT方式工作，房室延迟设置100 ms或150 ms，术前及术后1～2周摄X线胸片、放射性核素门控心室显影测射血分数(EF)、超声心动图测心排出量(CO)和心脏指数(CI)。
1.3 统计方法 计量数据用
±s表示，采用t检验进行统计学处理，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 20例患者植入DDD型起搏器后，心力衰竭症状均可改善，部分患者由卧床、端坐呼吸到术后很快下床，活动耐量明显提高，心功能及血流动力学改变情况见表1和表2。
, 百拇医药
表1 DDD起搏治疗后心功能改善情况
Tab.1 Changes of cardiac function of patients after DDD pacing Levels of cardiac function
Pre-pacing (n)
Post-pacing (n)
Ⅰ
0
4
Ⅱ
2
13
, 百拇医药 Ⅲ
8
3
Ⅳ
10
0
表2 DDD起搏治疗后血流动力学变化情况(n=20)
Tab.2 Changes in hemodynamics after DDD pacing
Cardiothoracic ratio
EF
CO(L/min)
, 百拇医药 CI(L/min·.m2)
Pre-pacing
0.70±0.13
0.29±0.09
2.30±0.81
1.31±0.71
Post-pacing
0.61±0.12*
0.38±0.10**
3.34±0.75**
1.98±0.49**
, 百拇医药
* P<0.05 **P<0.01 vs pre-pacing2.2 术后随访1～49个月，所有患者手术后均很快恢复正常生活或生活自理；死亡的3例中，1例扩张型心肌病死于脑梗塞(头部CT检查证实)，1例扩张型心肌病和1例冠心病分别于出院后1年和2年猝死于家中。
3 讨论
缓慢性心律失常心衰时，无法通过增加心率而代偿增加CO，即使采用洋地黄制剂、利尿剂及减轻心脏前后负荷的血管扩张剂等进行治疗，心衰也难以纠正。安置永久性起搏器是治疗缓慢性心律失常的唯一治疗方法。起搏治疗改善心功能的机理是: (1)通过增加心率影响CO。在一定范围内，心率越快，CO越高。(2) DDD起搏可缩短AV间期，从而减少二尖瓣及三尖瓣返流，增加CO[4,5]。(3) 心力衰竭患者Frank-starling曲线多呈平坦，应用DDD起搏器缩短AV间期后，可使左室舒张末期容量和压力降低，减轻了心室肌的过度牵张，有利于心肌收缩力的恢复。(4) DDD起搏有利于心房排血对心室的前向射血力度。
, 百拇医药
结果表明DDD起搏器安置后，由于以DDD或VAT方式起搏，保证了心室的收缩活动，保留了房室顺序起搏，随即EF、CO、CI也明显增加，心脏缩小，表明改善心功能效果是显著的。与国外近几年应用DDD起搏治疗扩张型心肌病可明确改善患者心功能的结果相似[1,3]。
随访观察结果发现本组1例死于脑栓塞，2例猝死于家中，可能是严重室性心律失常或重要脏器栓塞所致。扩张型心肌病、冠心病本身均有较高的外周动脉栓塞或心脏性猝死率，起搏治疗后心肌收缩力增强，是否促进心腔内附壁血栓脱落，尚待更多的临床观察。建议对有活动性心腔内附壁血栓者，不行起搏治疗。对恶性室性心律失常的起搏治疗尚未见有明确疗效报道，部分患者可能通过改善心功能而使早搏减少。对合并频发室性早搏患者进行DDD起搏治疗时，建议加用有效抗心律失常药物。
*国家自然科学基金资助(69878043)
作者简介：孟素荣，女，1945年出生；副教授，副主任医师
, http://www.100md.com
参考文献
1 Hochleitner M, Hortnagl H, Ng CK et al. Usefulness of physiologic dual-chamber pacing in drug-resistant idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol, 1990,66:198
2 Appleton CP, Hatle LK, Popp RL. Relation of transmitral flow velocity of left ventricular diastolic function: new insight from a combined hemodynamic and Doppler echo-cardiographic study. J Am Coll Cardiol, 1988,12:426
3 Xiao HB, Brecker SJD, Gibson DG et al. Effect of abnormal activation on the time course of the left ventricular pressure pulse in dilated cardiomyopathy. Br Heart J, 1992,68:403
, 百拇医药
4 Brecker SJD, Xiao HB, Sparrow J et al. Effects of dual-chamber pacing with short atrioventricular delay in dilated cardiomyopathy. Lancet, 1992,340:1308
5 Xiao HB, Gibson DG. Natural history of abnormal conduction and its relation to prognosis in the patients with dilated cardiomyopathy. Int J Cardiol, 1996,53:163
(收稿日期：1999-06-07), 百拇医药
单位：孟素荣 彭 健(第一军医大学南方医院心内科，广州，510515)；宋跃明 祝善俊 林春梅(第三军医大学新桥医院心内科，重庆，400037)
