经左胸不阻断主动脉再次换瓣术1例报告
作者：冀亚琦 童健
单位：第一军医大学珠江医院胸心外科，广州，510282
关键词：手术路径；低温；体外循环；再次换瓣
经左胸不阻断主动脉再次换瓣术1例报告中图分类号：R655
我科于1998年3月11日在湖南医科大学专家指导协助下，首次采用左胸入路、中度低温体外循环、不阻断主动脉的新术式，成功实施二尖瓣再次替换术1例。现将经验体会总结如下：
1 临床资料
患者,女性，56岁，14年前因患“风湿性二尖瓣狭窄”在我科行二尖瓣置换术(猪主动脉瓣)，术后6年开始出现劳累性心慌、气短，进行性加重，反复心衰发作，内科治疗无效。入院查体：二尖瓣面容，不能平卧，心尖区闻及双期杂音，双下肢中度水肿；超声心动图示“生物瓣部分钙化，二尖瓣狭窄并轻度返流”。诊断：(1) 二尖瓣置换术后生物瓣衰败 (2) 心功能Ⅵ级。手术采取全麻、气管内插管，右侧卧位，左后外侧切口，经第五肋骨进胸；胸主动脉、主肺动脉分别插入供血管及静脉引流管，建立体外循环，降温至27℃(鼻咽温)，心脏颤动停跳，切开左房探查，证实诊断；切除衰败的生物瓣，置入27号双叶机械瓣，左心排气，升温至36℃，除颤两次，心脏复跳。敞开心包，常规关胸。体外循环历时3h，未行主动脉阻断，出血约400ml，术中输血600ml；术后呼吸机支持16h，顺利拔管；胸腔引流液共250ml，术后5d停用多巴胺；术后21 d顺利出院，心功能改善至II～III级。
, 百拇医药
2 讨论
人造生物瓣虽然具有抗血栓形成、无须终生抗凝等优点，但其耐久性差，术后7～10年退化衰败率达3.0%～4.8%，常因瓣膜失灵而再次换瓣，猪主动脉瓣5年内再次手术率约为3.1%[1] 。以往的再次换瓣手术多采用原胸骨正中切口入路，由于前次手术造成心肌、心包、前纵隔、纵隔胸膜等组织粘连，层次不清，导致开胸异常困难，不但费时费力，出血较多，易造成右室、右房心肌难以控制的广泛渗血，甚至心肌撕裂、穿孔，而且插管、排气困难，术野显示不清，大大增加了手术的难度和危险性。有报道经原切口再次换瓣手术死亡率达10%以上[2]。采用左胸后外侧切口，最大的优点就是可以迅速进胸，省时省力，损伤小，减少术中出血和术后渗血，且左心特别是二尖瓣显露清楚，操作非常方便；此外，经胸主动脉插管灌注，不阻断主动脉，保持心肌持续供血供氧，避免了心肌缺血再灌注损伤，有效地保护了心肌，减少了术后低心排及心率失常的发生，提高了手术的安全性。本例病人虽然心功能极差，体外循环时间较长，但术中出血、术后引流均较以往类似病人少，术后心脏复跳顺利，呼吸机支持时间、多巴胺使用时间也较同类病人短，术后21d心功能即改善II～III级，说明本手术方法确实较传统术式优越，值得进一步推广。
, 百拇医药
对于手术操作我们有以下几点体会：(1) 左胸入路对左心显露较好，但对右心病变却处理困难，术前应明确诊断，如术中查明合并三尖瓣病变，可经房间隔处理；(2) 主动脉瓣必须功能良好，否则达不到良好的灌注效果，如有主动脉瓣关闭不全，不宜采用此方法；(3) 胸主动脉插管口径宜大，管口方向朝上，保证充足的灌流量；(4) 主肺动脉插引流管时手法应轻柔，顺应肺动脉瓣的开闭，防止暴力损伤肺动脉瓣；(5)手术人员与转机人员应协调配合，把握好降温、复温的时机。
作者简介:冀亚琦,男,1968年出生;1997年毕业于第一军医大学;硕士,主治医师
参考文献
1 广东心血管病研究协作组. 广东省近年来风湿性心瓣膜病和风湿热流行病学调查. 中华心血管病杂志，1982，10(1)：5
2 张宝仁. 再次瓣膜替换术59例报告. 中华医学会胸心血管外科学会第四次全国学术会议论文汇编,1996，5：263
(收稿日期：1998-08-13), http://www.100md.com
