肺栓塞各医院应制定自己的诊治方案
作者：
单位：
关键词：
英国医学杂志中文版990304Pulmonary embolism
Hospitals should develop their own strategies for diagnosis and management
Tony Fennerty Consultant physician
Chest Clinic, Southern General Hospital, Glasgow G51 4FT
由于缺乏可靠的依据，在如何治疗可疑肺栓塞的问题上一直难以达成共识1。有鉴于此，英国胸科学会提出了一套“处理可疑急性肺栓塞的实用方案”2。在广泛复习当前的文献之后，这篇报告根据不同临床情况，提出了一些建议，最后总结成一系列图表，打算成为适于低年资医师的诊疗手册。由于有些建议缺乏关键性依据，因而将不可避免地引起争议。这篇报告的作者实现了既定的目标，运用新的观念对这一难题提出了一个切实可行的解决办法，而这些观念此前就象该报告中所阐述的那样，“很少被用于临床实践”。这篇报告内容丰富，其中某些观点值得加以强调。
, 百拇医药
肺栓塞很容易被漏诊和过度诊断。住院死亡患者的10%归因于急性肺栓塞，而其中大多数只有在尸体检查时才诊断出来。肺栓塞在心肺疾病患者(在这些病人甚至小块栓塞也可能致命)、老年患者和那些仅表现为呼吸困难的患者中很容易漏诊。另一方面，临床上怀疑肺栓塞的患者中只有1/3的肺血管造影呈阳性。临床症状和体征极不特异，但若缺乏肺栓塞的主要临床特征——即气促伴呼吸频率加快和(或)胸膜炎性胸痛，则肺栓塞的可能性极小(这种情况不到肺栓塞病人的3%)。在已证明有肺栓塞的患者中，80%～90%有一个主要的易患危险因素。这篇报告通过对临床特征和是否存在一个主要的易患危险因素的评价，制定了一个简单的方案来评估肺栓塞的临床可能性。作者指出，口服避孕药并非主要的危险因素。该方案虽然尚需进一步证实，但应有助于指导即时的治疗以及进一步的诊治，同时，对临床发生肺栓塞可能性的评估也有助于临床上判读同位素肺扫描结果。
症状和体征等基本的检查是非特异的，但若仅为排除其他的诊断，应行心电图和胸部X线检查。虽然尚难肯定动脉血气分析这项令人不快的检查确有好处3，而且也未必就据此改变当时的治疗，但这项检查属必做项目。
, 百拇医药
对于一个病情比较稳定的患者，需做的进一步检查是同位素肺扫描。这篇报告以良好的证据说明，通气相扫描极少增加同位素扫描的准确性，这对没有进行通气扫描条件的临床医师无疑是一个好消息。当需要使用通气相肺扫描时，该报告建议用氪-81m或锝-99mDTPA气溶胶。因为与常用的、只能产生一维图像的氙-133相比，它们能得到较清晰的多维图像，从而有可能减少模棱两可的肺扫描结果。据报道，70%的同位素肺扫描报告是模棱两可的，或者结合临床提示发生肺栓塞的危险性为16%～66%。报告中推荐的下一项检查是下肢静脉多普勒超声，相信在这一点上将会取得一致意见。如果下肢超声检查阴性,报告中进而提出了各种相应的处理方法,其中包括肺血管造影。在肺栓塞诊治方面制定一个有充分依据的诊治指南是一项难度很大的工作，近来对此已有论述4。
对于有虚脱和低血压的患者，建议首先行超声心动图检查，这项检查可以明确显示巨大中央肺动脉栓塞患者的异常表现。此外，超声心动图还可能发现引起临床症状的其他原因。若仍不能明确诊断，应考虑做肺血管造影或螺旋CT。同时，该报告指出，在这种情况下所用的具体检查手段应基于当地的设备条件和技术水平。螺旋CT对中央肺动脉甚至段以上肺动脉栓塞高度敏感，而更小的血栓似不至于引起虚脱。由于技术的普及，螺旋CT可能将是发生以上情况时优先应用的检查。但是，正如该报告所明确指出的，当其他检查一概缺乏时，单做肺灌注扫描亦将对诊断有很大帮助。溶栓是对出现虚脱或低血压症状的中央肺动脉血栓的推荐疗法。虽然还没有做过针对这种特定情况的临床试验，最简单的推荐疗法是2小时内输注阿特普酶(alte-plase)100mg。
, 百拇医药
也许这篇报告最重要的建议之一是每个医院应该制定自己的肺栓塞诊治方案，特别是对那些病情不稳定的患者，因为时间对于他们来说是生死攸关的。做到这点需要临床医师和放射科医师之间的协调与合作。虽然这篇报告希望更多的应用肺动脉造影，但实际上不太可能，因为单独或联合应用多普勒超声和螺旋CT有着良好的实际应用价值和前景，这样会使大多数患者并没有必要做肺动脉造影检查5。该报告提出了这样一种观点，即低危患者的肺栓塞可能是一种相对良性的临床情况，并不需要太多的检查。关于无创性诊断策略的费用效益研究应加以考虑。研究应当主要针对如果因检查结果阴性而未对病人加以治疗会对其临床转归有何影响这一问题进行，而不是仅将这些检查与血管造影的结果相对比。
所有急诊医学的临床医师连同他们的放射科同事都应阅读这篇出色的报告，而其中适于作低年资医师诊疗手册的部分会是下一次临床讨论的理想话题。希望这篇报告能够改进对此类患者的诊疗，同时对今后的研究起到启发作用。