关键词：双腔起搏器；心律失常；缓慢性；心力衰竭；血流动力学
第一军医大学学报990310 摘要：目的 评估双腔起搏器对缓慢性心律失常并心力衰竭病人血流动力学的影响。方法 对20例缓慢性心律失常心衰病人经锁骨下静脉植入DDD型起搏器，对比分析术前及术后1～2周X线胸片、放射性核素门控心室显影和超声心动图检查结果。结果 所有患者临床症状及心功能明显改善，术后心胸比例、射血分数(EF)、心排血量(CO)、心脏指数(CI)均明显好转[分别为0.70±0.13 vs 0.61±0.12、0.29±0.09vs 0.38±0.10、2.30±0.81vs 3.34±0.75(L/min)、1.31±0.71 vs 1.98±0.49(L/min·m2)，P<0.05或P<0.01]。结论 DDD起搏器治疗能显著改善缓慢性心律失常心力衰竭病人的血流动力学，可作为治疗缓慢性心律失常并心力衰竭的有效方法之一。
, http://www.100md.com
中图分类号：R541.7；R541.6+1
Effects of dual-chamber pacemaker on hemodynamics in heart failure patients with bradycardiac arrhythmia
Meng Shurong1, Peng Jian1, Song Yaoming2, Zhu Shanjun2, Lin Chunmei2
1 Department of Cardiology, Nangfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510515; 2Department of Cardiology, Third Military Medical University, Xinqiao Hospital, Chongqing, 400037Abstract: Objective To study effects of dual-chamber (DDD) pacemaker on hemodynamics in heart failure patients with bradycardiac arrhythmia. Methods DDD pacemaker was implanted via subclavian vein into 20 heart failure patients with bradycardiac arrhythmia. The heart was measured using chest X-ray, gated-equilibrum radionuclide ventriculography, echocardiography before pacemaker implantation and 1-2 weeks after pacemaker implantation. Results The clinical symptoms and NYHA functional status of all the patients were considerably improved. The cardiothoracic ratio was reduced from 0.70±0.13 to 0.62±0.15 (P<0.05), but ejection fraction (EF), cardiac output (CO) and cardiac index (CI) were increased significantly after 1-2 weeks pacing from 0.29±0.09 to 0.38±0.10, 2.30±0.81 to 3.34±0.75 L/min and 1.31±0.71 to 1.98±0.49(L/min·m2), respectively (P<0.01). Conclusion DDD pacing has beneficial effects on hemodynamics of heart failure patients with bradycardiac arrhythmia, and was an effective method for treatment of heart failure with bradycardiac arrhythmia.
, 百拇医药
Key words: dual-chamber pacemaker; arrhythmia; bradycardia; heart failure; hemodynamics
1990年以来国外用双腔起搏治疗心力衰竭取得较好疗效[1,2,3]，近年来起搏器已被越来越多地应用于缓慢性心律失常心衰的治疗。笔者自1995年3月～1999年4月为20例缓慢性心律失常心衰患者植入DDD起搏器，并对起搏治疗前及治疗后1～2周心功能情况进行了检测，旨在评估该技术对心衰患者的血流动力学影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 20例充血性心衰伴缓慢性心律失常患者，均为住院病人，其中男14例，女6例，年龄50.4±13.9 岁(30～67)；冠心病5例，高血压性心脏病4例，扩张型心肌病10例，病毒性心肌炎1例。应用NYHA分级法判定心功Ⅱ级2例，Ⅲ级8例，Ⅳ级10例。临床心功能不全症状出现时间3个月～4年；Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞(AVB)1例，Ⅱ度Ⅱ型AVB 6例，Ⅲ度AVB 10例，病态窦房结综合征3例，心室率均小于55min-1。
, 百拇医药