单位：第一军医大学珠江医院胸心外科，广州，510282
关键词：手术路径；低温；体外循环；再次换瓣
经左胸不阻断主动脉再次换瓣术1例报告中图分类号：R655
我科于1998年3月11日在湖南医科大学专家指导协助下，首次采用左胸入路、中度低温体外循环、不阻断主动脉的新术式，成功实施二尖瓣再次替换术1例。现将经验体会总结如下：
1 临床资料
患者,女性，56岁，14年前因患“风湿性二尖瓣狭窄”在我科行二尖瓣置换术(猪主动脉瓣)，术后6年开始出现劳累性心慌、气短，进行性加重，反复心衰发作，内科治疗无效。入院查体：二尖瓣面容，不能平卧，心尖区闻及双期杂音，双下肢中度水肿；超声心动图示“生物瓣部分钙化，二尖瓣狭窄并轻度返流”。诊断：(1) 二尖瓣置换术后生物瓣衰败 (2) 心功能Ⅵ级。手术采取全麻、气管内插管，右侧卧位，左后外侧切口，经第五肋骨进胸；胸主动脉、主肺动脉分别插入供血管及静脉引流管，建立体外循环，降温至27℃(鼻咽温)，心脏颤动停跳，切开左房探查，证实诊断；切除衰败的生物瓣，置入27号双叶机械瓣，左心排气，升温至36℃，除颤两次，心脏复跳。敞开心包，常规关胸。体外循环历时3h，未行主动脉阻断，出血约400ml，术中输血600ml；术后呼吸机支持16h，顺利拔管；胸腔引流液共250ml，术后5d停用多巴胺；术后21 d顺利出院，心功能改善至II～III级。
, 百拇医药
2 讨论
人造生物瓣虽然具有抗血栓形成、无须终生抗凝等优点，但其耐久性差，术后7～10年退化衰败率达3.0%～4.8%，常因瓣膜失灵而再次换瓣，猪主动脉瓣5年内再次手术率约为3.1%[1] 。以往的再次换瓣手术多采用原胸骨正中切口入路，由于前次手术造成心肌、心包、前纵隔、纵隔胸膜等组织粘连，层次不清，导致开胸异常困难，不但费时费力，出血较多，易造成右室、右房心肌难以控制的广泛渗血，甚至心肌撕裂、穿孔，而且插管、排气困难，术野显示不清，大大增加了手术的难度和危险性。有报道经原切口再次换瓣手术死亡率达10%以上[2]。采用左胸后外侧切口，最大的优点就是可以迅速进胸，省时省力，损伤小，减少术中出血和术后渗血，且左心特别是二尖瓣显露清楚，操作非常方便；此外，经胸主动脉插管灌注，不阻断主动脉，保持心肌持续供血供氧，避免了心肌缺血再灌注损伤，有效地保护了心肌，减少了术后低心排及心率失常的发生，提高了手术的安全性。本例病人虽然心功能极差，体外循环时间较长，但术中出血、术后引流均较以往类似病人少，术后心脏复跳顺利，呼吸机支持时间、多巴胺使用时间也较同类病人短，术后21d心功能即改善II～III级，说明本手术方法确实较传统术式优越，值得进一步推广。
, 百拇医药
对于手术操作我们有以下几点体会：(1) 左胸入路对左心显露较好，但对右心病变却处理困难，术前应明确诊断，如术中查明合并三尖瓣病变，可经房间隔处理；(2) 主动脉瓣必须功能良好，否则达不到良好的灌注效果，如有主动脉瓣关闭不全，不宜采用此方法；(3) 胸主动脉插管口径宜大，管口方向朝上，保证充足的灌流量；(4) 主肺动脉插引流管时手法应轻柔，顺应肺动脉瓣的开闭，防止暴力损伤肺动脉瓣；(5)手术人员与转机人员应协调配合，把握好降温、复温的时机。
作者简介:冀亚琦,男,1968年出生;1997年毕业于第一军医大学;硕士,主治医师
参考文献
1 广东心血管病研究协作组. 广东省近年来风湿性心瓣膜病和风湿热流行病学调查. 中华心血管病杂志，1982，10(1)：5
2 张宝仁. 再次瓣膜替换术59例报告. 中华医学会胸心血管外科学会第四次全国学术会议论文汇编,1996，5：263
(收稿日期：1998-08-13), http://www.100md.com