(孔维民 译 王辰 校), 百拇医药
单位：
关键词：
英国医学杂志中文版990304Pulmonary embolism
Hospitals should develop their own strategies for diagnosis and management
Tony Fennerty Consultant physician
Chest Clinic, Southern General Hospital, Glasgow G51 4FT
由于缺乏可靠的依据，在如何治疗可疑肺栓塞的问题上一直难以达成共识1。有鉴于此，英国胸科学会提出了一套“处理可疑急性肺栓塞的实用方案”2。在广泛复习当前的文献之后，这篇报告根据不同临床情况，提出了一些建议，最后总结成一系列图表，打算成为适于低年资医师的诊疗手册。由于有些建议缺乏关键性依据，因而将不可避免地引起争议。这篇报告的作者实现了既定的目标，运用新的观念对这一难题提出了一个切实可行的解决办法，而这些观念此前就象该报告中所阐述的那样，“很少被用于临床实践”。这篇报告内容丰富，其中某些观点值得加以强调。
, 百拇医药
肺栓塞很容易被漏诊和过度诊断。住院死亡患者的10%归因于急性肺栓塞，而其中大多数只有在尸体检查时才诊断出来。肺栓塞在心肺疾病患者(在这些病人甚至小块栓塞也可能致命)、老年患者和那些仅表现为呼吸困难的患者中很容易漏诊。另一方面，临床上怀疑肺栓塞的患者中只有1/3的肺血管造影呈阳性。临床症状和体征极不特异，但若缺乏肺栓塞的主要临床特征——即气促伴呼吸频率加快和(或)胸膜炎性胸痛，则肺栓塞的可能性极小(这种情况不到肺栓塞病人的3%)。在已证明有肺栓塞的患者中，80%～90%有一个主要的易患危险因素。这篇报告通过对临床特征和是否存在一个主要的易患危险因素的评价，制定了一个简单的方案来评估肺栓塞的临床可能性。作者指出，口服避孕药并非主要的危险因素。该方案虽然尚需进一步证实，但应有助于指导即时的治疗以及进一步的诊治，同时，对临床发生肺栓塞可能性的评估也有助于临床上判读同位素肺扫描结果。
症状和体征等基本的检查是非特异的，但若仅为排除其他的诊断，应行心电图和胸部X线检查。虽然尚难肯定动脉血气分析这项令人不快的检查确有好处3，而且也未必就据此改变当时的治疗，但这项检查属必做项目。
, 百拇医药
对于一个病情比较稳定的患者，需做的进一步检查是同位素肺扫描。这篇报告以良好的证据说明，通气相扫描极少增加同位素扫描的准确性，这对没有进行通气扫描条件的临床医师无疑是一个好消息。当需要使用通气相肺扫描时，该报告建议用氪-81m或锝-99mDTPA气溶胶。因为与常用的、只能产生一维图像的氙-133相比，它们能得到较清晰的多维图像，从而有可能减少模棱两可的肺扫描结果。据报道，70%的同位素肺扫描报告是模棱两可的，或者结合临床提示发生肺栓塞的危险性为16%～66%。报告中推荐的下一项检查是下肢静脉多普勒超声，相信在这一点上将会取得一致意见。如果下肢超声检查阴性,报告中进而提出了各种相应的处理方法,其中包括肺血管造影。在肺栓塞诊治方面制定一个有充分依据的诊治指南是一项难度很大的工作，近来对此已有论述4。
对于有虚脱和低血压的患者，建议首先行超声心动图检查，这项检查可以明确显示巨大中央肺动脉栓塞患者的异常表现。此外，超声心动图还可能发现引起临床症状的其他原因。若仍不能明确诊断，应考虑做肺血管造影或螺旋CT。同时，该报告指出，在这种情况下所用的具体检查手段应基于当地的设备条件和技术水平。螺旋CT对中央肺动脉甚至段以上肺动脉栓塞高度敏感，而更小的血栓似不至于引起虚脱。由于技术的普及，螺旋CT可能将是发生以上情况时优先应用的检查。但是，正如该报告所明确指出的，当其他检查一概缺乏时，单做肺灌注扫描亦将对诊断有很大帮助。溶栓是对出现虚脱或低血压症状的中央肺动脉血栓的推荐疗法。虽然还没有做过针对这种特定情况的临床试验，最简单的推荐疗法是2小时内输注阿特普酶(alte-plase)100mg。
, 百拇医药
也许这篇报告最重要的建议之一是每个医院应该制定自己的肺栓塞诊治方案，特别是对那些病情不稳定的患者，因为时间对于他们来说是生死攸关的。做到这点需要临床医师和放射科医师之间的协调与合作。虽然这篇报告希望更多的应用肺动脉造影，但实际上不太可能，因为单独或联合应用多普勒超声和螺旋CT有着良好的实际应用价值和前景，这样会使大多数患者并没有必要做肺动脉造影检查5。该报告提出了这样一种观点，即低危患者的肺栓塞可能是一种相对良性的临床情况，并不需要太多的检查。关于无创性诊断策略的费用效益研究应加以考虑。研究应当主要针对如果因检查结果阴性而未对病人加以治疗会对其临床转归有何影响这一问题进行，而不是仅将这些检查与血管造影的结果相对比。
所有急诊医学的临床医师连同他们的放射科同事都应阅读这篇出色的报告，而其中适于作低年资医师诊疗手册的部分会是下一次临床讨论的理想话题。希望这篇报告能够改进对此类患者的诊疗，同时对今后的研究起到启发作用。
(孔维民 译 王辰 校), 百拇医药