1.2 方法 安置起搏器前后均使用相同的抗心衰药物(洋地黄类、利尿剂、肾素-血管紧张素转换酶抑制剂或酚妥拉明、硝普钠)，药物剂量和用药时间不变，药物治疗1周后，经患者同意，采用右锁骨下静脉穿刺，安置DDD型永久起搏器，Medtronic公司7864型5例，7964型3例，7966型1例，CPI公司937型5例，941型6例。起搏器均呈DDD或VAT方式工作，房室延迟设置100 ms或150 ms，术前及术后1～2周摄X线胸片、放射性核素门控心室显影测射血分数(EF)、超声心动图测心排出量(CO)和心脏指数(CI)。
1.3 统计方法 计量数据用
±s表示，采用t检验进行统计学处理，P<0.05为差异有显著性。2 结果
2.1 20例患者植入DDD型起搏器后，心力衰竭症状均可改善，部分患者由卧床、端坐呼吸到术后很快下床，活动耐量明显提高，心功能及血流动力学改变情况见表1和表2。
, 百拇医药
表1 DDD起搏治疗后心功能改善情况
Tab.1 Changes of cardiac function of patients after DDD pacing Levels of cardiac function
Pre-pacing (n)
Post-pacing (n)
Ⅰ
0
4
Ⅱ
2
13
, 百拇医药 Ⅲ
8
3
Ⅳ
10
0
表2 DDD起搏治疗后血流动力学变化情况(n=20)
Tab.2 Changes in hemodynamics after DDD pacing
Cardiothoracic ratio
EF
CO(L/min)
, 百拇医药 CI(L/min·.m2)
Pre-pacing
0.70±0.13
0.29±0.09
2.30±0.81
1.31±0.71
Post-pacing
0.61±0.12*
0.38±0.10**
3.34±0.75**
1.98±0.49**
, 百拇医药
* P<0.05 **P<0.01 vs pre-pacing2.2 术后随访1～49个月，所有患者手术后均很快恢复正常生活或生活自理；死亡的3例中，1例扩张型心肌病死于脑梗塞(头部CT检查证实)，1例扩张型心肌病和1例冠心病分别于出院后1年和2年猝死于家中。
3 讨论
缓慢性心律失常心衰时，无法通过增加心率而代偿增加CO，即使采用洋地黄制剂、利尿剂及减轻心脏前后负荷的血管扩张剂等进行治疗，心衰也难以纠正。安置永久性起搏器是治疗缓慢性心律失常的唯一治疗方法。起搏治疗改善心功能的机理是: (1)通过增加心率影响CO。在一定范围内，心率越快，CO越高。(2) DDD起搏可缩短AV间期，从而减少二尖瓣及三尖瓣返流，增加CO[4,5]。(3) 心力衰竭患者Frank-starling曲线多呈平坦，应用DDD起搏器缩短AV间期后，可使左室舒张末期容量和压力降低，减轻了心室肌的过度牵张，有利于心肌收缩力的恢复。(4) DDD起搏有利于心房排血对心室的前向射血力度。
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结果表明DDD起搏器安置后，由于以DDD或VAT方式起搏，保证了心室的收缩活动，保留了房室顺序起搏，随即EF、CO、CI也明显增加，心脏缩小，表明改善心功能效果是显著的。与国外近几年应用DDD起搏治疗扩张型心肌病可明确改善患者心功能的结果相似[1,3]。
随访观察结果发现本组1例死于脑栓塞，2例猝死于家中，可能是严重室性心律失常或重要脏器栓塞所致。扩张型心肌病、冠心病本身均有较高的外周动脉栓塞或心脏性猝死率，起搏治疗后心肌收缩力增强，是否促进心腔内附壁血栓脱落，尚待更多的临床观察。建议对有活动性心腔内附壁血栓者，不行起搏治疗。对恶性室性心律失常的起搏治疗尚未见有明确疗效报道，部分患者可能通过改善心功能而使早搏减少。对合并频发室性早搏患者进行DDD起搏治疗时，建议加用有效抗心律失常药物。
*国家自然科学基金资助(69878043)
作者简介：孟素荣，女，1945年出生；副教授，副主任医师
, http://www.100md.com
参考文献
1 Hochleitner M, Hortnagl H, Ng CK et al. Usefulness of physiologic dual-chamber pacing in drug-resistant idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol, 1990,66:198
2 Appleton CP, Hatle LK, Popp RL. Relation of transmitral flow velocity of left ventricular diastolic function: new insight from a combined hemodynamic and Doppler echo-cardiographic study. J Am Coll Cardiol, 1988,12:426
3 Xiao HB, Brecker SJD, Gibson DG et al. Effect of abnormal activation on the time course of the left ventricular pressure pulse in dilated cardiomyopathy. Br Heart J, 1992,68:403
, 百拇医药
4 Brecker SJD, Xiao HB, Sparrow J et al. Effects of dual-chamber pacing with short atrioventricular delay in dilated cardiomyopathy. Lancet, 1992,340:1308
5 Xiao HB, Gibson DG. Natural history of abnormal conduction and its relation to prognosis in the patients with dilated cardiomyopathy. Int J Cardiol, 1996,53:163
(收稿日期：1999-06-07), 百拇医药